仲躋鳳

江蘇省海安縣中醫(yī)院超聲科 226600

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐年上升，且逐漸年輕化，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注頸動(dòng)脈斑塊在其發(fā)病中的地位和作用。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 選擇2005年4月—2009年8月來(lái)我院就診的門診及住院患者，因不明原因胸痛、心絞痛或心肌梗死，并接受冠脈造影檢查的118例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為對(duì)照組和冠心病組（單支血管病變組、多支血管病變組），對(duì)照組42例，男20例，女22例，平均年齡（64.3±8.3）歲，均無(wú)冠心病病史，超聲心動(dòng)圖示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常。冠心病單支病變組36例，男18例，女18例，年齡54～75歲，平均年齡（67.1±9.2）歲；冠心病多支病變組40例，男24例，女16例，年齡43～84歲，平均年齡（65.3±8.9）歲。三組在平均年齡、性別及合并高血壓、糖尿病、高脂血癥方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 冠脈造影術(shù)：用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈穿刺送到主動(dòng)脈根部，分別插入左右冠狀動(dòng)脈口，手推注射器注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。并進(jìn)行磁帶錄像。根據(jù)冠脈造影發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈主要分支狹窄≥50%，作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 超聲造影檢查：使用 AcuSon X300 5.0型彩色超聲診斷儀，配有造影軟件和分析軟件。超聲造影劑使用意大利Braceo公司生產(chǎn)的第二代超聲造影劑SonoVue。用0.9%無(wú)菌氯化鈉注射液5ml稀釋振搖后備用。整個(gè)造影全部圖像存入光盤，由2名高年資的超聲醫(yī)師擔(dān)任造影掃查及造影后錄像資料回放分析。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查：AcuSon X300 5.0型，HP－5500型，彩色多普勒診斷儀，探頭條件5～12MHz，冠脈造影前或造影后1周內(nèi)采用頸動(dòng)脈超聲檢查，具體方法為：檢查者取平臥位、頭偏向一側(cè)，頸后墊薄枕，探頭置于頸部作縱橫掃查，按常規(guī)掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）、頸動(dòng)脈分叉（BIF）、頸外動(dòng)脈（ECA）和頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）近端。對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行超聲分型及分別計(jì)分（見表1），并根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲特征對(duì)斑塊分型[1］：軟斑塊，斑塊回聲，呈中等或弱回聲，呈扁平樣或呈偏心半圓型，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻或不均勻；硬斑塊，斑塊回聲呈強(qiáng)回聲或中等回聲，形態(tài)可呈塊狀或點(diǎn)狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻或不均勻；混合斑，斑塊內(nèi)既有強(qiáng)回聲又有低回聲者。選擇最厚的軟斑作為研究對(duì)象，在長(zhǎng)軸切面清晰顯示斑塊二維圖像后，固定探頭于斑塊，進(jìn)行局部放大，測(cè)量斑塊的大小及最大斑塊面積，然后根據(jù)需要選擇合適切面行超聲造影檢查，囑患者平靜呼吸，選用19G注射針于患者右上臂肘靜脈內(nèi)快速團(tuán)注已配置、振搖后的超聲造影劑SonoVue 2.4ml（所有病例均由同一醫(yī)師注射造影劑），開始同步計(jì)時(shí)和圖像動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)，以備在機(jī)分析。觀察時(shí)間至少2min，直至斑塊處造影劑完全排空為止。

1.2.4 聲學(xué)定量分析：使用聲學(xué)定量分析軟件

2 結(jié)果

2.1 三組間頸動(dòng)脈IMT厚度及粥樣斑塊比較 見表1。（ACQ）對(duì)圖像進(jìn)行在機(jī)分析。通過(guò)時(shí)間—增強(qiáng)曲線（TIC）記錄造影劑從靜脈開始注射到感興趣區(qū)內(nèi)出現(xiàn)造影劑回聲的時(shí)間為造影劑到達(dá)時(shí)間（AT）、造影劑從靜脈開始注射到感興趣區(qū)內(nèi)達(dá)到最高濃度時(shí)間為達(dá)峰時(shí)間（TTP）、斑塊的基礎(chǔ)強(qiáng)度（BI）和峰值溫度（PI），計(jì)算斑塊的增強(qiáng)強(qiáng)度（IE、IE＝PI－BI）及增強(qiáng)密度（DE、DE＝IE／A）。

2.1.1 冠心病患者單支病變組36例，IMT平均厚度為（1.08±0.05）mm，多支病變組40例，IMT平均厚度為（1.18±0.17）mm，對(duì)照組42例，IMT平均厚度為（0.87±0.06）mm，單支病變組及多支病變組IMT增高明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有顯著性（P＜0.05）。

2.1.2 冠心病患者單支病變組36例中，軟斑發(fā)生率38.9%，鈣化斑塊發(fā)生率33.3%，混合斑塊發(fā)生率16.7%；多支病變組軟斑發(fā)生率35.0%，鈣化斑塊發(fā)生率62.5%；混合斑塊發(fā)生率65.0%；對(duì)照組42例中軟斑塊發(fā)生率16.7%，鈣化斑塊發(fā)生率4.8%，混合斑塊發(fā)生率4.8%，頸動(dòng)脈鈣化斑塊、混合斑塊與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）而軟斑塊發(fā)生率三組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.3 冠心病單支病變組36例中12例可探及斑塊（12／36，33.3%），斑塊大小不等，最大者面積約3.40cm2，并且發(fā)現(xiàn)斑塊所在處造成管腔狹窄＞50%者有4例；對(duì)照組42例中2例可探及斑塊（2／42，4.8%），最大者面積約1.68cm2，未發(fā)現(xiàn)斑塊造成管腔狹窄＞50%的病例；單支病變組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多支病變組40例中24例可累及斑塊（24／40，60.0%），斑塊大小不等，彌漫分布于管腔前后壁，最大者面積約5.06cm2，并且發(fā)現(xiàn)斑塊所在處造成管腔狹窄＞50%者有8例，與單支病變組及對(duì)照組比較顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 三組頸動(dòng)脈粥樣斑塊超聲造影表現(xiàn)[2，3］見表2。

表2 三組頸動(dòng)脈粥樣斑塊超聲造影表現(xiàn)

2.2.1 冠心病患者單支病變組、多支病變組與對(duì)照組頸動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)均可見造影劑，有單純從管壁外向斑塊內(nèi)增強(qiáng)的，也有從管壁內(nèi)向斑塊內(nèi)增強(qiáng)的以及管壁內(nèi)、管壁外周雙向進(jìn)入斑塊內(nèi)增強(qiáng)的，以管壁內(nèi)、管壁外周雙向進(jìn)入斑塊內(nèi)增強(qiáng)為主共有44例，其中冠心病患者單支病變組8例、多支病變組10例、對(duì)照組26例，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 冠心病單支病變組IE（13.58±8.08）dB、DE（20.00±9.42）dB／mm2，多支病變組IE（15.96±9.01）dB、DE（23.13±11.94）dB／mm2；對(duì)照組IE（11.38±4.41）dB、DE（15.08±6.04）dB／mm2，單支病變組與多支病變組增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)密度明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3 冠心病單支病變組造影陽(yáng)性率達(dá)44.4%，造影增強(qiáng)率軟斑80%、硬斑32%、混合斑60%；多支病變組造影陽(yáng)性率100%，造影增強(qiáng)率軟斑90%、硬斑38%、混合斑70%；對(duì)照組造影陽(yáng)性率0%，造影增強(qiáng)率0%，組間比較有顯著性差異（P＜0.001）。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是一個(gè)與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)且能夠影響多處血管床的系統(tǒng)性疾變，它最常累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈[4］。因此，有效的預(yù)防、診斷和治療AS對(duì)防治CHD（冠心病），提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義。

動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中常見的一種，病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力動(dòng)脈和中型彈力動(dòng)脈，其特點(diǎn)是動(dòng)脈壁發(fā)生了非炎癥性退行性和增生性的病變以及內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)的聚積，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小[4］。AS的病理改變主要累及動(dòng)脈內(nèi)膜，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)為內(nèi)—中膜（IMT）增厚，并出現(xiàn)粥樣硬化斑。功能改變表現(xiàn)為僵硬度增加、順應(yīng)性降低、彈性下降。頸動(dòng)脈壁的粥樣硬化改變能反映全身動(dòng)脈的情況，與心血管病有著密切的關(guān)系，頸動(dòng)脈厚度及粥樣斑塊與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[5］。內(nèi)—中膜增厚、粥樣硬化斑塊的形成是動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中的必然表現(xiàn)形式。頸動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位病變往往早于冠狀動(dòng)脈。因此，通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈的檢測(cè)，可以清晰觀察其相關(guān)變化，對(duì)預(yù)防和治療冠心病有重要意義。

冠心病是臨床最常見的心血管疾病，近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為嚴(yán)重危害人們健康和生命的常見病，對(duì)冠心病的研究受到越來(lái)越多的專家關(guān)注。由此尋求準(zhǔn)確、價(jià)廉及無(wú)害預(yù)測(cè)冠心病的技術(shù)方法越來(lái)越重要。冠心病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變引起心肌細(xì)胞缺血的心臟疾病[4］，目前許多研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化并非局部動(dòng)脈硬化，而是與代謝異常相關(guān)的累及全身動(dòng)脈的全身疾病，特別是冠心病患者多伴有頸動(dòng)脈硬化性病變，目前頸動(dòng)脈斑塊形成已被認(rèn)為是預(yù)測(cè)心血管疾病的重要指標(biāo)之一。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率越來(lái)越高，且與粥樣動(dòng)脈造影的符合率達(dá)90%，已成為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好、快速安全的檢測(cè)手段[1］。超聲造影技術(shù)對(duì)活體動(dòng)脈、斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行檢測(cè)，國(guó)內(nèi)已有報(bào)道，具有很高的改變性，而且具有定量評(píng)價(jià)的功能[2］。

超聲檢測(cè)的頸動(dòng)脈內(nèi)—中膜厚度（IMT）與組織學(xué)上的內(nèi)—中膜厚度密切相關(guān)，與冠心病、高血壓的嚴(yán)重程度相關(guān)[5］。大量研究表明，頸部動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、股動(dòng)脈內(nèi)的斑塊與冠狀動(dòng)脈相關(guān)性良好；99%以上冠心病病例是由冠狀動(dòng)脈硬化所致[6］。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。本文結(jié)果表明：冠心病患者單支病變組、多支病變組斑塊發(fā)生率DE、IE、造影增強(qiáng)率明顯高于對(duì)照組，組間比較有顯著差異。由此可見，通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)可間接預(yù)測(cè)冠心病，研究結(jié)果已充分說(shuō)明，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與IMT相關(guān)。冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)，因此，超聲聯(lián)合造影檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊可間接反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度，進(jìn)而協(xié)助臨床評(píng)價(jià)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及早期預(yù)診冠心病，使高?；颊咴谳^早期就能得到相應(yīng)預(yù)防。

綜上所述CAS與CHD之間由于其共同的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素，從而在病程及形態(tài)學(xué)改變上有良好的相關(guān)性。頸動(dòng)脈是反映全身動(dòng)脈粥樣硬化情況理想和敏感的窗口，因此超聲檢測(cè)IMT有良好的敏感性、可靠性、可重復(fù)性和無(wú)創(chuàng)性，已逐漸成為在體表評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度的指標(biāo)。

超聲造影所顯示常規(guī)彩超不能顯示的血流灌流特點(diǎn)，為疾病的診斷提供重要的信息。本文顯示，超聲造影在頸動(dòng)脈斑塊的診斷符合率高于常規(guī)彩超。在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著差異，但是超聲造影還是一種新的技術(shù)，它的應(yīng)用不能脫離常規(guī)彩超和臨床病史，綜合分析才能提高其診斷率。

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