孫琪 孫鵬 劉俊嬌 宋杰

惡性中胚葉混合瘤（MMMT）又稱癌肉瘤，臨床少見，多發(fā)于老年絕經(jīng)后女性。MMMT臨床表現(xiàn)無特異性，診斷需依靠病理活組織檢查（活檢），因此僅根據(jù)病史、癥狀及體征易致誤、漏診。為提高臨床醫(yī)師對MMMT的認(rèn)識水平，現(xiàn)將2012年10月至12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦外科收治的2例子宮MMMT患者臨床資料總結(jié)報告如下

病例資料

例 1 患者女，62歲。因絕經(jīng)16年，陰道不規(guī)則流血1月余于2012年11月15日入院?；颊?6歲絕經(jīng)。入院1個多月前，無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量少，淋漓不盡。既往有高血壓、冠心病及風(fēng)濕病史。入院行血清糖鏈抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原、人附睪蛋白4（HE4）、甲胎蛋白等腫瘤標(biāo)志物檢查，結(jié)果均未見異常。心電圖示：竇性心動過速，心電軸不偏，心肌缺血。婦科彩色多普勒超聲（彩超）：子宮大小約4.7 cm×5.4 cm×4.9 cm，子宮腔線模糊，內(nèi)膜顯示不清，子宮壁回聲欠均勻，前壁外凸見一3.3 cm×2.8 cm低回聲結(jié)節(jié)；子宮腔內(nèi)見一3.6 cm×3.3 cm不均質(zhì)略低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，內(nèi)無血流；雙側(cè)卵巢未顯示，雙附件區(qū)未觸及明顯包塊。腹部超聲及X線胸片均未見明顯異常。初步診斷：子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜癌？行子宮分段診刮術(shù)，子宮內(nèi)膜病理結(jié)果回報：（子宮內(nèi)膜）病變形態(tài)符合MMMT。行開腹全子宮及雙附件切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回報：（子宮內(nèi)膜）MMMT，浸潤肌壁深層，脈管內(nèi)見癌浸潤，子宮頸管未見腫瘤浸潤，子宮平滑肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉，慢性宮頸炎，（雙側(cè)附件）未見腫瘤轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜未見明顯改變。手術(shù)切除標(biāo)本及病理切片圖見圖1。建議行化學(xué)治療及放射治療，但患者及家屬拒絕，強(qiáng)烈要求出院。隨訪至撰日，患者仍健在。

圖1 MMMT（例1）的大體標(biāo)本和病理切片圖

例 2 患者女，60歲。因卵巢癌術(shù)后8個月，第5次化學(xué)治療后，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月余于2012年12月12日入院?；颊?個多月前因卵巢癌在我院行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾、轉(zhuǎn)移病灶及盆腔淋巴結(jié)），術(shù)后病理結(jié)果回報：雙卵巢中低分化漿液性乳頭狀癌，輸卵管組織均受累；子宮頸組織慢性炎癥，子宮內(nèi)膜囊性萎縮；袋內(nèi)結(jié)節(jié)為癌浸潤結(jié)節(jié)。闌尾表面可見癌浸潤，分送網(wǎng)膜及轉(zhuǎn)移灶內(nèi)均可見癌轉(zhuǎn)移；各組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后應(yīng)用紫杉醇及卡鉑行化學(xué)治療。入院檢查：血清HE4 303.4 pmol/L，CA125、CA199未見異常。心電圖示：竇性心律，心電軸不偏，不正常心電圖，右心房肥大或擴(kuò)張。X線胸片示：雙肺紋理增多、增粗，雙肺可見斑片狀密度增高影，密度欠均勻，提示雙肺改變，建議CT進(jìn)一步檢查，但患者及家屬因曾近期在外院查X線胸片及CT，未見明顯異常，拒絕行CT檢查。婦科彩超：盆腔正中見一10.4 cm×7.9 cm的不均質(zhì)低回聲，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)無血流。盆腔積液深度7.3 cm。腹部超聲：腸間隙可見深約8.0 cm游離性液性暗區(qū)，盆腔內(nèi)探及一大小約9.8 cm×9.1 cm略低回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲不均，其內(nèi)可見較豐富的血流信號，提示腹腔積液，盆腔內(nèi)占位。初步考慮卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)。予剖腹探查，術(shù)中在陰道斷端與直腸窩處可見大小約5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm的腫物，呈魚肉樣，質(zhì)脆，易出血。術(shù)后病理結(jié)合形態(tài)學(xué)特征及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果報告：（盆腔）惡性腫瘤，符合MMMT。免疫組織化學(xué)染色檢查結(jié)果示：角蛋白7（+）、角蛋白（AE1/AE3）（+）、Vimentin（+/-）、P53（-）、CA125（-）、Wilms瘤基因1（-）、鈣結(jié)合蛋白（-）、孕激素受體（-）、雌激素受體（+/-）、CD10（+/-）、Ki67陽性率40%、抑制素-α（-）、白細(xì)胞共同抗原（-）。手術(shù)切除標(biāo)本及病理切片圖見圖2。復(fù)查前次手術(shù)病理切片排除MMMT。本次手術(shù)后給予異環(huán)磷酰胺、多柔比星、順鉑化學(xué)治療，并建議患者行放射治療。隨訪至撰稿日，患者仍健在。

圖2 MMMT患者（例2）的大體標(biāo)本和病理切片圖

討 論

MMMT約占子宮惡性腫瘤的2% ～3%，在女性人群中年發(fā)病率低于2/10萬。MMMT由上皮和間質(zhì)兩種成分組成，間質(zhì)成分可為同源性，即來源子宮原有的間葉組織，如子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤及纖維肉瘤；也可為異源性，即來源于子宮外的間葉組織，如橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨瘤及脂肪瘤等[1］。癌的成分呈多種類型，但較常見的是鱗癌和腺癌。該病多見于絕經(jīng)后婦女，患者平均年齡66歲[2］。MMMT中，最常見的臨床癥狀是陰道流血或流液、腹部包塊等，無特異性，腫瘤多生長于子宮后壁，呈息肉樣突出于子宮腔或墜出于子宮頸。MMMT無特異性腫瘤標(biāo)志物，MRI或CT檢查有助于進(jìn)一步了解腫物性質(zhì)、與周邊器官的關(guān)系。但診斷此病存在很大的困難，診刮能為術(shù)前提供重要的病理診斷，但也受到取材局限、位置不當(dāng)及標(biāo)本上僅看到一種成分而容易誤、漏診。該病以手術(shù)治療為主，中、晚期MMMT常輔以化學(xué)治療、放射治療等綜合治療，可明顯提高生存率[3］。目前一致認(rèn)為，MMMT應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，且由于該病的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率較高，建議常規(guī)行大網(wǎng)膜切除術(shù)或活檢術(shù)[4］。MMMT預(yù)后較差，主要與臨床分期、組織學(xué)類型、淋巴脈管的轉(zhuǎn)移、子宮大小及患者年齡等因素有關(guān)，而與腫瘤組織學(xué)的同源性和異源性無明顯差異性[5］。回顧本文2例患的診療經(jīng)過，可總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗：①超聲下此病易誤診為子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌，譬如例1患者，該患者初步診斷為子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌？雖腫瘤標(biāo)志物及其他輔助檢查均未見明顯異常，但其與絕經(jīng)后陰道流血的癥狀不符而懷疑子宮內(nèi)膜癌時應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確其性質(zhì)，如術(shù)前行診刮術(shù)。所以對于超聲提示子宮肌瘤，但病史、癥狀及體征與診斷不相符時，更應(yīng)高度懷疑該病的可能。②根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查，易誤診為卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)，正如例2患者的初步診斷就誤為卵巢癌復(fù)發(fā)，幸而及時行剖腹探查術(shù)而未延誤治療。有報道MMMT可原發(fā)于生殖道外，或MMMT曾患有苗勒氏源性的婦科惡性腫瘤，遂警示我們，再遇到如此之類的的患者若術(shù)后出現(xiàn)盆腔包塊，需考慮此病的可能。③術(shù)前宮腔鏡取內(nèi)膜、刮宮、活檢可提高確診率。但由于該病的組織構(gòu)象復(fù)雜，癌、肉瘤甚至其他成分并存，所以取材時應(yīng)多位置取材，盡量減少誤診率及漏診率。

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