毛文凱 王黎明 祁國榮 楊延平 路 霖 曲 毅

(青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心胸外科,青海 西寧 810012)

青海省因地處高海拔地區(qū)，平均海拔3 300 m，高寒缺氧，先天性心臟病(CHD)的發(fā)病率高，而繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)是最常見的一種成人CHD。單純ASD病程進展緩慢，加之受經濟、醫(yī)療條件限制，不少患者特別是農牧區(qū)患者直至老年出現(xiàn)勞力性呼吸困難，房性心律失常等癥狀時才求診。近年來，使用Amplatzer房間隔缺損封堵器和國產封堵器進行經導管封堵治療中老年ASD患者取得了良好的效果〔1～3〕。但對于高原地區(qū)老年人ASD進行經導管封堵治療尚未見報道。

1 對象與方法

1.1對象 我院2007年9月至2010年7月老年ASD患者51例，其中男16例，女35例，年齡60～71歲，平均(65.3±7.4)歲，體重49～75 kg，平均(54.6±23.4 )kg。均有完整的體征、心電圖、經胸超聲心動圖(TTE)及胸片等臨床資料。均為中央型，其中合并肺動脈高壓(PAH)43例(84.3%)，合并紅細胞增多癥18例(35.2%)，原發(fā)性高血壓14例(27.5%)，心房纖顫19例(37.3%)，房間隔膨出瘤2例(4%)，慢性支氣管炎、肺氣腫2例(4%)，陣發(fā)性室上性心動過速1例(2%)。心功能(NYHA)I級5例，Ⅱ級19例，Ⅲ級20例，Ⅳ級7例。并發(fā)輕到中度三尖瓣關閉不全21例(41.2%)，中到重度三尖瓣關閉不全8例(15.7%)；并發(fā)輕到中度二尖瓣關閉不全5例(9.8%)，X線胸片示心胸比例均>0.5(0.52～0.71)。ASD徑為15～38 mm，平均(24.3±5.8)mm，選擇封堵器直徑為18～42 mm，平均(28.2±8.6)mm。術前平均肺動脈收縮壓(MSPAP)(57.2±14.8)mmHg，其中<30 mmHg 9例，30～49 mmHg 17例，50～69 mmHg 19例 ，≥70 mmHg 6例；明顯高于同期在本科室接受介入封堵術的青少年和兒童ASD患者〔241例，( 31.7±10.3)mmHg，P<0.05〕。

1.2術前治療 術前均予以吸氧，強心、利尿、鈣離子拮抗劑，前列地爾等綜合治療；對合并紅細胞增多癥的患者予以抗凝治療；對于嚴重心功能不全的患者，首先治療心力衰竭，待心功能改善，再行介入封堵治療。

1.3方法 術前TTE多切面觀察，測量ASD大小及其周圍結構關系。ASD封堵術全部采用國產房間隔缺損封堵器，根據術前及術中TTE最大徑選擇封堵器，其植入、釋放、療效評價與隨訪同文獻〔4〕報道。

1.4術后處理及隨訪 術后監(jiān)護24 h，密切觀察右股部穿刺點愈合及右下肢血運情況；常規(guī)使用抗生素3 d預防抗感染，口服阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1共6個月；術后第1天復查超聲心動圖，術后1、3、6、12個月及以后每年復查超聲心動圖、心電圖，胸片。隨訪6～42個月。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1封堵成功患者TTE指標變化 46例患者封堵成功，成功率90.2%，其中34例(74%)使用≥30 mm的封堵器。5例封堵失敗，其中2例為缺損后下緣薄弱或缺乏，封堵器釋放不能到位；1例為缺損太大，用44 mm的封堵器仍無法堵閉成功；2例為重度PAH，予以試封堵后肺動脈壓力不下降，故未予封堵。封堵器釋放后，術后即刻TTE檢查示43例(93.4%)的ASD封堵完全，3例(6.6%)存在微量至少量殘余分流(Doppler提示分流<2 mm)，MSPAP〔(45.3±12.5)mmHg〕較術前明顯下降(P<0.05)，封堵器未對毗鄰解剖結構產生影響。術后1個月，TTE顯示封堵器位置正常，二尖瓣 、 三尖瓣關閉不全均明顯減輕，殘余分流均消失。術后3個月TTE復查，提示肺動脈平均壓均較術前明顯降低(P<0.05)，觀察房、室內徑的動態(tài)變化見表1。

表1 封堵成功患者術前、術后3個月TTE指標變化

2.2并發(fā)癥 發(fā)生并發(fā)癥6例，分別為竇性心動過緩2例，經藥物治療后恢復正常，陣發(fā)性房顫1例，治療后恢復為竇性心律。1例心功能不全加重，經靜脈應用利尿劑 、擴血管及小劑量正性肌力藥物治療，1 w后癥狀改善。急性心包填塞1例，在超聲引導下緊急心包穿刺抽液并內科保守治療后緩解；右側下肢深靜脈血栓(DVT)1例，予以溶栓，對癥治療后好轉。

3 討 論

青海省不同海拔高度地區(qū)4～18歲人群CHD流行病學調查顯示CHD患病率為0.566%～5.450%，海拔越高，發(fā)病率越高。ASD在各種CHD中發(fā)病率(37.42%～39.10%)最高〔5〕。高原地區(qū)由于慢性缺氧，氣候寒冷、干燥而導致患者出現(xiàn)血流動力學變化，加之ASD左向右分流，故PAH發(fā)生早，程度重〔6〕。單純ASD病程進展緩慢，加之受經濟、醫(yī)療條件限制，不少患者特別是農牧區(qū)患者直至老年出現(xiàn)勞力性呼吸困難，房性心律失常等癥狀時才求診。

ASD一般主張學齡前行手術治療，對于40歲以上的ASD，其手術治療的療效曾存在爭議〔7〕。近來究證明40歲以上患者通過手術修補ASD可以比保守治療帶來更好的療效〔8〕。自1997年Amplatzer封堵器問世以來，先天性心臟病的介入治療發(fā)展迅速，現(xiàn)已成為療效確切、安全可靠的成熟治療手段。據統(tǒng)計在我國其成功率達98%，并發(fā)癥為1.8%，死亡率為0.09%〔9〕。導管介入法更適于高齡ASD病人，與手術治療相比介入治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，術后恢復快〔10〕。但老年ASD患者往往存在肺動脈高壓程度重、ASD直徑大，常合并其他疾病等情況，使介入治療難度增加〔2〕。

ASD直徑隨著年齡的增加會逐漸增大〔11〕；ASD患者并發(fā)PAH比率高且程度嚴重。ASD是低壓腔間分流性心臟病，肺血管損傷主要與血流量超負的程度和持續(xù)時間有關，高原地區(qū)ASD患者除心房水平左向右分流導致肺血管血流量增加引起肺動脈壓力升高外，高海拔缺氧可導致肺動脈收縮，還可通過誘導內源性血管收縮因子及生長因子的釋放而啟動細胞增殖及肺血管重建，逐漸形成缺氧性PAH，故高海拔地區(qū)ASD患者PAH發(fā)生早，程度重且發(fā)展迅速〔12〕。因受經濟、醫(yī)療條件等限制，部分ASD患者特別是農牧區(qū)患者往往到成人，癥狀非常嚴重時才求診，此時很多患者并發(fā)中重度肺動脈高壓。老年ASD患者與一般ASD封堵治療的不同點是，由于病程長，患者存在不同程度的心功能不全或其他并發(fā)癥。在封堵治療前，對于嚴重心功能不全的患者，應首先治療心力衰竭，待心功能改善，以保證手術的順利進行〔1〕。老年ASD患者由于右室受到壓力和容量負荷增加的雙重作用，加上年齡本身影響，通常導致患者心功能減退和房性心律失常發(fā)生率增加〔13〕。心房撲動和心房顫動是ASD病情加重甚至死亡的主要原因，合并PAH和高齡患者更易出現(xiàn)〔14〕。如果不及時閉合缺損，這類患者壽命通常低于正常人群。故對于有適應證的老年ASD患者應積極治療。老年ASD患者左心室舒張末期容量減小和順應性降低。而對于長期左心室舒張末期容量減少的患者，在糾正了ASD后，左心室前負荷的突然增加，有可能導致急性左心室功能不全甚至肺水腫的發(fā)生。研究表明〔15〕，術前TTE可以預測左心室舒張受限的存在，而進行左心室預適應治療可有效預防術后左心衰的發(fā)生。老年ASD患者心房壁較薄、多有鈣化，肺靜脈亦較脆。故操作時導管及封堵器易損傷肺靜脈及左房壁，心包填塞發(fā)病率較高。操作時應輕柔，盡量避免在肺靜脈內釋放左房傘〔2〕。高原地區(qū)還需要重視紅細胞增多癥誘發(fā)的DVT形成，早期發(fā)現(xiàn)DVT的高危因素給予規(guī)范的抗凝、溶栓治療是治療和改善病人預后的關鍵〔16〕。

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