趙艷霞

[摘要] 目的 應用Meta分析綜合分析維生素D受體FokⅠ-ff基因型與結核易感性的關系。 方法 采用軟件Rev Man 5.1.1，選用隨機效應模型（M-H）法對納入的10項針對中國人群的病例對照研究進行數(shù)據(jù)分析，并繪制漏斗圖評價發(fā)表偏倚。 結果 共收錄病例2892例，對照3355例，合并效應值RR為1.74（95%CI：1.20～2.52）；未發(fā)現(xiàn)上述文獻有顯著的發(fā)表偏倚存在。 結論 中國人群FokⅠff基因型是結核的易感因子。

[關鍵詞] 維生素D受體；FokⅠ位點多態(tài)性；結核；Meta分析

[中圖分類號] R52[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0004-05

Association between FokⅠ-ff genotype of vitamin D receptor and tuberculosis susceptibility in Chinese population:a Meta-analysis

ZHAO Yan-xia

Center for Disease Control and Prevention of Pingmei Shenma Group,Pingdingshan 467099,China

[Abstract] Objective To analyze the association between FokⅠ-ff genotype of vitamin D receptor and the tuberculosis susceptibility in the Chinese population by means of meta-analysis. Methods Mantel-Haenszel (MH) method was applied in the data analysis for the included 10 case-control studies by using Rev Man 5.5.1 software,and funnel plot was used to estimate the publication bias. Results The cumulative cases and controls were 2892 and 3355,respectively.The consoladition effect value RR was 1.74 (95%CI:1.20-2.52).Significant publication bias was not found in the above literature. Conclusion FokⅠ-ff genotype of vitamin D receptor should be associated with susceptibility of tuberculosis among Chinese population.

[Key words] Vitamin D receptor;FokⅠ-ff genotype;Tuberculosis;Meta-analysis

結核病是全球成人傳染病所致死亡的主要疾病之一。我國是全球22個結核病高負擔國家之一。世界衛(wèi)生組織制定的新的六點控制結核戰(zhàn)略中強調要促進結核的科學研究，開發(fā)有效預防、診斷和治療結核的新工具[1]。在該方面的研究中結核易感基因是相關研究者關注的焦點。目前已發(fā)現(xiàn)的結核病易感基因主要有兩大類，人類白細胞抗原（HLA）基因和非HLA基因[2-4]。其中非HLA基因中的維生素D受體（VDR）基因是結核研究人員關注的遺傳易感基因之一。

VDR基因包含多個基因多態(tài)性位點，其中其第二外顯子處的C/T多態(tài)性位點可以產生三種不同基因型ff、Ff、FF[5]。不同的基因型決定了VDR活性不同，對結核的易感性也不同。國內外結核研究者針對VDR基因型FokⅠ-ff與結核易感性作了大量研究，結論存在分歧。本文旨在采用Meta分析的方法對有關VDR基因型FokⅠ-ff與結核易感性的相關文獻進行綜合分析，得出有關中國人中FokⅠ-ff基因型與結核易感性的更系統(tǒng)、更具針對性的結論。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

以"tuberculosis" or "TB" and "vitamin D receptor" or "vitamin D" or "vit D"為檢索策略檢索PubMed，Web of Knowledge，Medline，CNKI、CBM、VIP和萬方數(shù)據(jù)庫及Google學術網站從1980年1月~2014年2月收錄的文獻（CNKI）的英文文獻；同時，以關鍵詞“結核病”、“基因多態(tài)性”（或“遺傳多態(tài)性”）、“等位基因”、“VDR”檢索CNKI、CBM、VIP和萬方數(shù)據(jù)庫的中英文文獻，并且論文和綜述的參考文獻也納入檢索文獻范圍。

1.2 文獻納入和剔除標準

納入文獻標準：1980年1月~2014年2月發(fā)表的文獻；病例對照研究；數(shù)據(jù)資料完整；對照組基因分布符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律；病例組均按照《中國結核病分類法》[6]診斷標準確診為結核的患者；針對同一研究人群重復報道的文獻，選用質量較好的或樣本量最大的文獻。

1.3 統(tǒng)計學分析

用Hardy-Weinberg遺傳平衡定理檢驗[7]各多態(tài)性位點基因型頻率是否達到遺傳平衡。將觀察所得的等位基因位點頻數(shù)代入基因型的平衡定律，對觀察值和預期值進行χ2檢驗，若P>0.05，則認為基因型頻率符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定理，所選人群具有群體代表性。

采用Cochrane協(xié)作網出品的Review Manager軟件（Rev Man 5.1.1）進行Meta分析（http：//ims.cochrane.org/revman/download）。以相對危險度（RR）作為效應合并指標。因為考慮到不同研究之間均存在不同程度的異質性，所以本Meta分析選用隨機效應模型（Mantel-Haenszel，M-H）法進行數(shù)據(jù)合并，繪制森林圖和漏斗圖。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共摘錄30篇中英文文獻，因為對照組基因分布不符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律排除5篇文獻，因為診斷標準不是依據(jù)《中國結核病分類法》的排除8篇，因數(shù)據(jù)不完整，重復報道等篩除7篇。共剩余10篇嚴格符合文獻篩查標準的文獻（表1）。

2.2 森林圖

因為經過篩查后的10篇文獻在人群種族、基因檢測方法上有差異，同時在研究時間、地點、操作人員上難以控制的差異，本研究選用M-H法合并效應值。同質性檢驗顯示P<0.001（χ2=112.56），各個研究間的變異遠超過隨機誤差引起的變異，認為研究間存在異質性。合并效應值RR為1.74（95%CI：1.20～2.52），可信區(qū)間上、下限均>1時，認為VDR-ff基因型是中國人群結核的易感因子（圖1）。

進一步挑選出統(tǒng)一應用PCR-RFLP進行基因檢測的6篇研究進行Meta分析。同質性檢驗顯示P<0.001（χ2=27.56），選用隨機效應模型。合并效應值RR為1.88（95%CI：1.15～3.07），說明進一步統(tǒng)一研究的一致性后，VDR-ff基因型仍然是結核的易感因子（圖2）。

挑選出研究對象為漢族人群（不包括漢族兒童）的6項研究進行Meta分析。同質性檢驗P<0.001（χ2=24.4），選用隨機效應模型，合并效應值RR為1.52（95%CI：1.01～2.29），說明VDR-ff基因型是漢族成人結核的易感因子（圖3）。然而，當把研究對象為漢族兒童的研究納入該分析，合并效應值RR為1.37（95%CI：0.98～1.90），說明VDR-ff基因型與結核發(fā)病無關。

2.3 發(fā)表偏倚的評估

采用漏斗圖評價上述3項Meta分析結果中發(fā)表偏倚的大小，如圖4A、4B所示，VDR-ff基因型（多種技術檢測）與中國人群結核病易感性的Meta分析漏斗圖基本對稱，同樣VDR-ff基因型（PCR-RFLP技術檢測）與中國人群結核病易感性Meta分析的漏斗圖同樣基本對稱，可以認為該研究的發(fā)表偏倚較小，可以接受。然而對針對漢族人群的Meta分析漏斗圖不是很對稱（圖4C），這可能是因為納入的研究較少，樣本量太小造成的。

3 討論

維生素D的代謝產物1，25-（OH）2維生素D3是重要的免疫調節(jié)因子，它通過激活巨噬細胞及影響免疫應答來增強細胞的噬菌能力，從而影響結核分枝桿菌的生物活性；另外有研究顯示維生素D3能抑制巨噬細胞中結核分枝桿菌的生長，暗示維生素D對結核分枝桿菌有一定的抑制作用[12]。而維生素D的生理作用主要是通過與其受體VDR介導實現(xiàn)的，因而對VDR的研究成為近年來研究的熱點。

VDR基因多態(tài)性與結核易感性的關系一直是相關研究者的關注焦點。研究結論也存在分歧，特別是對應限制性內切酶FokⅠ酶切位點的VDR基因多態(tài)性位點與結核易感性的關系分歧較大，尤其是FokⅠ-ff基因型是否為結核病易感基因型的分歧。Wilkinson等[19]2000年針對亞洲人群（印度亞裔人群）的研究發(fā)現(xiàn)FokⅠ-ff與結核的易感性沒有顯著性關聯(lián)性[OR（95%CI）：1.03（0.10～10.4）]。Selvaraj等[20]2003針對印度人的研究[OR（95%CI）：0.41（0.13～1.2）]、Bornman等[21]對岡比利亞人的研究[OR（95%CI）：1.08（0.60～1.92）]、Roth等[22]針對秘魯人的研究[OR（95%CI）：0.84（0.34～2.06）]均表明FokⅠ-ff與結核的易感性沒有顯著性關聯(lián)性。然而，另一方面，也有大量研究支持FokⅠ-ff是結核的易感基因。劉瑋等[8]經Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)FokⅠ-ff基因型與結核發(fā)病顯著關聯(lián)。由牛津大學學者在倫敦進行的病例對照研究也得出相似結論[22]。陳雪融等[9]對我國藏族結核患者的研究表明VDR基因中FokⅠ-ff基因型與結核患者痰菌情況顯著關聯(lián)。針對該分歧，2005年和2006年的兩篇[23-24]關于VDR基因多態(tài)性與結核易感性關系的Meta分析均表明尚不能認為VDR基因型FokⅠ-ff是結核病易感因子的結論。然而，該兩項Meta分析均未納入中文文獻。我們認為關于FokⅠ-ff與結核易感性研究結論存在分歧的原因之一為研究人群的地域因素。分析大量研究不難發(fā)現(xiàn)，國外的研究大部分得出FokⅠ-ff與結核易感性無關的結論，而國內的文章卻相反，大部分研究認為FokⅠ-ff可能為結核的易感基因。有研究將此歸結為種族差異，我們更偏向于地域差異。因為針對漢族人群的國外和國內的研究結論是相悖的。這可能是因為國內和國外在結核診斷標準及基因檢測技術水平等方面存在差異所致。

本研究中篩選出國內病例組均按照《中國結核病分類法》診斷標準確診的研究進行Meta分析，結果顯示合并效應值RR為1.74（95%CI：1.20～2.52），可信區(qū)間上、下限均>1，可認為VDR-ff基因型是結核的易感因子，說明在國內診斷分析的結核患者（不論何種民族：漢族、藏族或者回族），F(xiàn)okⅠ-ff基因型是結核的易感因子。值得注意的是，當針對漢族人群（包括一項針對漢族兒童的研究[10]）進行Meta分析，結果顯示合并效應值RR為1.37（95%CI：0.98～1.90），說明VDR-ff基因型與結核發(fā)病無關。當將針對漢族兒童的研究篩除后，合并效應值RR為1.52（95%CI：1.01～2.29），VDR-ff基因型是漢族成人結核的易感因子，暗示了VDR-ff基因型在漢族成人和兒童結核中的基因作用機制不一樣。當然，本項研究樣本規(guī)模較小，共研究了一項針對漢族兒童的研究，病例樣本量只有125例。為了得到更可靠的結論，需要分析更大樣本、更大規(guī)模的相關研究。

盡管從目前的研究結論來看，尚不能明確認為VDR-ff基因型是結核的易感基因，但不可否認，VDR-ff基因型在結核的發(fā)病過程有不可忽視的作用（特別是對國內人群）。在未來結核易感基因的研究中仍然有很大的空間去開拓，全面研究結核發(fā)病過程FokⅠ-ff基因型與另外的潛在易感基因的交互作用及其與環(huán)境的交互作用，平衡各種混雜因素，為結核的個體化預防、診斷和治療提供線索和依據(jù)。

[參考文獻]

[1]Zumla A，George A，Sharma V，et al.WHO′s 2013 global report on tuberculosis：successes，threats，and opportunities[J].Lancet，2013，382（9907）：1765-1767.

[2]Dubaniewicz A.HLA-DR antigens in patients with pulmonary tuberculosis in northern Poland.Preliminary report[J].Arch Immunol Ther Exp （Warsz），2000，48（1）：47-50.

[3]Goldfeld AE，Delgado JC，Thim S，et al.Association of an HLA-DQ allele with clinical tuberculosis[J].JAMA，1998， 279（3）：226-228.

[4]Selvaraj P，Raeetha AM，Uma H，et al.Influence of HLA-DR and -DO phenotypes on tuberculin reactive status in pulmonary tuberculosis patients[J].Tuber Lung Dis，1996， 77（4）：369-373.

[5]羅會元.人類遺傳學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：749-750.

[6]中華醫(yī)學會結核病學分會.中國結核病分類法[J].中華結核和呼吸雜志，1998，21（12）：716.

[7]Ledwina T，Gnot S.Testing for Hardy-Weinberg equilibrium[J].Biomertics，1980，36（1）：161-165.

[8]劉瑋，張翠英，吳曉明，等.維生素D受體多態(tài)性與肺結核易患性的病例對照研究[J].中華流行病學雜志，2003， 24（5）：389-392.

[9]陳雪融，馮玉麟，唐曉燕，等.維生素D受體基因多態(tài)性對中國藏族結合患者排菌情況的影響[J].中國呼吸與危重癥監(jiān)護雜志，2006，5（1）：42-45.

[10]焦偉偉，李兆娜，孫琳，等.維生素D受體基因多態(tài)性與中國漢族兒童結核病易感性的研究[J].中國實用兒科雜志，2009，24（4）：264-266.

[11]向穎，林輝，胡代玉，等.SP110和VDR基因多態(tài)性與結核病的關聯(lián)及其與環(huán)境因素的交互作用[J].局解手術學雜志，2013，22（4）：377-379.

[12]李春柱.NRAMPl基因、VDR基因多態(tài)性與新疆哈薩克族結核病的相關性研究[D].石河子：石河子大學，2009.

[13]陳丹丹，朱圭娜，關光玉，等.VDR-TaqⅠ、FokⅠ位點多態(tài)性與寧夏人群結核易感性研究[J].中國防癆雜志，2013， 35（8）：566-572.

[14]劉一典.新發(fā)和復發(fā)肺結核維生素D受體基因多態(tài)性分布及其意義[D].蘇州：蘇州大學，2008.

[15]高玉婧，裴秀英，楊華，等.維生素D受體基因多態(tài)性與寧夏結核病遺傳易感性的關聯(lián)性研究[J].寧夏醫(yī)學雜志，2008，30（8）：673-675.

[16]馮福民，郭梅，郝金奇，等.維生素D受體基因多態(tài)性與漢族人肺結核發(fā)病的關系[J].山東醫(yī)藥，2009，49（45）：4-6.

[17]戴垚垚.維生素D及其代謝通路遺傳多態(tài)與結核病發(fā)病風險和預后的關聯(lián)研究[D].南京：南京醫(yī)科大學，2013.

[18]蘇倩，向穎，胡代玉，等.VDR基因多態(tài)性、環(huán)境因素與重慶地區(qū)肺結核病的聯(lián)系及交互作用研究[J].局解手術學雜志，2012，21（4）：361-364.

[19]Wilkinson RJ，Llewelyn M，Toossi Z，et al.Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor polymorphismson tuberculosis among Gujarati Asians in West London：a case-control study[J].Lancet，2000，355（9204）：618-621.

[20]Selvaraj P，Chandra G，Kurian SM，et al.Association of vitamin D receptor gene variants of BsmIⅠ, ApaⅠ and FokⅠ polymorphisms with susceptibility to pulmonary tuberculosis[J].Curr Sci，2003，84：1.

[21]Bornman L，Campbell SJ，F(xiàn)ielding K，et al.Vitamin D receptor polymorphisms and susceptibility to tuberculosis in West Africa：a case-control and family study[J].J Infect Dis，2004，190（9）：1631-1641.

[22]Roth DE，Soto G，Arenas F，et al.Association between vitamin D receptor gene polymorphisms and response to treatment of pulmonary tuberculosis[J].J Infect Dis，2004， 190（5）：920-927.

[23]楊本付，韓長磊.維生素D受體基因多態(tài)性與肺結核關系的Meta分析[J].中國熱帶醫(yī)學，2006，6（8）：1347-1349.

[24]Lewis SJ，Baker I，Davey Smith G.Meta-analysis of vitamin D receptor polymorphisms and pulmonary tuberculosis risk[J].Int J Tuberc Lung Dis，9（10）：1174-1177.

（收稿日期：2014-02-26本文編輯：郭靜娟）

[10]焦偉偉，李兆娜，孫琳，等.維生素D受體基因多態(tài)性與中國漢族兒童結核病易感性的研究[J].中國實用兒科雜志，2009，24（4）：264-266.

[11]向穎，林輝，胡代玉，等.SP110和VDR基因多態(tài)性與結核病的關聯(lián)及其與環(huán)境因素的交互作用[J].局解手術學雜志，2013，22（4）：377-379.

[12]李春柱.NRAMPl基因、VDR基因多態(tài)性與新疆哈薩克族結核病的相關性研究[D].石河子：石河子大學，2009.

[13]陳丹丹，朱圭娜，關光玉，等.VDR-TaqⅠ、FokⅠ位點多態(tài)性與寧夏人群結核易感性研究[J].中國防癆雜志，2013， 35（8）：566-572.

[14]劉一典.新發(fā)和復發(fā)肺結核維生素D受體基因多態(tài)性分布及其意義[D].蘇州：蘇州大學，2008.

[15]高玉婧，裴秀英，楊華，等.維生素D受體基因多態(tài)性與寧夏結核病遺傳易感性的關聯(lián)性研究[J].寧夏醫(yī)學雜志，2008，30（8）：673-675.

[16]馮福民，郭梅，郝金奇，等.維生素D受體基因多態(tài)性與漢族人肺結核發(fā)病的關系[J].山東醫(yī)藥，2009，49（45）：4-6.

[17]戴垚垚.維生素D及其代謝通路遺傳多態(tài)與結核病發(fā)病風險和預后的關聯(lián)研究[D].南京：南京醫(yī)科大學，2013.

[18]蘇倩，向穎，胡代玉，等.VDR基因多態(tài)性、環(huán)境因素與重慶地區(qū)肺結核病的聯(lián)系及交互作用研究[J].局解手術學雜志，2012，21（4）：361-364.

[19]Wilkinson RJ，Llewelyn M，Toossi Z，et al.Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor polymorphismson tuberculosis among Gujarati Asians in West London：a case-control study[J].Lancet，2000，355（9204）：618-621.

[20]Selvaraj P，Chandra G，Kurian SM，et al.Association of vitamin D receptor gene variants of BsmIⅠ, ApaⅠ and FokⅠ polymorphisms with susceptibility to pulmonary tuberculosis[J].Curr Sci，2003，84：1.

[21]Bornman L，Campbell SJ，F(xiàn)ielding K，et al.Vitamin D receptor polymorphisms and susceptibility to tuberculosis in West Africa：a case-control and family study[J].J Infect Dis，2004，190（9）：1631-1641.

[22]Roth DE，Soto G，Arenas F，et al.Association between vitamin D receptor gene polymorphisms and response to treatment of pulmonary tuberculosis[J].J Infect Dis，2004， 190（5）：920-927.

[23]楊本付，韓長磊.維生素D受體基因多態(tài)性與肺結核關系的Meta分析[J].中國熱帶醫(yī)學，2006，6（8）：1347-1349.

[24]Lewis SJ，Baker I，Davey Smith G.Meta-analysis of vitamin D receptor polymorphisms and pulmonary tuberculosis risk[J].Int J Tuberc Lung Dis，9（10）：1174-1177.

（收稿日期：2014-02-26本文編輯：郭靜娟）

[10]焦偉偉，李兆娜，孫琳，等.維生素D受體基因多態(tài)性與中國漢族兒童結核病易感性的研究[J].中國實用兒科雜志，2009，24（4）：264-266.

[11]向穎，林輝，胡代玉，等.SP110和VDR基因多態(tài)性與結核病的關聯(lián)及其與環(huán)境因素的交互作用[J].局解手術學雜志，2013，22（4）：377-379.

[12]李春柱.NRAMPl基因、VDR基因多態(tài)性與新疆哈薩克族結核病的相關性研究[D].石河子：石河子大學，2009.

[13]陳丹丹，朱圭娜，關光玉，等.VDR-TaqⅠ、FokⅠ位點多態(tài)性與寧夏人群結核易感性研究[J].中國防癆雜志，2013， 35（8）：566-572.

[14]劉一典.新發(fā)和復發(fā)肺結核維生素D受體基因多態(tài)性分布及其意義[D].蘇州：蘇州大學，2008.

[15]高玉婧，裴秀英，楊華，等.維生素D受體基因多態(tài)性與寧夏結核病遺傳易感性的關聯(lián)性研究[J].寧夏醫(yī)學雜志，2008，30（8）：673-675.

[16]馮福民，郭梅，郝金奇，等.維生素D受體基因多態(tài)性與漢族人肺結核發(fā)病的關系[J].山東醫(yī)藥，2009，49（45）：4-6.

[17]戴垚垚.維生素D及其代謝通路遺傳多態(tài)與結核病發(fā)病風險和預后的關聯(lián)研究[D].南京：南京醫(yī)科大學，2013.

[18]蘇倩，向穎，胡代玉，等.VDR基因多態(tài)性、環(huán)境因素與重慶地區(qū)肺結核病的聯(lián)系及交互作用研究[J].局解手術學雜志，2012，21（4）：361-364.

[19]Wilkinson RJ，Llewelyn M，Toossi Z，et al.Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor polymorphismson tuberculosis among Gujarati Asians in West London：a case-control study[J].Lancet，2000，355（9204）：618-621.

[20]Selvaraj P，Chandra G，Kurian SM，et al.Association of vitamin D receptor gene variants of BsmIⅠ, ApaⅠ and FokⅠ polymorphisms with susceptibility to pulmonary tuberculosis[J].Curr Sci，2003，84：1.

[21]Bornman L，Campbell SJ，F(xiàn)ielding K，et al.Vitamin D receptor polymorphisms and susceptibility to tuberculosis in West Africa：a case-control and family study[J].J Infect Dis，2004，190（9）：1631-1641.

[22]Roth DE，Soto G，Arenas F，et al.Association between vitamin D receptor gene polymorphisms and response to treatment of pulmonary tuberculosis[J].J Infect Dis，2004， 190（5）：920-927.

[23]楊本付，韓長磊.維生素D受體基因多態(tài)性與肺結核關系的Meta分析[J].中國熱帶醫(yī)學，2006，6（8）：1347-1349.

[24]Lewis SJ，Baker I，Davey Smith G.Meta-analysis of vitamin D receptor polymorphisms and pulmonary tuberculosis risk[J].Int J Tuberc Lung Dis，9（10）：1174-1177.

（收稿日期：2014-02-26本文編輯：郭靜娟）