李艷群 馬麗麗 高竹林 王文麗 趙麗萍

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科，湖南 長沙 410083)

血液流變學(xué)是反映機體血液黏滯性、濃稠性、聚集性和凝固性的重要依據(jù)〔1〕。研究證實癌癥早期已出現(xiàn)血液流變學(xué)改變〔2〕。惡性腫瘤患者的多項血液流變學(xué)指標(biāo)如全血黏度，血液黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等均比正常人群高〔3〕。隨著年齡增加，機體的血液黏滯度也相應(yīng)增加。大量文獻(xiàn)證實，老年患者存在明顯的血液流變學(xué)障礙，加上腫瘤患者本身就具有高黏滯血癥，老年腫瘤患者處于一種極高危的血液黏度惡化狀態(tài)〔4〕。腫瘤患者多采用外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)進(jìn)行化療，化療藥物可直接輸入到血流量大的中心靜脈，使藥物滲透壓及濃度迅速降低。本研究探討PICC化療對老年腫瘤患者血液流變學(xué)和輸液并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年2月至2012年2月入住我院腫瘤科并且初次進(jìn)行化療的老年患者67例。其中31例行PICC化療為實驗組，男19例，女12例；年齡60～79歲，平均(64.67±6.62)歲；肺癌7例，胃癌7例，直腸癌9例，急性白血病4例，非霍奇金淋巴瘤4例。36例經(jīng)外周靜脈留置針化療為對照組，男27例，女9例；年齡60～74歲，平均(61.27±4.43)歲；肺癌12例，非霍奇金淋巴瘤8例，骨髓增生異常綜合征6例，急性白血病4例，胃癌3例，直腸癌3例。兩組患者的化療方案差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者卡式評分≥60分，預(yù)計存活期大于半年，兩組性別、年齡、腫瘤類別等構(gòu)成上沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2采血方法 所有患者均在入院后第2天清晨(尚未行化療)及化療4個周期后的清晨用靜脈采血針采集肘前靜脈血5 ml后置于肝素抗凝管中；采血時患者空腹、情緒平穩(wěn)，女性患者均已絕經(jīng)。

1.3血液流變學(xué)指標(biāo) 血標(biāo)本采用北京賽科希德科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的SA-5600全自動血流變測試儀進(jìn)行測定，以3 000 r/min的速度在37 ℃下離心30 min，于4 h內(nèi)測定全血黏度值(切變率分別為1，5，50，100，200)，血漿黏度、血細(xì)胞比容、全血相對指數(shù)(高切、低切)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血還原黏度(高切、低切)、紅細(xì)胞變形指數(shù)和剛性指數(shù)。

1.4輸液相關(guān)并發(fā)癥觀察指標(biāo) ①臂圍：化療4個療程后，測量并比較兩組患者置管側(cè)肢體與另一側(cè)肢體同一部位臂圍。②皮溫：化療4個療程后，測量并比較兩組患者置管側(cè)肢體與另一側(cè)肢體的皮膚溫度。③皮色：觀察置管部位皮膚是否有發(fā)紅、發(fā)紺和發(fā)黑等變化。④局部疼痛：評估兩組患者輸液和置管局部有無疼痛。⑤穿刺點感染：觀察并比較兩組穿刺點是否有化膿感染的征象。⑥淺靜脈炎：0度：無癥狀；Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)，長度大于2.5 cm；觀察時只要有Ⅰ度以上(含Ⅰ度)的靜脈炎表現(xiàn)即視為靜脈炎。⑦自覺癥狀：詢問兩組患者局部有無紅、腫、痛等癥狀。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行協(xié)方差分析、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者化療后各項血液流變學(xué)指標(biāo)差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2輸液相關(guān)并發(fā)癥的比較 實驗組在臂圍變粗、疼痛、皮色改變、淺靜脈炎和自覺癥狀等發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。兩組皮溫升高和穿刺點感染沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者化療后血液流變學(xué)指標(biāo)的協(xié)方差分析

表2 兩組患者輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

老年患者本身即存在血液的高凝高黏狀態(tài)。而腫瘤患者體內(nèi)瘤細(xì)胞釋放的腫瘤因子作為促凝因子作用于外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致了血液中纖維蛋白、纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高，表現(xiàn)出血液高凝、高黏狀態(tài)〔5〕，而血液黏度過高很容易導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)血栓，危及患者的生命。有文獻(xiàn)報道，如果患者的血液流變學(xué)指標(biāo)升高且沒有表現(xiàn)出臨床異常癥狀，也沒有伴隨其他疾病發(fā)生，那么這個患者很有可能處于癌癥早期階段〔6〕。同時血液流變學(xué)改變會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，這是因為腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，血流緩慢，血中攜帶的轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞會停留在血管壁、內(nèi)皮細(xì)胞或者血栓上，逃避了免疫系統(tǒng)和藥物的攻擊，進(jìn)而穿越血管壁侵入到新的組織中，實現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移〔7〕。

化療藥物濃度高，刺激性強，對血液中的有形成分和血管有一定的作用，并可能影響機體血液流變學(xué)指標(biāo)。林勝友等〔8〕發(fā)現(xiàn)，化療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，對患者的血液高凝狀態(tài)可能也有改善作用。趙中蘇等〔9〕研究表明，化療抑制了腫瘤細(xì)胞的生長，其所分泌的具有促凝作用的物質(zhì)也大為減少，所以血液高凝狀態(tài)會得到改善，血液流變學(xué)多項指標(biāo)在化療后均有降低。

本研究說明PICC在血管內(nèi)并沒有產(chǎn)生異物性和對老年患者的血流變指標(biāo)產(chǎn)生顯著影響，其化療前后血流變指標(biāo)的改變原因可能是化療藥物的作用和腫瘤細(xì)胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)對血液中有形成分的影響，而不在于導(dǎo)管對其的作用。

東文霞等〔10〕報道，PICC留置時間為19～123 d，平均66 d；靜脈留置針一般不超過96 h。留置PICC能夠減少靜脈穿刺次數(shù)，避免對局部皮膚和血管壁的破壞；減少患者肉體的疼痛和精神的恐懼，能夠有效緩解疼痛。使用淺靜脈留置針化療，藥物外滲率高達(dá)62.6%〔11〕；且由于外周血流速較慢，藥物在血管中停留時間較長，引起周圍組織壞死、皮膚發(fā)紅、手臂腫脹、臂圍增粗。PICC直接到達(dá)上腔靜脈入口處，高濃度的藥物被大流量的血液所稀釋，藥物外滲率低，保護(hù)了穿刺側(cè)肢體皮膚和血管，有效避免了輸液側(cè)肢體臂圍變粗和皮色改變等，并且局部燒灼感、淺靜脈炎的發(fā)生率都會降低。

綜上，PICC雖然是長期留置血管內(nèi)的異物，但并未產(chǎn)生其他不良影響。PICC穿刺部位淺表可見，穿刺周圍無重要器官，可避免造成血氣胸等致命并發(fā)癥。因此，PICC是一條安全性和有效性均較高的無痛性輸液通道。

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