王 蓉 黃惠泉 王富文 姜 新 朱 軍 華國(guó)安

上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科(201300)

近年全球結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年2%的速度上升，我國(guó)高達(dá)每年4.2%[1]。如何發(fā)現(xiàn)早期結(jié)直腸癌和癌前病變，已成為結(jié)直腸癌研究的重點(diǎn)課題。本研究通過(guò)采用內(nèi)鏡下乙酸染色結(jié)合窄帶成像(NBI)內(nèi)鏡，利用乙酸噴灑后能迅速凸顯黏膜表面腺管形態(tài)、有效去除黏膜表面黏液等特點(diǎn)，為NBI觀察微血管形態(tài)提供更清晰的形態(tài)結(jié)構(gòu)，再結(jié)合黏膜變白至恢復(fù)正常的時(shí)間和靶向活檢，旨在對(duì)結(jié)直腸可疑病灶進(jìn)行觀察，從而為結(jié)直腸癌和癌前病變的篩查和治療提供一種方法。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2011年11月-2013年7月上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查的1 636例患者，檢出180例早期結(jié)直腸癌和癌前病變的患者(包括隆起型、平坦型病灶)，診斷符合“中國(guó)早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)”[2]和“中國(guó)大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)”[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道準(zhǔn)備差影響觀察者；②家族性腺瘤性息肉病；③炎癥性腸??；④已知的結(jié)直腸癌；⑤不能耐受結(jié)腸鏡檢查、對(duì)染色劑過(guò)敏等的患者。本研究方案經(jīng)浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

1. 主要試劑、儀器：本組患者檢查所用內(nèi)鏡主機(jī)為Olympus CF-H260AI，冷光源型號(hào)為CLV-260SL,監(jiān)視器型號(hào)為SONY LMD-2140MD，高清顯示器分辨率1 026×768(北京天助盈通技術(shù)有限公司)，2%的乙酸(上海寶鼎釀造有限公司，以蒸餾水稀釋)，0.4%的靛胭脂溶液(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)。

2. 檢查方法：本研究為前瞻性、按檢查方法分組的平行對(duì)照臨床試驗(yàn)。將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶于2 000 mL水，患者接受結(jié)腸鏡前口服并繼續(xù)飲水1 000 mL行腸道清潔準(zhǔn)備。常規(guī)進(jìn)鏡至回盲部，對(duì)可疑早期結(jié)直腸癌和癌前病變的病灶按以下順序進(jìn)行觀察：①NBI組：進(jìn)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑病灶，用清水沖洗病變表面，切換到NBI模式觀察內(nèi)鏡圖像清晰度、腺管形態(tài)和微血管形態(tài)；②乙酸染色結(jié)合NBI組(聯(lián)合組)：病灶表面和鄰近區(qū)域局部噴灑2%的乙酸10～20 mL，突出黏膜表面結(jié)構(gòu)，并觀察內(nèi)鏡圖像清晰度、黏膜變白至恢復(fù)正常的時(shí)間、腺管形態(tài)，黏膜表面完全白化后，切換到NBI模式觀察微血管形態(tài)；③靛胭脂組：退鏡時(shí)即待黏膜白化恢復(fù)正常后，病灶再次用清水沖洗，將0.4%的靛胭脂溶液5 mL噴灑于病灶和鄰近區(qū)域，30 s后觀察內(nèi)鏡圖像清晰度、腺管形態(tài)。為避免三種檢查方法之間的互相干擾，嚴(yán)格按操作步驟，靛胭脂染色在退鏡時(shí)進(jìn)行，即待黏膜白化完全恢復(fù)正常后行靛胭脂染色。同時(shí)于病灶處靶向取活檢、內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)后標(biāo)本送病理，由病理科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，作出病理診斷。比較內(nèi)鏡診斷和病理診斷的一致性，分析不同檢查方法對(duì)結(jié)直腸癌和癌前病變的診斷價(jià)值。

3. 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：腺管形態(tài)、微血管形態(tài)、黏膜白化時(shí)間任一指標(biāo)提示癌或癌前病變者判斷為癌或癌前病變。由兩位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡圖像清晰度進(jìn)行評(píng)分，1分，不清楚；2分，模糊可見(jiàn)；3分，較清晰；4分，非常清晰。病變黏膜表面腺管形態(tài)按Kudo’s分型法[5]分為5型：Ⅰ 型為規(guī)則圓形小窩，為正常黏膜；Ⅱ型為星狀、乳頭狀小窩，為炎性或增生性病灶；ⅢL型為大管狀或大圓盤(pán)形小窩，為管狀腺瘤；ⅢS型為小管狀或小圓盤(pán)形小窩，多為腺瘤和早期癌；Ⅳ型為樹(shù)枝狀或腦回狀，為絨毛狀腺瘤；ⅤI型：極不規(guī)則小窩，多為早期癌；ⅤN型為小窩缺如呈無(wú)結(jié)構(gòu)型，多為浸潤(rùn)性癌。微血管形態(tài)按佐野分型法[6]分為3型：Ⅰ 型：黏膜表面結(jié)構(gòu)為規(guī)整的蜂巢樣，血管網(wǎng)不可見(jiàn)，為增生性息肉；Ⅱ 型：黏膜表面結(jié)構(gòu)蜂巢樣圓形，周圍規(guī)整的血管網(wǎng)，血管管徑均勻，多為腺瘤性病灶，病變來(lái)自黏膜層；Ⅲ 型：圍繞腺管開(kāi)口周圍的血管不規(guī)整分支中斷，血管粗細(xì)不均，Ⅲ 型分為ⅢA型和ⅢB型[3]，ⅢA病理類型多為腺瘤，病變浸潤(rùn)至黏膜下淺層，ⅢB病理類型多為癌，病變浸潤(rùn)至黏膜下深層。根據(jù)乙酸噴灑后黏膜變白至恢復(fù)正常的時(shí)間，將黏膜白化時(shí)間分為[7]：>60 s，黏膜持續(xù)發(fā)白；31～60 s，白色延遲消退；6～30 s，白色早期消失；0～5 s，無(wú)反應(yīng)；腫瘤周邊的黏膜和輕度腺瘤為持續(xù)發(fā)白，腺瘤和非浸潤(rùn)性癌為白色早期消失，黏膜下癌和浸潤(rùn)性癌均為無(wú)反應(yīng)。病理活檢結(jié)果分為炎癥、增生性、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、早期癌和浸潤(rùn)性癌，腺瘤可伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)(包括輕度、中度異型增生)或伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)(重度異型增生)，早期癌指局限于黏膜層或黏膜下淺層(距黏膜肌層<1 000 μm, SM1)的病變，浸潤(rùn)性癌指浸潤(rùn)至黏膜下層SM2及以下的病變[4,8]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。對(duì)檢查方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率行四格表的診斷試驗(yàn)分析等方法。觀察者間一致性評(píng)價(jià)行κ檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 一般資料

本組180例結(jié)直腸癌患者中，男111例，女69例；年齡26～95歲，平均60.1歲。共檢出236例病灶，非腫瘤性病灶85例，其中炎性息肉39例，增生性息肉46例。腫瘤性病灶151例，其中腺瘤性息肉135例，包括管狀腺瘤(圖1)91例、絨毛狀或管狀絨毛狀腺瘤44例，腺瘤性息肉伴L(zhǎng)GIN(圖2)107例、伴HGIN 28例；早期癌(圖3)5例；浸潤(rùn)性癌(圖4)11例。

二、內(nèi)鏡圖像清晰度的比較

聯(lián)合組腺管形態(tài)的內(nèi)鏡圖像清晰度明顯優(yōu)于NBI組、靛胭脂組(χ2=15.113，P=0.000；χ2=6.128，P=0.013)；聯(lián)合組微血管形態(tài)的內(nèi)鏡圖像清晰度亦明顯優(yōu)于NBI組(χ2=7.384，P=0.007)(表1)。

表1 三組內(nèi)鏡圖像清晰度的比較(n)

三、三組腺管形態(tài)、微血管形態(tài)和黏膜白化時(shí)間與組織病理學(xué)結(jié)果符合的關(guān)系

聯(lián)合組、NBI組、靛胭脂組對(duì)結(jié)直腸癌和癌前病變的診斷總符合率分別為91.9%(217/236)、89.0%(210/236)、86.9%(205/236)，聯(lián)合組的診斷總符合率與NBI組、靛胭脂組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.204，P=0.273；χ2=3.221，P=0.073)。聯(lián)合組腺管形態(tài)的診斷符合率明顯優(yōu)于NBI組(χ2=4.490，P=0.034)，與靛胭脂組無(wú)明顯差異(χ2=2.161，P=0.142)，NBI組與靛胭脂組亦無(wú)明顯差異(χ2=0.435，P=0.510)。聯(lián)合組微血管形態(tài)的診斷符合率與NBI組無(wú)明顯差異(χ2=0.591，P=0.442)。

聯(lián)合組、NBI組、靛胭脂組Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型腺管形態(tài)診斷結(jié)直腸癌(早癌和浸潤(rùn)性癌)和癌前病變(結(jié)直腸腺瘤)的敏感性分別為94.0%、90.8%、90.0%，特異性分別為87.4%、75.8%、81.4%，準(zhǔn)確率分別為91.5%、84.8%、86.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為 92.7%、84.8%、89.4%，陰性預(yù)測(cè)值分別為 89.4%、87.1%、82.4%；聯(lián)合組和NBI組Ⅱ型、Ⅲ型微血管形態(tài)診斷結(jié)直腸癌和癌前病變的敏感性分別為 92.8%、92.5%，特異性分別為88.1%、83.2%，準(zhǔn)確率分別為91.1%、89.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為93.4%、90.1%，陰性預(yù)測(cè)值分別為87.1%、87.1%；聯(lián)合組黏膜白化時(shí)間<30 s診斷結(jié)直腸癌和癌前病變的敏感性為92.2%，特異性為88.0%，準(zhǔn)確率為 90.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.4%，陰性預(yù)測(cè)值為 85.9%(表2)。

四、聯(lián)合組腺管形態(tài)、微血管形態(tài)和黏膜白化時(shí)間對(duì)浸潤(rùn)深度的診斷

聯(lián)合組ⅤN型或高度不規(guī)則ⅤI型腺管形態(tài)診斷浸潤(rùn)性癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為71.4%、96.7%、88.6%、90.9%、87.9%；ⅢB型微血管形態(tài)診斷浸潤(rùn)性癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為66.7%、96.6%、86.3%、90.9%、84.9%；而黏膜白化時(shí)間0～5 s診斷浸潤(rùn)性癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 66.7%、96.6%、86.3%、90.9%、84.9%(表3)。

五、觀察者間的一致性

觀察者間一致性評(píng)價(jià)的平均κ值0.792，一致性評(píng)價(jià)強(qiáng)度為較好。

表2 三組腺管形態(tài)、微血管形態(tài)和黏膜白化時(shí)間與組織病理學(xué)結(jié)果的符合關(guān)系

A：普通白光；B：NBI觀察；C：乙酸染色；D：聯(lián)合組；E：靛胭脂染色；F：HE染色(×10)

A：普通白光；B：NBI觀察；C：乙酸染色；D：聯(lián)合組；E：靛胭脂染色；F：HE染色(×10)

A：普通白光；B：NBI觀察；C：乙酸染色；D：聯(lián)合組；E：靛胭脂染色；F：HE染色(×10)

表3 乙酸染色后NBI內(nèi)鏡下腺管形態(tài)、微血管形態(tài)和黏膜白化時(shí)間對(duì)浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性癌的預(yù)測(cè)(n)

討 論

結(jié)直腸腺瘤是主要的結(jié)直腸癌癌前病變。早期結(jié)直腸癌(M、SM1)和結(jié)直腸腺瘤均可在內(nèi)鏡下治療。黏膜下深層浸潤(rùn)性癌(SM2以下)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，不能內(nèi)鏡下治療，但病變經(jīng)活檢后可能造成能內(nèi)鏡下治療的病灶黏膜與黏膜下層發(fā)生粘連，為下一步內(nèi)鏡治療帶來(lái)困難，故依據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)判斷病變性質(zhì)成為臨床需要[9-10]。

早期結(jié)直腸癌、結(jié)直腸腺瘤與炎性、增生性病灶的黏膜表面腺管形態(tài)和微血管形態(tài)明顯不同，目前常采用色素內(nèi)鏡、NBI、放大內(nèi)鏡等觀察腺管形態(tài)和微血管形態(tài)。0.4%的靛胭脂為色素內(nèi)鏡常用的染色劑，利用靛胭脂可沉積于腺管開(kāi)口內(nèi)，使腺管開(kāi)口隱窩著色，清楚顯示腺管開(kāi)口形態(tài)和大小，且靛胭脂易于用水沖洗，可反復(fù)染色。本研究結(jié)果顯示靛胭脂染色對(duì)結(jié)直腸癌和癌前病變的診斷總符合率為86.9%。但靛胭脂易受黏膜表面黏液的影響，可出現(xiàn)染色不均，且染色可使清晰的微血管形態(tài)變得模糊；此外靛胭脂有毒性，價(jià)格亦不便宜，尚未能在中小型醫(yī)院普及。NBI是電子染色內(nèi)鏡，已成為目前診斷結(jié)直腸癌和癌前病變的主要手段之一[11-13]。NBI具有下列特點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單、方便，無(wú)需染色，通過(guò)簡(jiǎn)單的按鈕即可完成普通內(nèi)鏡與NBI之間的轉(zhuǎn)換，并可對(duì)病變反復(fù)觀察；②可避免因染色劑不均而導(dǎo)致對(duì)病變的錯(cuò)誤判斷；③避免染色劑的毒副作用；④顯示微血管形態(tài)更有優(yōu)勢(shì)[14]。本研究NBI對(duì)結(jié)直腸癌和癌前病變的診斷總符合率較高，為89.0%。

乙酸噴灑黏膜表面后，可破壞黏液層中糖蛋白的二硫鍵，使糖蛋白的四聚體結(jié)構(gòu)解聚，導(dǎo)致黏液變稀，易被洗去，起清潔黏膜表面的作用。乙酸還可產(chǎn)生黏膜白化效應(yīng)：①細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變：乙酸噴灑后增加了上皮細(xì)胞表面不反光物質(zhì)，并掩蓋了上皮下血管網(wǎng)，從而出現(xiàn)短暫的“白化效應(yīng)”，突出黏膜表面形態(tài)結(jié)構(gòu)；②細(xì)胞間結(jié)構(gòu)的影響：腺體或隱窩開(kāi)口是乙酸滲入通道之一，增加了細(xì)胞暴露于乙酸的表面積，使有腺體的黏膜總體變厚、發(fā)白，小凹形態(tài)清楚顯示，可觀察到清晰的腺管形態(tài)[15-16]。乙酸染色后可能會(huì)引起微血管損失，故需等待1 min待黏膜白化恢復(fù)正常再用NBI觀察，可取得較好的效果。本研究中，乙酸噴灑黏膜表面后NBI下可見(jiàn)清晰的腺管形態(tài)和微血管形態(tài)，其內(nèi)鏡圖像清晰度明顯優(yōu)于NBI和(或)靛胭脂染色。由此可見(jiàn)，應(yīng)用乙酸噴灑結(jié)合NBI內(nèi)鏡，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，乙酸染色結(jié)合NBI的圖像清晰度明顯優(yōu)于靛胭脂和單一NBI；診斷的總符合率與單一NBI和靛胭脂染色無(wú)明顯差異；對(duì)腺管形態(tài)的觀察優(yōu)于單一NBI，與靛胭脂無(wú)明顯差異；對(duì)微血管形態(tài)的觀察與單一NBI均無(wú)明顯差異。若腺管形態(tài)為Ⅰ、Ⅱ型，微血管形態(tài)為Ⅰ型，黏膜白化時(shí)間>1 min，病灶多為炎性或增生性病灶，可內(nèi)鏡隨訪或內(nèi)鏡下治療(右側(cè)結(jié)腸的增生性息肉亦需行摘除治療)；若腺管形態(tài)為Ⅲ、Ⅳ型、微血管形態(tài)為Ⅱ型、ⅢA型、黏膜白化時(shí)間為31～60 s，病灶多為腺瘤，行內(nèi)鏡下摘除；若腺管形態(tài)為輕度不規(guī)則ⅤI型、微血管形態(tài)為ⅢA型、黏膜白化時(shí)間為6～30 s，則有一定的早癌傾向，應(yīng)盡早行ESD或EMR治療；若腺管形態(tài)為ⅤN型或高度不規(guī)則ⅤI型、微血管形態(tài)為ⅢB型、黏膜白化時(shí)間為0～5 s，病灶多為浸潤(rùn)性癌，需行外科手術(shù)治療。

綜上所述，乙酸染色結(jié)合NBI能清晰顯示早期結(jié)直腸癌和癌前病變的腺管形態(tài)和微血管形態(tài)，且與病理診斷具有較好的一致性，可判斷其可能的病理類型和是否伴有浸潤(rùn)。乙酸價(jià)格低廉，NBI內(nèi)鏡檢查方便，避免了染色劑對(duì)人體的危害，兩者結(jié)合，效果優(yōu)于單一NBI和靛胭脂染色，大大提高了早期結(jié)直腸癌和癌前病變的診斷率，值得臨床推廣使用。但目前對(duì)乙酸染色后黏膜表面形態(tài)的認(rèn)識(shí)仍不足并缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，今后仍需深入、大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步明確。本課題組今后將嘗試使用2011年Hewett等提出的更簡(jiǎn)便、易行的非放大內(nèi)鏡下NBI觀察的國(guó)際結(jié)直腸NICE分型系統(tǒng)。

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