方凜強 陳少龍

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及器械的日臻發(fā)展，上消化道異物可經(jīng)內(nèi)鏡下取出而無需行傳統(tǒng)手術(shù)。且方法簡便，成功率不斷提高，其中如何提高患者的依從性和治療成功率至關(guān)重要。實施靜脈麻醉可增加患者的依從性和醫(yī)生的可操作性，降低患者反應(yīng)對治療操作的影響。為探討靜脈麻醉狀態(tài)下胃鏡治療不同年齡段上消化道異物患者的療效，筆者對2005年1月至2013年12月在我院治療的該類患者進行了研究分析，現(xiàn)報告如下。

2005年1月至2013年12月在我院接受普通胃鏡及無痛胃鏡治療的上消化道異物患者為研究對象，按年齡將患者劃分為5～14歲、15～60歲以及大于60歲年齡段，根據(jù)匹配原則將3個年齡段的患者再按采用普通胃鏡還是無痛胃鏡分別設(shè)立無痛組、普通組。最終納入本研究共150例患者，每個年齡段各50例、每個年齡段內(nèi)無痛及普通組各25例，匹配組間一般情況具可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所用治療術(shù)式由患者及其家屬自行選擇、其對治療術(shù)式知情同意。

對象與方法

一、研究對象

表1 不同年齡段患者普通組和無痛組的一般情況比較

二、方 法

胃鏡治療前詳細詢問病史，了解異物存在時間，必要時行X線片、CT檢查或三維重建充分了解異物的性質(zhì)、形狀、大小停滯部位，以及找到相同或相似的物體進行對比，評估治療的風(fēng)險。器械及材料采用奧林巴斯V-70電子胃鏡、透明帽、異物鉗、活檢鉗、圈套器、多參數(shù)心電監(jiān)護儀。詳細了解異物吞入的時間、種類、數(shù)量、形狀、吞入史，必要時行急診X線透視或攝片檢查，明確內(nèi)鏡取異物指征、排除內(nèi)鏡檢查及麻醉禁忌證。胃鏡檢查前行常規(guī)術(shù)前準備：口服胃鏡潤滑膠漿，左側(cè)臥位，固定牙墊。各普通組均行普通胃鏡治療：緩慢循腔進鏡，仔細觀察尋找，充分暴露異物，結(jié)合鏡下異物情況，選擇合適器械，直視下進行治療，對反應(yīng)激烈無法或拒絕配合，影響操作的患者改用無痛胃鏡方法進行治療。各無痛組在普通胃鏡治療的基礎(chǔ)上，于插入胃鏡前緩慢靜脈注入瑞芬太尼0.25～0.5μg/kg，30 s后靜脈注射異丙酚2 mg/kg，待睫毛反射消失，無體動反應(yīng)時停止給藥，然后進行胃鏡操作[1］。術(shù)中持續(xù)吸氧，行心電監(jiān)護，視患者反應(yīng)及操作時間酌情追加異丙酚，若出現(xiàn)呼吸抑制或血氧飽和度（SpO2）少于90%時暫停操作，予抬高下頜、輔助加壓吸氧，至SpO2超過95%繼續(xù)胃鏡操作。

三、觀察指標

觀察記錄治療前、中、后的平均動脈壓（MAP）、心率、SpO2以及治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如嘔吐、黏膜損傷、上消化道出血和穿孔等）、治療時間與結(jié)果。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，普通組與無痛組正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各年齡段無痛及普通組間治療前、中、后各監(jiān)測指標比較

不同年齡段患者無痛組與普通組治療前的MAP、SpO2、心率具可比性（P＞0.05）。治療中各年齡段無痛組的MAP、心率均低于普通組（P＜0.05），但仍在正常范圍內(nèi)；而治療后則恢復(fù)至與普通組無差異（P＞0.05），見表2。

表2 小齡、大齡、高齡患者普通組和無痛組的監(jiān)測指標比較

表2 小齡、大齡、高齡患者普通組和無痛組的監(jiān)測指標比較

注：1 mm Hg=0.133 kPa

images/BZ_58_233_1046_2242_1192.png 5～14歲患者普通組 103±3.8 113±3.8 104±4.8 98.7±0.6 96.7±0.8 98.3±0.8 80.3±9.1 89.7±6.8 81.2±7.7無痛組 104±3.2 95.0±3.2 105±3.0 98.4±0.6 96.8±0.9 98.1±0.7 80.8±8.5 70.3±7.6 79.8±9.4 t值 -1.006 18.116 -0.883 1.767 -0.415 0.440 -0.200 9.511 0.576 P值 0.319 ＜0.001 0.381 0.083 0.679 0.551 0.841 ＜0.001 0.567 15～60歲患者普通組 106.1±3.4 113.0±3.2 105.9±4.0 98.5±0.7 96.9±0.8 98.1±0.8 80.4±9.0 89.8±7.6 81.3±7.7無痛組 105.6±3.5 95.2±3.0 105.5±4.5 98.4±0.8 97.5±1.0 98.2±0.6 80.5±8.8 70.8±6.6 80.3±9.0 t值 0.512 20.290 0.332 0.470 -0.742 -0.500 -0.039 9.437 0.422 P值 0.610 ＜0.001 0.741 0.640 0.488 0.619 0.968 ＜0.001 0.674大于60歲患者普通組 96.1±10.4 123.0±6.2 95.3±8.7 95.3±0.9 95.2±0.9 96.3±0.6 95.8±10.3 115.8±9.8 92.7±8.7無痛組 97.6±9.5 101.2±6.8 96.5±9.5 95.4±0.7 95.3±0.6 96.4±0.5 96.7±11.8 99.7±11.6 93.5±11.0 t值 -0.532 11.845 -0.501 -0.438-0.641 -0.640 -0.287 5.301 -0.285 P值 0.596 ＜0.001 0.616 0.662 0.522 0.525 0.775 ＜0.001 0.776

二、無痛與普通組間治療不良反應(yīng)、治療時間及成功率比較

最常見的不良反應(yīng)為嘔吐45例，其中普通組36例、無痛組9例；其次為上消化道黏膜損傷13例，普通組10例、無痛組3例，所有患者無發(fā)生上消化道大出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥。5～14歲年齡段的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12% （3/25）、60%（15/25）（χ2=12.5，P＜0.01）；15～60歲年齡段無痛組與普通組的不良反應(yīng)發(fā)生率則分別為8%（2/25）、52% （13/25） （χ2=11.5，P＜0.01）；大于60歲年齡段無痛組與普通組的不良反應(yīng)發(fā)生率則分別為28% （7/25））、72% （18/25） （χ2=9.6，P=＜0.01），所有患者中無痛組和普通組不良反應(yīng)發(fā)生率分別合計為16.0% （12/75）、61%（46/75）（χ2=32.5，P＜0.01）。5～14歲年齡段普痛組中有6例患者在操作過程中因嚴重嘔吐不適改行無痛胃鏡后成功取出異物；15～60歲年齡段無痛組中2例因異物較大嵌頓入食管壁較深，為避免傷及鄰近主動脈及其分支，轉(zhuǎn)行手術(shù)治療；15～60歲年齡段中普通組中2例和大于60歲年齡段普通組中3例患者因異物較大、嵌頓時間較長而轉(zhuǎn)手術(shù)治療。所有年齡段無痛組和普通組總治療時間分別為（8.9±3.9）min、 （16.8±9.2）min（t=13.4，P＜0.01），操作成功率分別為97.3% （73/75）和85.3% （61/75）（χ2=6.822，P＜0.01）。

三、典型病例

男，47歲，于2010年10月3日因吞咽疼痛4 h就診，急診胃鏡見食管中段有一約2.0 cm×1.2 cm骨頭兩端插入黏膜，見圖1A，患者反應(yīng)較大，故采用無痛胃鏡治療，治療過程順利，最終取出異物，再次進鏡見食管黏膜充血糜爛、血腫形成，見圖1B。無痛胃鏡治療結(jié)束后予流質(zhì)飲食、保護黏膜等治療，隨訪1周情況良好。

討 論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的改進，內(nèi)鏡在上消化道疾病的診斷和治療中起到了舉足輕重的作用，其具有的圖像放大和可視性，尤其被應(yīng)用于處理上消化道異物時有獨到之處，部分原來需要外科手術(shù)的情況已可在內(nèi)鏡下處理，具有良好的性價比，是治療上消化道異物的首選方法[2］。醫(yī)師掌握熟練技術(shù)及患者的配合均是胃鏡取異物成功的關(guān)鍵[3］。對于疑難病例及因特殊原因故意吞服異物并拒絕內(nèi)鏡治療的患者，無痛胃鏡技術(shù)較普通胃鏡有更明顯的優(yōu)勢[4-5］。尤其是銳利異物時，如果操作不當(dāng)或患者配合欠佳可導(dǎo)致消化道穿孔、出血等并發(fā)癥[5］。無痛胃鏡常用瑞芬太尼配伍異丙酚靜脈麻醉，主要特點是起效快、作用時間短、可控性好，聯(lián)合使用能提高麻醉效果，減少異丙酚用量，控制痙攣及蠕動，能保證患者在無痛苦的狀態(tài)下順利完成治療。

年齡小的患者一般好奇心較強，缺乏對事物的辨別力，誤吞是其消化道異物的主要原因，鮮有故意吞入或由食管、賁門疾病引起的消化道異物，因此此類患者在病因上與成人上消化道異物有著明顯的不同[6］。小兒消化道多狹小，且多有“白大褂恐懼”，容易哭鬧，這些原因均會影響胃鏡治療效果，文獻報道無痛胃鏡可作為治療小兒消化道異物的首選方法[7］。本文研究結(jié)果顯示，5～14歲年齡段采用無痛胃鏡操作安全性大、治愈率高，不良反應(yīng)少。年齡較大的患者一般配合良好，但由于內(nèi)鏡只能觀察腔內(nèi)情況，對于異物刺入消化道壁部分及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系難以確定，如果異物插入消化道壁，則必須清楚異物與周圍組織器官的關(guān)系，明確異物-消化道--消化道外組織器官的關(guān)系，尤其高齡患者耐受性較好或不愿意主動就醫(yī)，異物滯留時間常常過長、嵌入過深，有可能已穿透消化道，或者在取出過程有穿孔、大出血可能，取出的風(fēng)險明顯增高，特別是食管第二狹窄處，有必要于術(shù)前行CT檢查或三維重建，評估異物位置、深度，明確毗鄰的心臟、血管、氣管、肺與異物的關(guān)系及損傷情況，明確取出后可能出現(xiàn)的問題，但取異物前盡量不要行鋇劑造影檢查，以免影響內(nèi)鏡觀察。對可能發(fā)生的穿孔、出血、術(shù)后感染、瘺道形成等作好準備，同時應(yīng)與患者及家屬充分溝通。異物疑刺入血管壁者，禁止內(nèi)鏡下取出。另外，部分患者需反復(fù)多次進鏡才能取出異物，普通胃鏡對咽喉部刺激引起的惡心、嘔吐可提高消化道黏膜損傷、出血、誤吸窒息風(fēng)險，采用無痛胃鏡能增加患者依從性，縮短操作時間，提高治療成功率。本研究顯示，無痛組操作成功率明顯高于普通組，且各年齡段無痛組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均低于行普通胃鏡者，充分說明無痛胃鏡具有較好療效。治療中各年齡段無痛組的MAP、心率雖有所下降，但仍在正常范圍內(nèi)，且治療后即恢復(fù)，提示無痛胃鏡治療是安全的。

術(shù)中找到異物后，胃鏡操作成功實施的關(guān)鍵是依據(jù)不同部位、不同形態(tài)的異物正確選擇和應(yīng)用不同的器械和方法，保證順利取出異物的同時盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于器械的配備原因，當(dāng)缺乏器械或所用器械作用不大時，要因地制宜，就地取材，如可使用Foley管（如導(dǎo)尿管）行氣囊擴張幫助解除嵌頓以避免二次損傷；對于扁平光滑異物如硬幣可于直視下將帶氣囊導(dǎo)尿管越過硬幣，將氣囊適量充氣后邊退鏡邊往外拉，將到會厭部時將內(nèi)鏡退出口外，適當(dāng)用力將導(dǎo)尿管拉出，此時硬幣即被氣囊?guī)С?。適當(dāng)?shù)捏w位有助于異物順利退出食管，胃鏡通過咽部時保持頭部后仰、緩慢退鏡，以防誤入氣管。對于嵌頓性異物，操作難度增加，松解嵌頓是操作的關(guān)鍵，要求操作醫(yī)師具有較高的內(nèi)鏡操作技術(shù)。若異物兩端嵌入食管壁，主要用異物鉗鉗夾住異物一端，朝應(yīng)力方向用力，拽出一端，然后再順著受力方向取出另一端。采用氣囊擴張的方法，可以使食管腔擴大，使嵌頓的異物兩端脫落于腔內(nèi)。處理食管上段異物時，要循腔進鏡，充分充氣，保持視野清晰，透明帽的應(yīng)用能增加鏡端與黏膜的距離，獲得較清晰視野，提供操作空間，利于發(fā)現(xiàn)和取出異物，外徑較大的透明帽對食管腔有擴張和支撐作用，管腔擴張后嵌入管壁的異物易出現(xiàn)松動，此時取出，可避免黏膜再次損傷，減少退出阻力，也易于吸取質(zhì)地較軟異物。

總之，本研究顯示，各年齡段患者于無痛胃鏡下取消化道異物療效肯定，能夠滿足盡快取出、防止并發(fā)癥發(fā)生的治療目的，能增加患者依從性，提高治療成功率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，與文獻報道相似，故我們認為無痛胃鏡可作為處理不同年齡段上消化道異物的首選方法[8］。

[1]羅少波，柯東風(fēng)，林三瑜，等.瑞芬太尼在無痛胃鏡中最佳劑量的臨床研究.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2013，19：24-27.

[2]李艷，賀永鋒.應(yīng)用胃鏡治療上消化道異物方法探析.河南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，30：221-222.

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