陳 平 江明萬(wàn) 于 雙 石 丹 田德安

重慶三峽中心醫(yī)院消化內(nèi)科1(404000) 病理科2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科3

類癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床上較少見，可發(fā)生于消化、呼吸、泌尿等多個(gè)系統(tǒng)，以胃腸道最為常見，直腸類癌在胃腸道類癌中約占14%[1]。目前普遍認(rèn)為直徑<1 cm的直腸類癌鮮有淋巴管、固有肌層浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此種小而分化良好的直腸類癌采取內(nèi)鏡或手術(shù)局部切除，可能獲得臨床治愈，5年生存率甚至可達(dá)100%[2-4]。對(duì)于直徑1～2 cm的直腸類癌，其治療方式一直存在爭(zhēng)議。本研究納入83例腫瘤直徑<1.5 cm、行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)的直腸類癌患者，分析其病例資料，并檢測(cè)腫瘤組織Ki-67表達(dá)水平，旨在探討直腸類癌內(nèi)鏡切除治療的療效和安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集重慶三峽中心醫(yī)院和武漢同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科2008年1月至2013年12月期間確診為直腸類癌、腫瘤直徑<1.5 cm、行EMR的患者83例。入選病例均于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變并經(jīng)病理確診，術(shù)前內(nèi)鏡超聲和腹部CT、彩色多普勒超聲檢查未提示固有肌層浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。根據(jù)病例資料建立類癌數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入性別、年齡、臨床表現(xiàn)、腫瘤部位和大小、內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)、治療方法和隨訪信息。

二、Ki-67免疫組化染色

手術(shù)標(biāo)本切片由資深病理醫(yī)師閱片。石蠟切片厚4 μm，常規(guī)脫蠟至水，PBS沖洗3×5 min；切片入3% H2O2-甲醛溶液，室溫孵育20 min，阻斷內(nèi)源性過(guò)氧化物酶，PBS沖洗3×5 min；微波抗原修復(fù)，冷卻后按SP試劑盒(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行操作，行Ki-67免疫組化染色(小鼠抗人Ki-67單克隆抗體，Dako公司)。DAB顯色，自來(lái)水充分洗滌后蘇木精復(fù)染，常規(guī)脫水，透明，干燥，封片。

結(jié)果判定：隨機(jī)選取3個(gè)200倍視野，以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)明確棕黃色顆粒為Ki-67 陽(yáng)性細(xì)胞，計(jì)數(shù)腫瘤細(xì)胞總數(shù)和Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞比例(Ki-67指數(shù))。Ki-67指數(shù)≤2%定義為低表達(dá)[5]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床病理資料

83例納入分析的直腸類癌患者中男44例，女39例，年齡27～81歲，平均(56.9±13.5)歲。臨床表現(xiàn)包括便血10例(12.0%)，排便習(xí)慣改變30例(36.1%)，肛門墜脹感21例(25.3%)，其余22例(26.5%)患者無(wú)任何臨床癥狀和體征，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，所有患者均無(wú)類癌綜合征。59例(71.1%)患者腫瘤位于距肛緣8 cm以內(nèi)，24例(28.9%)腫瘤位于距肛緣 8 cm 或以上。腫瘤直徑0.2～1.5 cm，平均 0.86 cm，其中<1.0 cm 47例(56.6%)，1.0～1.5 cm 36例(43.4%)。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查顯示腫瘤均位于黏膜層或黏膜下層，未浸潤(rùn)固有肌層，無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者均行EMR，切除標(biāo)本送檢，切緣陰性。術(shù)后平均隨訪(38.0±19.8)個(gè)月(5～80個(gè)月)，無(wú)一例患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

根據(jù)腫瘤直徑將患者分為<1.0 cm組與1.0～1.5 cm組，兩組間性別、年齡和腫瘤部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 不同直徑直腸類癌患者臨床病理特征比較

二、直腸類癌組織病理學(xué)表現(xiàn)

直腸類癌光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)：瘤細(xì)胞較小，呈多邊形、卵圓形或柱形，排列成實(shí)性巢狀、綢帶狀、小梁狀或腺管樣，胞質(zhì)量中等，呈嗜酸性，核圓形或卵圓形，位于細(xì)胞中央，無(wú)明顯核仁，核分裂象少見，核型和細(xì)胞外形較一致(圖1A)。電子顯微鏡下表現(xiàn)：胞質(zhì)內(nèi)可見球形神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，這些顆粒有1個(gè)位于中央或偏位的不同電子密度和形態(tài)的核心，核心周圍有界膜包繞，核心與界膜之間有不同寬度的空暈。

83例直腸類癌Ki-67均呈低表達(dá)(圖1B)，Ki-67指數(shù)為0.84%±0.67%，腫瘤直徑<1.0 cm與1.0～1.5 cm組間Ki-67指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.96%±0.80%對(duì)0.68%±0.43%,P=0.060)。

A：HE染色；B：Ki-67免疫組化染色(棕黃色顆粒為陽(yáng)性細(xì)胞)

三、Ki-67表達(dá)與直腸類癌臨床病理特征的關(guān)系

以83例患者的Ki-67指數(shù)均值0.84%為臨界值將患者分為Ki-67指數(shù)<0.84%組和≥0.84%組，兩組間性別、年齡、腫瘤部位和大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 Ki-67表達(dá)與直腸類癌臨床病理特征的關(guān)系

討 論

直腸類癌是一種相對(duì)少見的直腸腫瘤，近年來(lái)隨著結(jié)直腸癌普查的開展和結(jié)腸鏡檢查的普及，直腸類癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]，一項(xiàng)關(guān)于直腸類癌的國(guó)際協(xié)作多中心調(diào)查顯示其發(fā)病率約為0.05%[6]。未發(fā)生轉(zhuǎn)移的直腸類癌預(yù)后優(yōu)于直腸腺癌，如已發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則存活期與直腸腺癌無(wú)明顯差異[2]。Fahy等[7]的研究顯示，腫瘤直徑大、浸潤(rùn)深、存在淋巴管浸潤(rùn)和有絲分裂加速與直腸類癌預(yù)后不良有關(guān)，整合上述指標(biāo)的評(píng)分方法可在術(shù)前有效評(píng)估患者預(yù)后。

直腸類癌以手術(shù)治療為主，合理選取手術(shù)范圍是治療要點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，直徑<1 cm且局限于黏膜層或黏膜下層的直腸類癌行EMR治療安全可靠，且可保留肛門功能；直徑>2 cm和(或)有淋巴管、固有肌層浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則應(yīng)行根治性切除；關(guān)于直徑在1～2 cm之間的直腸類癌的治療，則一直存在爭(zhēng)議。日本推薦直徑>1 cm的直腸類癌應(yīng)遵循與直腸腺癌相同的手術(shù)原則[3]。國(guó)內(nèi)王銘河等[8]指出，以腫瘤直徑1.5 cm作為臨界值預(yù)測(cè)肌層浸潤(rùn)具有最佳敏感性和特異性，直徑不足1.5 cm且無(wú)肌層浸潤(rùn)者可行局部切除術(shù)，直徑超過(guò)1.5 cm或有肌層浸潤(rùn)者應(yīng)行根治性手術(shù)。近年國(guó)內(nèi)關(guān)于直徑在1～2 cm之間的直腸類癌行內(nèi)鏡局部切除治療的報(bào)道逐年增多，絕大多數(shù)取得良好療效[9]。

Ki-67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原，功能與有絲分裂密切相關(guān)，在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)于除G0期以外的所有增殖周期，其高表達(dá)表明腫瘤細(xì)胞增殖活躍，是胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的增殖活性分級(jí)指標(biāo)[5]。Hotta等[10]報(bào)道，Ki-67指數(shù)能可靠預(yù)測(cè)直腸類癌的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移潛能，預(yù)測(cè)效果與腫瘤直徑類似。其他研究亦肯定了Ki-67對(duì)直腸類癌預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。本研究分析了83例腫瘤直徑<1.5 cm、未浸潤(rùn)固有肌層、無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、行EMR治療的直腸類癌患者，發(fā)現(xiàn)所有腫瘤組織Ki-67均呈低表達(dá)，平均Ki-67指數(shù)僅為 0.84%，提示腫瘤細(xì)胞增殖不活躍。腫瘤直徑<1.0 cm與1.0～1.5 cm組間Ki-67指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間性別、年齡和腫瘤部位亦無(wú)明顯差異。進(jìn)一步以Ki-67指數(shù)均值 0.84%為臨界值將患者分為兩組，組間性別、年齡、腫瘤部位和大小仍無(wú)明顯差異。EMR術(shù)后平均隨訪38個(gè)月，無(wú)一例患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。上述結(jié)果證實(shí)，對(duì)于直徑<1.5 cm、無(wú)固有肌層浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移、Ki-67低表達(dá)的直腸類癌，內(nèi)鏡局部切除治療安全、有效。Hong等[12]對(duì)37例行內(nèi)鏡切除治療的直腸類癌患者的回顧性研究結(jié)果與本研究一致。

然而，即使是直徑<1 cm的直腸類癌，仍有7%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)道[2]。另有報(bào)道直徑1～2 cm的直腸類癌，多達(dá)1/3已發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。因此，對(duì)于直徑1～2 cm 的直腸類癌，行內(nèi)鏡治療前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，既要保證完整切除，又要避免盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，造成過(guò)度治療。本組36例腫瘤直徑1.0～1.5 cm的直腸類癌患者行EMR治療后，在平均38個(gè)月的隨訪期內(nèi)既無(wú)復(fù)發(fā)也無(wú)轉(zhuǎn)移，可能與術(shù)前評(píng)估嚴(yán)格、腫瘤惡性程度低、隨訪時(shí)間短等諸多因素有關(guān)。

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