吳秀栓

[摘要] 目的 探討老年人不同時期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的安全性及臨床療效。 方法 對本院2009年1月～2013年12月收治的151例行LC治療老年人的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)手術(shù)時期的差異，將患者分為三組，A組為非急性期手術(shù)，B組為膽囊炎急性發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)，C組為發(fā)病72 h后手術(shù)，比較三組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率、置管引流率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 A組與B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間長于A組和B組，術(shù)中出血量多于A組和B組，中轉(zhuǎn)開腹率、置管引流率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 老年人行LC選擇非急性期和急性發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)是安全、可行的。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；老年人

[中圖分類號] R616.2[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0043-03

Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for the elderly in different period

WU Xiu-shuan

Department of General Surgery,People′s Hospital of Hanshan County in Anhui Province,Hanshan238100,China

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy for the elderly in different period. Methods The data of 151 cases of elderly patients treated with laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed from January 2009 to December 2013.Patients were divided into there groups according to the difference of operation period.Laparoscopic cholecystectomy in non acute phase was used in group A,laparoscopic cholecystectomy within 72 hours of acute cholecystitis was used in group B,laparoscopic cholecystectomy after 72 hours of acute cholecystitis was used in group C.The operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,open conversion rate,drainage rate and postoperative complication rate of three groups was compared respectively. Results The operation time,intraoperative blood loss,open conversion rate,postoperative complication rate and postoperative hospital stay between group A and group B was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05).The operation time and postoperative hospital stay in group C was longer than that in group A and group B respectively,intraoperative blood loss in group C was more than that in group A and group B respectively,open conversion rate,drainage rate and postoperative complication rate in group C was higher than that in group A and group B respectively,with statistical difference(P<0.05). Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is a safe and feasible technique in non acute phase and acute cholecystitis within 72 hours in the elderly patients.

[Key words] Laparoscopy;Cholecystectomy;The elderly

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）廣泛應(yīng)用于膽囊良性疾病的治療，是慢性結(jié)石性膽囊炎治療的首選方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗的積累，LC的適應(yīng)證不斷拓寬，臨床上越來越多地將LC應(yīng)用于急性膽囊炎的治療[1-5]。由于老年人常伴有合并癥，膽囊炎發(fā)作后病情發(fā)展快，對手術(shù)耐受力差，易出現(xiàn)并發(fā)癥等特點[6]，增加了LC治療的風(fēng)險。本文回顧性分析本院151例老年患者行LC治療的臨床資料，探討不同時期老年患者行LC治療的安全性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2013年12月本院收治的151例行LC的老年患者，男37例，女114例；年齡≥65歲，年齡65～82歲，平均（71.17±4.59）歲；其中慢性結(jié)石性膽囊炎78例，急性膽囊炎73例，包括急性結(jié)石性膽囊炎72例，急性單純性膽囊炎1例，急性結(jié)石性膽囊炎中有15例為膽囊頸部結(jié)石嵌頓。151例患者合并癥情況：高血壓56例，糖尿病43例，肺部慢性炎癥14例，術(shù)前輕度肝功能損害18例。按不同的手術(shù)時期分為三組：A組為非急性期手術(shù)78例，B組為膽囊炎急性發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)41例，C組為膽囊炎急性發(fā)作72 h后手術(shù)32例。所有患者術(shù)前均無腹部手術(shù)病史，入院后完成術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。均行上腹部B超檢查了解膽囊形態(tài)、大小、結(jié)石部位等，必要時行MRCP檢查排除膽總管結(jié)石或膽道系統(tǒng)其他疾患。有其他系統(tǒng)合并癥的予同期治療。術(shù)后所有病例全部經(jīng)病理確診。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均采用氣管內(nèi)插管麻醉，取頭高較低，左側(cè)傾斜30°臥位，四孔法LC，CO2氣腹壓維持在10～14 mm Hg。首先探查腹腔，了解膽囊大小、形態(tài)、炎癥水腫程度，與周圍組織粘連情況及膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中如膽囊炎癥水腫明顯，膽囊壓力高，先予減壓處理，采用吸引器推、吸等手段鈍性分離，仔細解剖膽囊三角，明確膽囊動脈位置，辨清膽囊管、膽總管之間的關(guān)系。結(jié)合術(shù)中具體情況采用順行或逆行的方法切除膽囊。用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，對于膽囊炎癥明顯，滲出較多者于肝下留置乳膠管引流，一般術(shù)后1～3 d拔出。若術(shù)后出現(xiàn)膽漏，適量延遲拔管時間。

1.3 觀測指標(biāo)

觀察老年患者不同時期行LC治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)中置引流管、中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥（膽管損傷、膽漏發(fā)生率、切口感染、肺部感染及血栓形成）等的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用單因素ANOVA分析，組間比較采用多樣本均數(shù)兩兩比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間的比較

151例患者圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯長于A組和B組，術(shù)中出血量多于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間的比較（x±s）

2.2 3組中轉(zhuǎn)開腹、置管引流及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

本組141例順利完成LC，10例中轉(zhuǎn)開腹，無膽管損傷病例，A組手術(shù)并發(fā)癥0例，B組術(shù)后膽漏1例，C組術(shù)后膽漏1例、切口感染2例、肺部感染1例，B、C兩組術(shù)后2例膽漏均為少量，經(jīng)充分引流后1周左右自愈。C組的中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組的中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B、C組的置管引流率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 3組中轉(zhuǎn)開腹、置管引流及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊炎膽囊結(jié)石是世界范圍內(nèi)常見的疾病，隨著人口的老齡化，膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢[7]。LC是微創(chuàng)外科的主要代表，具有創(chuàng)傷小、對機體臟器功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥低及康復(fù)快等優(yōu)點，成為老年患者膽囊炎治療的重要手段[8-10]。

老年患者常合并組織器官功能減退、免疫功能低下，膽囊炎發(fā)作后，病情發(fā)展快，膽囊化膿、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率增高，同時可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病，如果治療方案選擇不當(dāng)，沒有把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，會大大增加治療的風(fēng)險。本組78例非急性期行LC治療的老年患者，無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)中出血量少，術(shù)后平均住院天數(shù)短，因此，對于有慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的老年患者，選擇非急性期LC治療較為安全。

臨床上有相當(dāng)一部分老年患者在非急性期不愿意主動治療，而是在膽囊炎發(fā)作后或病情嚴(yán)重的情況下被動接受手術(shù)。由于老年人生理功能的特殊性，手術(shù)耐受力差，對急性膽囊炎手術(shù)時間的選擇存在爭議。目前多數(shù)觀點認為，爭取早期手術(shù)即在膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)，對提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極的意義[2，8，11-12]。炎癥早期，膽囊雖然充血水腫，但解剖層次明顯，膽囊三角結(jié)構(gòu)尚存，膽囊周邊粘連易解剖，在LC操作過程中，不盲目追求手術(shù)時間，仔細操作，順行和逆行切除相結(jié)合，絕大多數(shù)可以順利完成。本組41例急性膽囊炎72 h內(nèi)行LC，僅1例因膽囊結(jié)石頸部嵌頓，膽囊管短，膽囊三角解剖困難，為避免手術(shù)副損傷，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率僅2.4%（1/41）；有1例術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏，考慮為膽床毛細膽管漏，經(jīng)充分引流，術(shù)后1周自愈并拔除腹腔引流管。對急性期手術(shù)，滲出量較多者，為減少術(shù)后形成包裹性積液及腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生，可于肝下留置細乳膠管引流，一般術(shù)后1～3 d即可拔除，不影響術(shù)后早期下床活動，不增加術(shù)后住院時間。A、B兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，老年人急性膽囊炎，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，爭取在發(fā)病后72 h內(nèi)行LC治療，不僅未增加手術(shù)并發(fā)癥，而且可以減少術(shù)后住院時間，甚至降低住院費用，LC安全、有效、可行。本組另有32例老年患者經(jīng)保守治療效果不佳或在病情加重的情況下選擇膽囊炎發(fā)作72 h后行LC，由于膽囊炎72 h后膽囊水腫明顯，纖維素性滲出及周邊組織粘連，部分失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中分離困難，手術(shù)難度明顯增加。C組中有9例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率達28.1%，有93.8%（30/32）的患者術(shù)中放置腹腔管引流。與A、B兩組相比，C組手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量明顯增加，中轉(zhuǎn)開腹率增高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高及術(shù)后住院時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，對老年患者這一特殊群體，行LC治療手術(shù)時機的選擇非常重要。

綜上所述，非急性期和膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)行LC對降低手術(shù)難度、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)風(fēng)險具有積極意義，老年患者行LC選擇非急性期和急性早期是安全、可行的。

[參考文獻]

[1]Suliman E，Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis—possibilities and limitations[J].Chirurgia（Bucur），2013，108（1）：32-37.

[2]Ohta M，Iwashita Y，Yada K，et al.Operative timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in a Japanese institute[J].Tohoku J Exp Med，2012，227（4）：237-244.

[3]Sankarankutty A，Da Luz LT，De Campos T，et al.Uncomplicated acute cholecystitis:early or delayed laparoscopic cholecystectomy?[J].Rev Col Bras Cir，2012，39（5）：436-440.

[4]方永平，羅云藩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的時機選擇[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（22）：3764-3766.

[5]許軍，翟博，關(guān)英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：511-513.

[6]Yetkin G，Uludag M，Oba S，et al.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J].JSLS，2009，13（4）：587-591.

[7]Kuy S，Sosa JA，Roman SA，et al.Age matters:a study of clinical and economic outcomes following cholecystectomy in elderly Americans[J].Am J Surg，2011，201（6）：789-796.

[8]Ferrarese AG，Solej M，Enrico S，et al.Elective and emergency laparoscopic cholecystectomy in the elderly:our experience[J].BMC Surg，2013，13（Suppl 2）：S21.

[9]Marcari RS，Lupinacci RM，Nadal LR，et al.Outcomes of laparoscopic cholecystectomy in octogenarians[J].JSLS，2012，16（2）：271-275.

[10]王小軍，陳大偉，費哲為，等.腹腔鏡膽囊切除治療老年急性膽囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：236-239.

[11]程祖華.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（32）：34-35.

[12]Gul R，Dar RA，Sheikh RA，et al.Comparison of early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:experience from a single center[J].N Am J Med Sci，2013，5（7）：414-418.

（收稿日期：2014-03-05本文編輯：李亞聰）

1.3 觀測指標(biāo)

觀察老年患者不同時期行LC治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)中置引流管、中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥（膽管損傷、膽漏發(fā)生率、切口感染、肺部感染及血栓形成）等的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用單因素ANOVA分析，組間比較采用多樣本均數(shù)兩兩比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間的比較

151例患者圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯長于A組和B組，術(shù)中出血量多于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間的比較（x±s）

2.2 3組中轉(zhuǎn)開腹、置管引流及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

本組141例順利完成LC，10例中轉(zhuǎn)開腹，無膽管損傷病例，A組手術(shù)并發(fā)癥0例，B組術(shù)后膽漏1例，C組術(shù)后膽漏1例、切口感染2例、肺部感染1例，B、C兩組術(shù)后2例膽漏均為少量，經(jīng)充分引流后1周左右自愈。C組的中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組的中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B、C組的置管引流率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 3組中轉(zhuǎn)開腹、置管引流及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊炎膽囊結(jié)石是世界范圍內(nèi)常見的疾病，隨著人口的老齡化，膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢[7]。LC是微創(chuàng)外科的主要代表，具有創(chuàng)傷小、對機體臟器功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥低及康復(fù)快等優(yōu)點，成為老年患者膽囊炎治療的重要手段[8-10]。

老年患者常合并組織器官功能減退、免疫功能低下，膽囊炎發(fā)作后，病情發(fā)展快，膽囊化膿、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率增高，同時可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病，如果治療方案選擇不當(dāng)，沒有把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，會大大增加治療的風(fēng)險。本組78例非急性期行LC治療的老年患者，無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)中出血量少，術(shù)后平均住院天數(shù)短，因此，對于有慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的老年患者，選擇非急性期LC治療較為安全。

臨床上有相當(dāng)一部分老年患者在非急性期不愿意主動治療，而是在膽囊炎發(fā)作后或病情嚴(yán)重的情況下被動接受手術(shù)。由于老年人生理功能的特殊性，手術(shù)耐受力差，對急性膽囊炎手術(shù)時間的選擇存在爭議。目前多數(shù)觀點認為，爭取早期手術(shù)即在膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)，對提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極的意義[2，8，11-12]。炎癥早期，膽囊雖然充血水腫，但解剖層次明顯，膽囊三角結(jié)構(gòu)尚存，膽囊周邊粘連易解剖，在LC操作過程中，不盲目追求手術(shù)時間，仔細操作，順行和逆行切除相結(jié)合，絕大多數(shù)可以順利完成。本組41例急性膽囊炎72 h內(nèi)行LC，僅1例因膽囊結(jié)石頸部嵌頓，膽囊管短，膽囊三角解剖困難，為避免手術(shù)副損傷，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率僅2.4%（1/41）；有1例術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏，考慮為膽床毛細膽管漏，經(jīng)充分引流，術(shù)后1周自愈并拔除腹腔引流管。對急性期手術(shù)，滲出量較多者，為減少術(shù)后形成包裹性積液及腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生，可于肝下留置細乳膠管引流，一般術(shù)后1～3 d即可拔除，不影響術(shù)后早期下床活動，不增加術(shù)后住院時間。A、B兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，老年人急性膽囊炎，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，爭取在發(fā)病后72 h內(nèi)行LC治療，不僅未增加手術(shù)并發(fā)癥，而且可以減少術(shù)后住院時間，甚至降低住院費用，LC安全、有效、可行。本組另有32例老年患者經(jīng)保守治療效果不佳或在病情加重的情況下選擇膽囊炎發(fā)作72 h后行LC，由于膽囊炎72 h后膽囊水腫明顯，纖維素性滲出及周邊組織粘連，部分失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中分離困難，手術(shù)難度明顯增加。C組中有9例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率達28.1%，有93.8%（30/32）的患者術(shù)中放置腹腔管引流。與A、B兩組相比，C組手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量明顯增加，中轉(zhuǎn)開腹率增高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高及術(shù)后住院時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，對老年患者這一特殊群體，行LC治療手術(shù)時機的選擇非常重要。

綜上所述，非急性期和膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)行LC對降低手術(shù)難度、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)風(fēng)險具有積極意義，老年患者行LC選擇非急性期和急性早期是安全、可行的。

[參考文獻]

[1]Suliman E，Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis—possibilities and limitations[J].Chirurgia（Bucur），2013，108（1）：32-37.

[2]Ohta M，Iwashita Y，Yada K，et al.Operative timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in a Japanese institute[J].Tohoku J Exp Med，2012，227（4）：237-244.

[3]Sankarankutty A，Da Luz LT，De Campos T，et al.Uncomplicated acute cholecystitis:early or delayed laparoscopic cholecystectomy?[J].Rev Col Bras Cir，2012，39（5）：436-440.

[4]方永平，羅云藩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的時機選擇[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（22）：3764-3766.

[5]許軍，翟博，關(guān)英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：511-513.

[6]Yetkin G，Uludag M，Oba S，et al.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J].JSLS，2009，13（4）：587-591.

[7]Kuy S，Sosa JA，Roman SA，et al.Age matters:a study of clinical and economic outcomes following cholecystectomy in elderly Americans[J].Am J Surg，2011，201（6）：789-796.

[8]Ferrarese AG，Solej M，Enrico S，et al.Elective and emergency laparoscopic cholecystectomy in the elderly:our experience[J].BMC Surg，2013，13（Suppl 2）：S21.

[9]Marcari RS，Lupinacci RM，Nadal LR，et al.Outcomes of laparoscopic cholecystectomy in octogenarians[J].JSLS，2012，16（2）：271-275.

[10]王小軍，陳大偉，費哲為，等.腹腔鏡膽囊切除治療老年急性膽囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：236-239.

[11]程祖華.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（32）：34-35.

[12]Gul R，Dar RA，Sheikh RA，et al.Comparison of early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:experience from a single center[J].N Am J Med Sci，2013，5（7）：414-418.

（收稿日期：2014-03-05本文編輯：李亞聰）

1.3 觀測指標(biāo)

觀察老年患者不同時期行LC治療的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)中置引流管、中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥（膽管損傷、膽漏發(fā)生率、切口感染、肺部感染及血栓形成）等的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用單因素ANOVA分析，組間比較采用多樣本均數(shù)兩兩比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間的比較

151例患者圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯長于A組和B組，術(shù)中出血量多于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間的比較（x±s）

2.2 3組中轉(zhuǎn)開腹、置管引流及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

本組141例順利完成LC，10例中轉(zhuǎn)開腹，無膽管損傷病例，A組手術(shù)并發(fā)癥0例，B組術(shù)后膽漏1例，C組術(shù)后膽漏1例、切口感染2例、肺部感染1例，B、C兩組術(shù)后2例膽漏均為少量，經(jīng)充分引流后1周左右自愈。C組的中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組的中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；B、C組的置管引流率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 3組中轉(zhuǎn)開腹、置管引流及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊炎膽囊結(jié)石是世界范圍內(nèi)常見的疾病，隨著人口的老齡化，膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢[7]。LC是微創(chuàng)外科的主要代表，具有創(chuàng)傷小、對機體臟器功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥低及康復(fù)快等優(yōu)點，成為老年患者膽囊炎治療的重要手段[8-10]。

老年患者常合并組織器官功能減退、免疫功能低下，膽囊炎發(fā)作后，病情發(fā)展快，膽囊化膿、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率增高，同時可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病，如果治療方案選擇不當(dāng)，沒有把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，會大大增加治療的風(fēng)險。本組78例非急性期行LC治療的老年患者，無中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)中出血量少，術(shù)后平均住院天數(shù)短，因此，對于有慢性膽囊炎膽囊結(jié)石的老年患者，選擇非急性期LC治療較為安全。

臨床上有相當(dāng)一部分老年患者在非急性期不愿意主動治療，而是在膽囊炎發(fā)作后或病情嚴(yán)重的情況下被動接受手術(shù)。由于老年人生理功能的特殊性，手術(shù)耐受力差，對急性膽囊炎手術(shù)時間的選擇存在爭議。目前多數(shù)觀點認為，爭取早期手術(shù)即在膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)，對提高療效、減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極的意義[2，8，11-12]。炎癥早期，膽囊雖然充血水腫，但解剖層次明顯，膽囊三角結(jié)構(gòu)尚存，膽囊周邊粘連易解剖，在LC操作過程中，不盲目追求手術(shù)時間，仔細操作，順行和逆行切除相結(jié)合，絕大多數(shù)可以順利完成。本組41例急性膽囊炎72 h內(nèi)行LC，僅1例因膽囊結(jié)石頸部嵌頓，膽囊管短，膽囊三角解剖困難，為避免手術(shù)副損傷，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率僅2.4%（1/41）；有1例術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏，考慮為膽床毛細膽管漏，經(jīng)充分引流，術(shù)后1周自愈并拔除腹腔引流管。對急性期手術(shù)，滲出量較多者，為減少術(shù)后形成包裹性積液及腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生，可于肝下留置細乳膠管引流，一般術(shù)后1～3 d即可拔除，不影響術(shù)后早期下床活動，不增加術(shù)后住院時間。A、B兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，老年人急性膽囊炎，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，爭取在發(fā)病后72 h內(nèi)行LC治療，不僅未增加手術(shù)并發(fā)癥，而且可以減少術(shù)后住院時間，甚至降低住院費用，LC安全、有效、可行。本組另有32例老年患者經(jīng)保守治療效果不佳或在病情加重的情況下選擇膽囊炎發(fā)作72 h后行LC，由于膽囊炎72 h后膽囊水腫明顯，纖維素性滲出及周邊組織粘連，部分失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中分離困難，手術(shù)難度明顯增加。C組中有9例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率達28.1%，有93.8%（30/32）的患者術(shù)中放置腹腔管引流。與A、B兩組相比，C組手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量明顯增加，中轉(zhuǎn)開腹率增高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高及術(shù)后住院時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此，對老年患者這一特殊群體，行LC治療手術(shù)時機的選擇非常重要。

綜上所述，非急性期和膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)行LC對降低手術(shù)難度、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)風(fēng)險具有積極意義，老年患者行LC選擇非急性期和急性早期是安全、可行的。

[參考文獻]

[1]Suliman E，Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis—possibilities and limitations[J].Chirurgia（Bucur），2013，108（1）：32-37.

[2]Ohta M，Iwashita Y，Yada K，et al.Operative timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in a Japanese institute[J].Tohoku J Exp Med，2012，227（4）：237-244.

[3]Sankarankutty A，Da Luz LT，De Campos T，et al.Uncomplicated acute cholecystitis:early or delayed laparoscopic cholecystectomy?[J].Rev Col Bras Cir，2012，39（5）：436-440.

[4]方永平，羅云藩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的時機選擇[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（22）：3764-3766.

[5]許軍，翟博，關(guān)英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇[J].中國實用外科雜志，2011，31（6）：511-513.

[6]Yetkin G，Uludag M，Oba S，et al.Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J].JSLS，2009，13（4）：587-591.

[7]Kuy S，Sosa JA，Roman SA，et al.Age matters:a study of clinical and economic outcomes following cholecystectomy in elderly Americans[J].Am J Surg，2011，201（6）：789-796.

[8]Ferrarese AG，Solej M，Enrico S，et al.Elective and emergency laparoscopic cholecystectomy in the elderly:our experience[J].BMC Surg，2013，13（Suppl 2）：S21.

[9]Marcari RS，Lupinacci RM，Nadal LR，et al.Outcomes of laparoscopic cholecystectomy in octogenarians[J].JSLS，2012，16（2）：271-275.

[10]王小軍，陳大偉，費哲為，等.腹腔鏡膽囊切除治療老年急性膽囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：236-239.

[11]程祖華.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（32）：34-35.

[12]Gul R，Dar RA，Sheikh RA，et al.Comparison of early and delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:experience from a single center[J].N Am J Med Sci，2013，5（7）：414-418.

（收稿日期：2014-03-05本文編輯：李亞聰）