侯蘭蘭 張 旭 張 爽 江 泳 馬曉娟

蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科(233000)

病例：患者男，70歲，退休工人，因“1 d內(nèi)解暗紅色血便4次，量約600 g”于2013-11-12急診入院。入院前1 d無明顯誘因解暗紅色血便3次，總量約500 g，自服“云南白藥”后又解暗紅色血便1次，量約100 g，擬“中消化道出血”收治。1個(gè)月前曾有類似出血史，急診入院后胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均未見出血病灶，予禁食、補(bǔ)液、止血以及口服云南白藥治療，3 d 后糞便轉(zhuǎn)黃，離院。既往有高血壓、2型糖尿病史20年余，慢性阻塞性肺病史10余年，平時(shí)血壓、血糖控制不理想。

查體：T 36.5 ℃，P 106次/min，R 20次/min，BP 90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清，精神差，重度貧血貌，口唇無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無腫大，HR 106次/min，雙肺呼吸音低，桶狀胸，腹平軟，全腹無壓痛、肌衛(wèi)和反跳痛，未捫及包塊，肝脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音7次/min，直腸指診無異常。血常規(guī)：WBC 6.78×109/L，RBC 2.00×1012/L，Hb 58 g/L，PLT 232×109/L；血生化：白蛋白26.0 g/L，血糖10.0 mmol/L，血鈣1.85 mmol/L；凝血功能正常。入院后訴頭暈、心悸，予吸氧(3 L/min)、輸血、補(bǔ)液、止血等處理，并持續(xù)靜脈泵入奧曲肽25 μg/h，癥狀改善明顯，3 h后解黃色糊便1次。

為排除中消化道病變，擬行膠囊內(nèi)鏡檢查(capsule endo-scopy, CE)。吞服膠囊4 h后再次解暗紅色血便1次，量約300 g，伴頭暈、大汗、心悸，測BP 80/45 mm Hg，予加壓輸血、增加補(bǔ)液量、奧曲肽劑量加倍(50 μg/h)。CE實(shí)時(shí)圖像顯示膠囊在小腸腔內(nèi)運(yùn)行正常，未見出血。考慮到患者癥狀緩解不明顯，血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定，急請外科會診，建議剖腹探查。此時(shí)CE實(shí)時(shí)圖像顯示小腸腔內(nèi)積存大量暗紅色血液伴血凝塊，繼續(xù)予抗休克治療，并積極術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)送患者至急診手術(shù)室后，取下CE數(shù)據(jù)記錄儀，立即下載至工作站進(jìn)行分析，圖像顯示吞服24 min后膠囊進(jìn)入十二指腸，膠囊運(yùn)行至370 min時(shí)見小腸腔內(nèi)積存暗紅色血液，375 min時(shí)膠囊有短暫滯留現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一活動性出血病灶，呈搏動性噴血(圖1)，之后腸腔內(nèi)見大量暗紅色血液伴血凝塊，影響觀察。綜合CE圖像所見，臨床診斷為小腸Dieulafoy病可能。立即將診斷結(jié)果匯報(bào)手術(shù)醫(yī)師，結(jié)合術(shù)中腸鏡取出膠囊，切除病變腸管。術(shù)后診斷：回腸Dieulafoy病。術(shù)后隨訪6個(gè)月，多次復(fù)查糞隱血均陰性，Hb升至108 g/L，未再發(fā)生出血。

A：小腸腔內(nèi)積存大量暗紅色血液和血凝塊；B：圖1A背景下顯示一正在噴血的活動性出血病灶(白色箭頭所示)

討論：Dieulafoy病亦稱黏膜下恒徑動脈破裂出血，常以突發(fā)性、間歇性、無痛性、致命性消化道大出血為特征[1]，主要內(nèi)鏡表現(xiàn)為直徑<2 mm的黏膜缺損，中央見裸露動脈斷端呈柱狀或搏動性噴血，或黏膜缺損糜爛，表面覆著血凝塊，沖洗后可見活動性滲血，周邊黏膜正常[2]。既往認(rèn)為80%以上的Dieulafoy病發(fā)生于食管胃連接部6 cm范圍內(nèi)的胃小彎后壁胃左動脈供血區(qū)，近年來隨著檢查器械和檢查手段的改進(jìn)以及對小腸出血性疾病認(rèn)知的提高，已認(rèn)識到在臨床實(shí)踐中，由主要位于近端空腸的小腸Dieulafoy病引起的出血有被低估之虞[3]。國內(nèi)不明原因消化道出血(obscure gastro-intestinal bleeding, OGIB)診治推薦流程指出，Dieulafoy病是引起上消化道和中消化道OGIB的常見病因之一[4]。內(nèi)鏡檢查是診斷Dieulafoy病的主要方法，然而通過CE檢查診斷回腸Dieulafoy病臨床罕有報(bào)道。

CE于2001年進(jìn)入臨床應(yīng)用，為小腸疾病提供了一種安全、無創(chuàng)、有效的可視化診斷工具[5-7]。近年來CE的應(yīng)用日益廣泛，適應(yīng)證逐漸拓展，已成為小腸疾病的一線檢查手段和OGIB的主要診斷方法，對持續(xù)性和顯性出血的診斷率高于 間歇性和隱性出血[4]。戈之錚等[8]的研究顯示，對于OGIB患者，少量活動性出血時(shí)和出血停止2周內(nèi)是進(jìn)行CE檢查的最佳時(shí)機(jī)[8]；我國CE臨床應(yīng)用指南推薦，CE的最佳檢查時(shí)機(jī)為出血剛停止數(shù)天至2周內(nèi)[7]。危及生命的急性顯性O(shè)GIB在入院24～48 h內(nèi)行CE檢查，67%的患者可發(fā)現(xiàn)出血病灶[9]。本例患者此次入院前1個(gè)月曾有類似出血史，當(dāng)時(shí)行急診胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均未見出血病灶，推測出血定位于中消化道。本次入院3 h后糞便轉(zhuǎn)黃，遂行CE檢查。吞服膠囊4 h后患者再次解暗紅色血便，血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定，故于急診術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)盡快完成CE閱片工作。閱片發(fā)現(xiàn)膠囊運(yùn)行至 375 min時(shí)出現(xiàn)短暫滯留，在腸腔內(nèi)積存大量暗紅色血液和血凝塊的背景下顯示一活動性出血病灶，呈搏動性噴血，立即匯報(bào)手術(shù)醫(yī)師以指導(dǎo)術(shù)中腸鏡探明出血病灶和部位。術(shù)后診斷為回腸Dieulafoy病，患者痊愈出院。本病例的診治經(jīng)過提示，對高度懷疑小腸出血的患者，應(yīng)在遵循“少量活動性出血時(shí)或出血剛停止數(shù)天至2周內(nèi)”這一OGIB CE檢查最佳時(shí)機(jī)的前提下[7-8]，力求盡早行CE檢查，可能對后續(xù)個(gè)體化診治方案的選擇具有重要參考價(jià)值。

CE作為OGIB的早期篩查診斷工具目前仍有爭議。本例患者反復(fù)出現(xiàn)危及生命的急性消化道大出血，在急診胃鏡、結(jié)腸鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的情況下，通過CE檢查診斷回腸Dieulafoy病，類似病例臨床上并不多見。OGIB患者盡早行CE檢查有利于指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床診治的觀點(diǎn)，有待更多病例加以驗(yàn)證。

1 張爽，王莉，張旭，等. 孤立性直腸潰瘍綜合征合并直腸Dieulafoy病一例[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2014, 53 (4): 312-313.

2 王金芝，吳麗穎，朱良松. 不明原因消化道出血漏診1例[J]. 胃腸病學(xué), 2014, 19 (1): 63-64.

3 Dulic-Lakovic E, Dulic M, Hubner D, et al; Austrian Dieulafoy-bleeding Study Group. Bleeding Dieulafoy lesions of the small bowel: a systematic study on the epidemiology and efficacy of enteroscopic treatment[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74 (3): 573-580.

4 中華消化雜志編輯委員會. 不明原因消化道出血診治推薦流程(2012年3月 上海)《修改稿》[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17 (7): 426-429.

5 李兆申. 2013年消化內(nèi)鏡發(fā)展?fàn)顩r[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31 (1): 1-4.

6 林三仁. 21世紀(jì)消化系統(tǒng)疾病診治進(jìn)展[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52 (2): 105-107.

7 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南[J].胃腸病學(xué)， 2014， 19 (10)： 606-617.

8 戈之錚，陳海英，高云杰，等. 膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血最佳檢查時(shí)機(jī)的研究[J]. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐, 2008, 7 (1): 26-29.

9 Nadler M, Eliakim R. The role of capsule endoscopy in acute gastrointestinal bleeding[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2014, 7 (2): 87-92.