李茂章 廖錦先 葉向陽

復(fù)雜性上尿路結(jié)石是泌尿外科手術(shù)治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)，既往多采用開放手術(shù)處理，以減少手術(shù)殘石率，近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（MPCNL）已得到迅猛發(fā)展，相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)得到不斷積累，這使其應(yīng)用日益廣泛且已被應(yīng)用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石。2012年1月至2013年6月，筆者采用彩色多普勒超聲（彩超）引導(dǎo)下MPCNL碎石取石治療我院收治的106例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本組共106例，男56例、女50例，年齡28～74歲、中位年齡47歲，病程1個(gè)月～5年、中位病程12個(gè)月。其中鹿角型腎結(jié)石60例、多發(fā)性腎結(jié)石30例、腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石10例、先天性馬蹄腎結(jié)石6例；左側(cè)結(jié)石52例，右側(cè)54例。既往有腎實(shí)質(zhì)或腎盂切開取石術(shù)史12例，術(shù)前行體外沖擊波碎石（ESWL）治療無效5例。所有患者術(shù)前均行尿常規(guī)、血液生化、泌尿系統(tǒng)B超檢查、靜脈尿路造影、中下腹CT平掃等檢查明確診斷。106例均有患側(cè)腎積水，其中93例腎功能正常，13例腎功能代償不全，但均為氮質(zhì)血癥期（非手術(shù)禁忌證）。各項(xiàng)常規(guī)檢查提示所有患者均無重要臟器疾病而不能耐受手術(shù)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前6 h常規(guī)禁食、洗腸、備血，根據(jù)術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，于麻醉前30 min使用。行腰硬聯(lián)合麻醉成功后，先取截石位，常規(guī)患側(cè)逆行留置5F輸尿管導(dǎo)管至輸尿管上段，然后轉(zhuǎn)為俯臥位。穿剌點(diǎn)的選擇區(qū)域在腋后線與肩胛線之間，手術(shù)助手由留置的輸尿管導(dǎo)管緩慢推注無菌生理鹽水形成“人工腎積液”，開啟彩超，先縱行掃查患腎，了解患腎的部位、結(jié)構(gòu)及穿刺路徑經(jīng)過的結(jié)構(gòu)，選好穿刺目標(biāo)腎盞后將掃查方向轉(zhuǎn)為與肋間隙平行，測(cè)量腎實(shí)質(zhì)的厚度及穿刺目標(biāo)腎盞到體表的距離，了解穿刺區(qū)域腎血供情況、腎段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的分布情況，穿刺路徑盡可能避開腎段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈，確定好穿刺針入針的方向、角度、深度后在彩超引導(dǎo)下向目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺成功后拔出針芯可見尿液流出，手術(shù)助手向輸尿管導(dǎo)管注水的同時(shí)置入斑馬導(dǎo)絲，復(fù)查彩超確定導(dǎo)絲位于腎集合系統(tǒng)后，沿著導(dǎo)絲皮膚切一長約1 cm切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚至腎臟通道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入工作鞘，液壓泵灌注下從工作鞘置入腎鏡，明確工作鞘位于腎集合系統(tǒng)及結(jié)石位置后，按操作習(xí)慣選擇氣壓彈道碎石機(jī)或者鈥激光碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，根據(jù)患者術(shù)中生命體征、耐受情況、殘余結(jié)石量及取石時(shí)間等評(píng)估是否需行二期MPCNL取石（即3～5 d后再次手術(shù)，經(jīng)已留置的腎造瘺管直接置入工作鞘，無需再次行彩超定位穿刺及擴(kuò)張工作通道，手術(shù)過程較一期MPCNL手術(shù)簡(jiǎn)化）。術(shù)畢于輸尿管內(nèi)放置5F雙J管及14～16F腎氣囊造瘺管。術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管，2～4周拔除雙J管。術(shù)后終生隨訪，每半年復(fù)查B超或腹部X線平片1次，若有殘余結(jié)石增大、腎積液加重、疼痛或者發(fā)熱等情況可加行靜脈尿路造影及CT平掃，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否需再次行手術(shù)干預(yù)。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

106例均成功建立通道，成功率100%，無因嚴(yán)重并發(fā)癥或穿刺不成功需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。4例因術(shù)中血壓不穩(wěn)定及10例因穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積膿改經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，留置腎造瘺管后擇期行二期MPCNL取石。一期手術(shù)時(shí)間為（50±20）min，二期手術(shù)時(shí)間為（30±10）min。所有患者術(shù)中均未輸血；術(shù)中均無出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，無并發(fā)胸膜、腹膜及腹內(nèi)臟器損傷。手術(shù)過程見圖1。

二、術(shù)后情況

106例住院時(shí)間為（11±2）d。所有患者術(shù)后5～7 d常規(guī)復(fù)查腹部X線平片或者B超。其中一期取凈結(jié)石80例，二期取凈結(jié)石12例，一期結(jié)石清除率75.5% （80/106），總結(jié)石清除率86.8%（92/106）；有殘余腎結(jié)石的14例中，殘余結(jié)石較大（＞1.0 cm）患者配合體外沖擊波碎石輔助治療，其余患者則行口服排石藥（尿石通）保守治療，復(fù)查腹部X線平片殘余結(jié)石陸續(xù)自行排出。所有患者中1例于術(shù)后3～12 d反復(fù)大量出血，每日出血量約300～500 ml，經(jīng)保守治療無效，經(jīng)介入科行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后治愈。本組患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間12個(gè)月，2例出現(xiàn)術(shù)后殘余結(jié)石排至輸尿管上段，經(jīng)體外沖擊波碎石治療后結(jié)石自行排出，其余患者無明顯并發(fā)癥，情況良好。

討 論

臨床上一般把鹿角形腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石等歸類為復(fù)雜性上尿路結(jié)石[1］。這類結(jié)石的治療一直頗為棘手，既往以開放取石術(shù)為主，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，結(jié)石難以取凈并容易復(fù)發(fā)。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟、經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)設(shè)備的完善，MPCNL已被應(yīng)用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（PCNL）擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道達(dá)28～30F，穿刺通道較大，創(chuàng)傷也較大，建立經(jīng)皮腎通道時(shí)易發(fā)生大出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，限制了其臨床應(yīng)用[2］。MPCNL與傳統(tǒng)PCNL手術(shù)方式相比，具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的特點(diǎn)，極大地減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)[3-4］。

圖1 彩超引導(dǎo)下MPCNL手術(shù)圖

傳統(tǒng)的PCNL大多通過X線定位或經(jīng)驗(yàn)性盲穿[5］。對(duì)于MPCNL術(shù)中定位方式的選擇，國外多采用X線定位，國內(nèi)則較常用X線定位與B超定位。X線定位的優(yōu)勢(shì)在于泌尿外科醫(yī)生對(duì)其操作一般較為熟悉、能于手術(shù)中較直觀地顯示導(dǎo)絲的全貌，但X線透視給醫(yī)生提供的僅是平面圖像，不能反映穿刺角度、腎臟集合系統(tǒng)和結(jié)石分布位置等立體信息，因此會(huì)降低命中穿刺目標(biāo)腎盞的準(zhǔn)確率[6］；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺被許多泌尿外科醫(yī)生所接受，但B超分辨率較低，在穿刺過程中，定位點(diǎn)往往會(huì)受呼吸等因素影響而出現(xiàn)漂移、需要校正，不能顯示穿刺區(qū)域腎血供情況、腎段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的分布情況，所以X線定位及B超定位穿刺均有可能損傷腎臟較大血管，使術(shù)中大出血等并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提高[7］。彩超定位穿刺的優(yōu)點(diǎn)在于：彩超具的較高靈敏度和分辨率，成像清晰度高，可以使用穿刺針具形成的偽像更好地顯示穿刺針具，提高了穿刺的安全性和準(zhǔn)確性，術(shù)中再結(jié)合彩色多普勒血流顯像，能準(zhǔn)確提供穿刺區(qū)域腎血供情況、腎段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的分布情況，并且可以監(jiān)視進(jìn)針過程，加大了對(duì)穿刺深度的把握程度及最大可能地避開腎內(nèi)血供豐富區(qū)域，降低了術(shù)中大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這是X線定位和B超定位所不具備的優(yōu)勢(shì)。

MPCNL雖然具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取凈率高等優(yōu)點(diǎn)，但仍不可避免地存在相關(guān)的并發(fā)癥。其中感染性休克是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生病死率很高[8］。其主要病理機(jī)制是在感染的基礎(chǔ)上，由于灌洗液使腎盂內(nèi)壓力增高，尤其是灌洗液流出不通暢時(shí)，通過靜脈或者淋巴等回流途徑使毒素或細(xì)菌突然大量進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染性休克，所以術(shù)前確診有泌尿系統(tǒng)感染的患者，均應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素加強(qiáng)圍手術(shù)期抗感染治療。術(shù)中的操作也極為重要，術(shù)野清晰的情況下盡量減少?zèng)_洗次數(shù)，同時(shí)需保證灌注液流出通暢，若術(shù)中穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積膿，這是嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染信號(hào)，需果斷改行穿刺造瘺術(shù)，不可因結(jié)石小或者手術(shù)時(shí)間短而勉強(qiáng)手術(shù)，需待控制感染后再行二期手術(shù)。還有值得注意的并發(fā)癥是大出血，既往報(bào)道顯示，MPCNL術(shù)中、術(shù)后大出血發(fā)生率平均約1%，一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是有效的治療方法[9］。本組1例術(shù)后3～12 d反復(fù)大出血，考慮是由于碎石過程中擺動(dòng)腎鏡角度過大致腎穿刺口撕裂而出血，經(jīng)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后痊愈。結(jié)石殘留是MPCNL不可回避的一個(gè)問題，其原因有以下幾點(diǎn)：①由于硬性腎鏡觀察角度的局限性，當(dāng)結(jié)石與工作通道相平行時(shí)，結(jié)石不可能經(jīng)工作通道取出，可另行建立通道或者用軟性腎鏡取石解決此困難；②患者有腎臟開放手術(shù)史、解剖異常等，導(dǎo)致腎盞盞頸狹窄，腎鏡不能進(jìn)入結(jié)石所處的腎盞，可換更小的腎鏡或輸尿管鏡解決，行腎盞擴(kuò)張需謹(jǐn)慎，有可能致大出血；③腎盞結(jié)構(gòu)復(fù)雜、盞頸細(xì)長結(jié)石位置分散、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及對(duì)腔內(nèi)解剖的認(rèn)識(shí)等因素亦均可影響結(jié)石的殘留量[10］。本組14例有殘余腎結(jié)石，考慮主要由結(jié)石與工作通道平行及結(jié)石較分散所致。MPCNL致尿外滲也較為多見，多數(shù)情況為沖洗液及尿液經(jīng)穿刺通道滲出至腎周，也可因術(shù)中鞘管脫出導(dǎo)致沖洗液直接沖至腎周，一般無需特殊處理，可自行吸收[11］。

綜上所述，彩超引導(dǎo)下采用MPCNL治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石能準(zhǔn)確提供穿刺區(qū)域腎血供、腎段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈的分布情況，可以監(jiān)視進(jìn)針過程，命中穿刺目標(biāo)腎盞成功率高，術(shù)中大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取凈率高等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者無放射損害，筆者認(rèn)為這種治療復(fù)雜性腎結(jié)石的方法值得在臨床推廣。

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