孫彩龍 呂永平 金國(guó)文

杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(311251) 杭州市蕭山區(qū)浦陽(yáng)衛(wèi)生院內(nèi)科2

病例：患者男，41歲，因“上腹部脹痛1周”于2013年6月3日就診于杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊?周前飲酒后出現(xiàn)上腹部脹痛，初呈陣發(fā)性后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，無(wú)進(jìn)行性加劇、無(wú)背部放射痛，伴噯氣，無(wú)反酸、嘔吐、腹瀉，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)氣促、頭暈。發(fā)病以來(lái)胃納差，睡眠尚可，大小便正常。既往體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心腦血管病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史以及外傷手術(shù)史。

入院查體：體溫37.8 ℃，脈搏80次/min，血壓120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)特殊，腹平軟未及包塊，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陰性，腸鳴音3～4次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 11.26×109/L，RBC 5.68×1012/L，PLT 202×109/L，N 88.0%，L 8.3%，Hb 169 g/L，HCT 47.5%，ESR 10 mm/h；生化指標(biāo)：TBIL 20.6 μmol/L，DBIL 3.0 μmol/L，ALB 45.4 g/L，TC 4.65 mmol/L，GLU 4.73 mmol/L，BUN 3.20 mmol/L，Cr

85.7 μmol/L，K+3.88 mmol/L，AMY 70 U/L。上腹部B超示肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。給予阿莫西林克拉維酸鉀、奧美拉唑、丁溴東莨菪堿治療，癥狀未緩解。次日行胃鏡檢查示胃竇大彎側(cè)有一大小約3.5 cm×4.0 cm半球樣隆起，表面充血腫脹，頂部有一膿點(diǎn)，觸之呈囊性波動(dòng)感，予活檢鉗反復(fù)鉗夾腫物，撐開(kāi)后見(jiàn)大量膿性分泌物涌出，以針形電切刀擴(kuò)大創(chuàng)面長(zhǎng)度約2 cm，將胃鏡先端部伸入腔內(nèi)，上下旋扭轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身分開(kāi)纖維間隔，吸引膿液共約60 mL，予甲硝唑100 mL沖洗病灶后撤鏡(見(jiàn)圖1)。膿液培養(yǎng)72 h示溶血性鏈球菌陽(yáng)性。胃鏡病理活檢示黏膜慢性活動(dòng)性炎癥，可見(jiàn)化膿性病灶。胃黏膜組織切片改良Giemsa染色陽(yáng)性。術(shù)后患者上腹部脹痛緩解，追問(wèn)病史訴1周前有進(jìn)食香辣龍蝦史。給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗溶血性鏈球菌，克拉霉素、阿莫西林、泮托拉唑三聯(lián)療法抗幽門(mén)螺桿菌，康復(fù)新修復(fù)胃黏膜。術(shù)后16 d復(fù)查胃鏡示胃竇黏膜光滑，大彎處創(chuàng)口基本愈合(見(jiàn)圖2)，病理活檢示黏膜慢性炎癥。

A: 胃竇大彎側(cè)有一大小約3.5 cm×4.0 cm半球樣隆起，表面充血腫脹，頂部有一膿點(diǎn)；B: 以活檢鉗反復(fù)鉗夾腫物，撐開(kāi)后見(jiàn)大量膿性分泌物涌出；C: 以甲硝唑沖洗病灶；D: 病灶擴(kuò)創(chuàng)沖洗后

圖1胃竇膿腫內(nèi)鏡下切開(kāi)排膿術(shù)

圖2 術(shù)后16 d胃鏡示胃竇黏膜光滑，大彎處創(chuàng)口基本愈合

討論：胃竇膿腫臨床比較罕見(jiàn)，屬于胃壁化膿性炎癥，后者可分為彌漫型、局限型兩種[1]。彌漫型膿腫多繼發(fā)于全身其他部位病灶，臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎、敗血癥等，胃中可見(jiàn)膿性包塊累及多個(gè)部位。局限型膿腫原發(fā)灶位于胃部，胃底、胃體、胃竇部均可發(fā)生，主要由局部胃黏膜破壞致膿腫形成，如不及時(shí)接受治療可轉(zhuǎn)化為彌漫型。胃壁血供豐富，一旦胃黏膜修復(fù)防御機(jī)制與損傷因子間的平衡受到破壞，即可導(dǎo)致胃黏膜損傷。胃膿腫常由藥物、乙醇、生物性因素、機(jī)械性損傷、應(yīng)激以及局部血供缺乏等因素引起胃黏膜損傷，導(dǎo)致葡萄球菌、肺炎鏈球菌、結(jié)核桿菌或大腸桿菌等侵入胃壁引起化膿性炎癥[2]。本例患者患病前有飲酒和進(jìn)食香辣龍蝦史，酒精和帶刺龍蝦均可破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞損傷、黏膜水腫、糜爛，利于細(xì)菌、病毒侵入繁殖，引起急性炎癥，從而導(dǎo)致局部膿腫形成。胃膿腫病理改變主要表現(xiàn)為黏膜下層甚至胃壁全層嚴(yán)重化膿性炎癥，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜壞死，胃壁增厚出現(xiàn)蜂窩組織炎或胃壁膿腫[3]。

胃膿腫臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，一般表現(xiàn)為腹脹、腹痛，可伴或不伴噯氣、反酸、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)劇烈腹痛、畏寒、發(fā)熱甚至膿毒血癥、感染性休克等。胃膿腫的診斷主要依賴胃鏡檢查，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃壁局部增厚，可見(jiàn)膿性包塊，表面光滑、充血水腫，可見(jiàn)膿點(diǎn)，觸之有膿性分泌物溢出。少數(shù)未成熟型膿腫表面未破潰，易與黏膜下腫瘤混淆，可行超聲胃鏡檢查鑒別[4]。一旦明確胃膿腫的診斷，可直接行內(nèi)鏡

下切開(kāi)排膿。Nakamuta等[5]的研究認(rèn)為，上腹部增強(qiáng)CT對(duì)胃壁膿腫具有一定診斷價(jià)值，影像學(xué)表現(xiàn)為胃壁局部增厚，病灶中央低密度區(qū)、邊緣或周?chē)蕩顝?qiáng)化，提示胃膿腫可能。

臨床上胃膿腫的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大部分報(bào)道以藥物保守治療成功，僅一例報(bào)導(dǎo)采用內(nèi)鏡下切開(kāi)吸膿，但未系統(tǒng)表述操作過(guò)程[6-7]。筆者受外科膿腫切排術(shù)啟發(fā)，采用內(nèi)鏡下活檢鉗撐開(kāi)病灶，針形電切刀擴(kuò)創(chuàng)，操作過(guò)程中撥動(dòng)胃鏡鏡身破壞腔內(nèi)間隔，防止膿液殘留，胃鏡充分吸引膿性分泌物后，以甲硝唑沖洗。術(shù)后給予抗感染、修復(fù)胃黏膜等綜合治療，患者癥狀緩解明顯。治療中未予皮瓣引流，考慮到胃竇不斷蠕動(dòng)、擠壓，若引流口通暢(切開(kāi)長(zhǎng)度宜超過(guò)膿腫直徑1/2)，則完全能將腔內(nèi)殘留液體排空，同時(shí)可避免皮瓣置留體內(nèi)產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

綜上所述，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療胃竇膿腫，既可迅速緩解癥狀，亦可縮短病程，減少醫(yī)療費(fèi)用，為胃竇膿腫的治療提供了一種新途徑。

1 李紅. 胃膿腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床薈萃, 2008, 23 (5): 354.

2 李正安， 楊建民， 鄭衛(wèi)華， 等. 胃壁膿腫一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23 (6): 473-474.

3 李益農(nóng)， 陸星華主編. 消化內(nèi)鏡學(xué)[M]. 第2版. 北京: 科學(xué)出版社, 2004: 313-314.

4 宋惠雯， 王承黨. 魚(yú)刺穿透胃竇形成胃周膿腫1例[J]. 胃腸病學(xué), 2008, 13 (8): 511-512.

5 Nakamuta K, Murata I, Kohno S. Image of the month. Gastric wall abscess[J]. Gastroenterology, 2003, 124 (3): 599, 870.

6 陳曉琴， 樓雅依， 蔡陳效. 胃壁膿腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25 (8): 443.

7 戴寧， 姜源. 胃壁膿腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華消化雜志, 2006, 28 (8): 566.