張 偉 孫建華 沈 洪 裴麗霞 吳曉亮 陳 璐 焦黛妍

南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院1(210046) 江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科2 消化內(nèi)科3

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種常見(jiàn)的功能性腸病，我國(guó)的發(fā)病率為4%～9%[1-3]，歐美國(guó)家高達(dá)10%～20%[4-5]。隨著社會(huì)節(jié)奏和生活方式的改變，便秘型IBS(constipation-predominant IBS, C-IBS)的發(fā)病率逐漸上升[6]，但其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能涉及胃腸動(dòng)力障礙、內(nèi)臟高敏感、社會(huì)心理因素、腦-腸軸功能異常以及遺傳和環(huán)境因素等。5-羥色胺(5-HT)作為一種調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌的重要神經(jīng)遞質(zhì)和信號(hào)分子，在C-IBS的發(fā)病機(jī)制中具有重要意義[7]。

腸道5-HT生物活性的終止主要通過(guò)高親和力的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)體即5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(SERT)完成，SERT在調(diào)節(jié)腦腸互動(dòng)和胃腸功能性疾病中具有重要意義[8]。人SERT約由630個(gè)氨基酸殘基組成，其編碼基因(SLC6A4)位于17號(hào)染色體長(zhǎng)臂11.1-12，由14個(gè)外顯子組成。SERT蛋白表達(dá)受其基因多態(tài)性的影響，編碼SERT蛋白的基因存在3個(gè)多態(tài)區(qū)域，目前研究較多的是5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體基因啟動(dòng)子區(qū)(serotonin transporter gene-linked polymorphic region, 5-HTTLPR)。5-HTTLPR由20～23個(gè)堿基對(duì)重復(fù)14和16次，分別形成長(zhǎng)型(L)和短型(S)等位基因。目前，已有多項(xiàng)5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS關(guān)系的病例對(duì)照研究，但由于樣本量小、地域和種族等差異，各研究結(jié)論不一。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的5-HTTLPR與C-IBS的研究行meta分析，旨在評(píng)價(jià)兩者的關(guān)系，以期為將來(lái)的基礎(chǔ)研究和臨床治療提供更多信息。

資料與方法

一、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2013年9月，根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)，采取主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方式[Pubmed(MeSH)、Embase(EMTREE)、CBM(主題詞)]，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)追索已納入文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：腸易激綜合征、5-羥色胺、5-HT、血清素、多態(tài)，英文檢索詞包括：Irritable bowel syndrome、polymorphism、mutat*、variat*、5-hydroxytryptamine、 serotonin、Serotonin Transporter、5-HTTLPR。以PubMed為例，英文檢索策略如下：((((Irritable bowel syndrome) OR Irritable bowel syndrome[MeSH Terms])) AND (((polymorphism) OR mutat*) OR variat*)) AND ((((5-hydroxytryptamine) OR serotonin) OR Serotonin Transporter) OR 5-HTTLPR)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病相關(guān)性的病例對(duì)照研究，文種限中文/英文；②病例組為C-IBS患者，患者性別、年齡、病程不限，對(duì)照組為與病例組患者無(wú)血緣關(guān)系的健康人群；③研究中含有等位基因或基因型數(shù)據(jù)，有或可計(jì)算出OR值和95% CI；④對(duì)照組基因型分布符合Hardy-Weinberg(H-W)遺傳平衡規(guī)律。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①前瞻性研究；②重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)；③會(huì)議摘要、評(píng)論、僅以文獻(xiàn)形式報(bào)告且信息不全。

三、資料篩選與提取

由兩名研究人員按照事先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)單獨(dú)納入和排除文獻(xiàn)，交叉核對(duì)，如遇分歧時(shí)通過(guò)討論解決，必要時(shí)提交第三名研究者裁定。按預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表，由一名研究者提取和錄入資料，另一名研究者核對(duì)。資料提取內(nèi)容包括研究作者、年份、病例收集地點(diǎn)、研究對(duì)象的基本資料、病例組和對(duì)照組來(lái)源、樣本量、基因型數(shù)量等。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位評(píng)價(jià)者采用STREGA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究的質(zhì)量：①樣本量充分與否；②診斷標(biāo)準(zhǔn)清楚與否；③分組匹配情況如何；④對(duì)照組基因型分布是否符合H-W遺傳平衡定律；⑤基因檢測(cè)方法是否合理；⑥數(shù)據(jù)是否充分。每滿足一項(xiàng)記1分，總分≥3分者，認(rèn)為研究質(zhì)量可靠。如遇分歧通過(guò)討論解決。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件行meta分析，合并效應(yīng)量選用OR值和95% CI，OR值的計(jì)算分別根據(jù)等位基因模型(Lvs. S)、共顯性遺傳模型(LLvs. SS、LLvs. LS)、隱性遺傳模型(LLvs. LS+SS)、顯性遺傳模型(LL+LSvs. SS)，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算對(duì)照組的基因分布是否符合H-W遺傳平衡。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，當(dāng)各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性(P>0.1)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚的定量檢測(cè)采用Egger直線回歸法，P<0.05為存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢出354篇文獻(xiàn)，通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)管理軟件(EndNote X6)剔除重復(fù)文獻(xiàn)166篇，閱讀文題和摘要排除綜述、動(dòng)物研究、摘要等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)164篇；進(jìn)一步查閱全文，排除學(xué)位論文和公開(kāi)發(fā)表論文重復(fù)文獻(xiàn)7篇，1篇無(wú)法提取數(shù)據(jù)計(jì)算OR值和95%CI，2篇研究對(duì)照組基因分布不符合H-W遺傳平衡定律，最終共納入14篇文獻(xiàn)，包含749例C-IBS患者和1 821名健康對(duì)照者，其中6項(xiàng)研究分析了高加索人群[9-14]，8項(xiàng)研究的對(duì)象為亞洲人群[15-22]。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為5～6分，說(shuō)明各研究質(zhì)量可靠。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

二、meta分析結(jié)果

對(duì)14項(xiàng)研究的合并分析顯示5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(Lvs. S: OR=1.21, 95% CI: 1.03～1.47; LLvs. SS: OR=1.57, 95% CI: 1.08～2.29; LLvs. LS: OR=1.68, 95% CI: 1.12～2.54; LLvs. LS+SS: OR=1.59, 95% CI: 1.14～2.23)(見(jiàn)表2)，說(shuō)明攜帶L等位基因和LL基因型的人群患C-IBS的風(fēng)險(xiǎn)高于攜帶S等位基因、SS基因型和LS基因型的人群。

三、亞組分析

根據(jù)人種行亞組分析，結(jié)果顯示在高加索人群中5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其中Lvs. S、LLvs. SS和LLvs. LS+SS遺傳模型與C-IBS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性(Lvs. S: OR=1.27, 95% CI: 1.04～1.54; LLvs. SS: OR=1.58, 95% CI: 1.06～2.37; LLvs. LS+SS: OR=1.36, 95% CI: 1.01～1.82)(見(jiàn)圖1)，說(shuō)明攜帶L等位基因和LL基因型的人群較其他基因型人群患C-IBS的風(fēng)險(xiǎn)增高；而在亞洲人群中， 5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性(見(jiàn)圖2)

表1 納入研究基本特征

表2 5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的meta分析結(jié)果

圖1 高加索人群5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病相關(guān)性的meta分析

圖2 亞洲人群5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病相關(guān)性的meta分析

四、發(fā)表偏倚

Egger顯性回歸結(jié)果顯示5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS易感性關(guān)系的各項(xiàng)研究未見(jiàn)發(fā)表偏倚(P>0.05)。

討 論

SERT是5-HT信號(hào)系統(tǒng)中必需的成員，可將效應(yīng)部位的5-HT迅速降解和再攝取，精細(xì)調(diào)控5-HT在胃腸道中的含量。5-HTTLPR是編碼SERT基因的重要多態(tài)性位點(diǎn)之一，其位于5’端轉(zhuǎn)錄起始點(diǎn)上游 1 000 bp的啟動(dòng)子區(qū)內(nèi)，該區(qū)插入或缺失44個(gè)堿基對(duì)或其整倍數(shù)堿基對(duì)的核心序列可產(chǎn)生不同的基因型。目前對(duì)5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議，F(xiàn)arjadian等[10]的研究認(rèn)為5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病無(wú)關(guān)； Pata等[23]發(fā)現(xiàn)C-IBS組中SS基因型頻率明顯高于其他類型IBS，攜帶SS基因型人群更易患C-IBS，并推測(cè)5-HTTLPR的S等位基因SERT轉(zhuǎn)錄效率較L等位基因降低，突觸間隙5-HT含量堆積，導(dǎo)致突觸后5-HT受體脫敏，腸道動(dòng)力降低。而有研究[19-21]認(rèn)為C-IBS患者的LL基因型頻率高于對(duì)照組或其他類型IBS，說(shuō)明攜帶LL基因型人群更易患C-IBS。上述研究結(jié)果不一致的原因可能與種族差異、單項(xiàng)研究樣本量小以及膳食結(jié)構(gòu)等環(huán)境因素的干擾有關(guān)。本研究納入的14項(xiàng)研究文獻(xiàn)質(zhì)量可靠，行meta分析顯示，5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS總?cè)巳夯疾∠嚓P(guān)，但這種相關(guān)性存在人種差異。在高加索人種中，攜帶L等位基因和LL基因型者的C-IBS發(fā)病危險(xiǎn)明顯增加，而在亞洲人群中，5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。

本meta分析存在一定局限性：①一般高加索人種中LL基因型頻率明顯高于SS基因型[24]，而在亞洲人群中L等位基因頻率較低，SS基因型占主導(dǎo)地位[16,22]，且合并分析研究的樣本量較小，可能影響研究結(jié)果的可靠性；②C-IBS的發(fā)病可能同時(shí)受多種因素影響，由于原始數(shù)據(jù)的缺乏而未能控制性別、年齡等混雜因素的影響。

綜上所述，5-HTTLPR多態(tài)性與C-IBS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在種族差異，在高加索人群中，攜帶L等位基因和LL基因型人群與C-IBS患病風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，但由于存在相關(guān)局限性，上述結(jié)論仍需進(jìn)一步研究。

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