司輝鋒 孟凡民 張加強(qiáng) 李 璐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000)

近年來(lái)，腹腔熱灌注化療預(yù)防與治療胃癌切除術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移獲得了較好的療效，贏得了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛共識(shí)〔1～3〕。Miao等〔4〕研究表明，腹腔內(nèi)持續(xù)熱灌注化療術(shù)(CHPP)期間由于大量熱灌注液使體溫升高、血管擴(kuò)張，導(dǎo)致心率(HR)加快和平均動(dòng)脈壓明顯下降。老年人在晚期腫瘤患者中占很大比例，完善的麻醉管理是保證CHPP能夠成功的關(guān)鍵。甲氧明是一種高選擇性α1受體激動(dòng)藥，對(duì)α2、β受體幾乎無(wú)作用，其對(duì)于CHPP期間血流動(dòng)力學(xué)的變化具有針對(duì)性。本文旨在觀察甲氧明對(duì)CHPP老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床應(yīng)用和麻醉處理提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行胃腸道腫瘤根治術(shù)且術(shù)后進(jìn)行腹腔熱灌注患者30例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡 65～80歲，6例術(shù)前心電圖有ST-T改變，所有患者均無(wú)高血壓病史，心肺功能良好。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對(duì)照組、甲氧明組。對(duì)照組男11例，女4例；年齡(72±3)歲；身高(163±6)cm；體重(64±11)kg。甲氧明組男10例，女5例；年齡(70±4)歲；身高(165±8)cm；體重(62±10)kg。兩組患者性別構(gòu)成、身高、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，未用術(shù)前藥。入室后面罩吸氧，Philips MP60監(jiān)護(hù)儀(德國(guó)PHILIPS公司)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放靜脈，局麻下行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。連接三代FloTrac傳感器(v3.0)Vigileo監(jiān)測(cè)儀(Edawards Lifesciences，CA，USA)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)、每搏量變異(SVV)。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg /kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)為潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)10～15次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2在35～45 mmHg之間。以靜脈TCI丙泊酚血漿靶濃度2.0～4.0 μg/ml、瑞芬太尼血漿靶濃度2.0～6.0 ng/ml，順阿曲庫(kù)銨1～2 μg·kg-1·min-1維持麻醉。腫瘤根治術(shù)中補(bǔ)液維持SVV<13%。根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Aspect公司A-2000型)的BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的靶控輸注(TCI)血漿靶濃度，維持BIS值在50～60之間。CHPP開(kāi)始前停止靜脈輸注瑞芬太尼，同時(shí)靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg。CHPP開(kāi)始后甲氧明組靜脈輸注甲氧明(批號(hào)：111201，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司)40 ml/h，濃度0.15 mg/ml，對(duì)照組靜脈輸注等容量生理鹽水，同時(shí)于病人雙側(cè)頸部放置冰袋，降低顱溫。若患者發(fā)生低血壓〔收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)值的80%或<90 mmHg〕則靜脈注射甲氧明2 mg；HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；HR>110次/min，靜脈注射艾司洛爾0.5 mg/kg。記錄CHPP前(T1)、CHPP 5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)及CHPP后30 min(T6)的HR、SBP、舒張壓(DBP)、CVP、CO、SVR 、SVV，以及圍術(shù)期低血壓、心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T1時(shí)兩組患者各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)比較，甲氧明組HR在T3～T5均升高，但明顯低于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)；甲氧明組SBP、DBP、SVR在T4～T5均降低，但是明顯高于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者CO 、CVP在T2～T5均升高，SVV均降低(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不良反應(yīng)情況比較 甲氧明組低血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率(7%，1例；0%，0例)顯著低于對(duì)照組(53%，8例；33%，5例)(P<0.05)；心動(dòng)過(guò)緩甲氧明組發(fā)生1例(7%)，對(duì)照組0例，發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

CHPP是一種預(yù)防性治療腹腔內(nèi)腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的技術(shù),其臨床療效已得到證實(shí)。CHPP期間由于大量熱灌注液在腹腔內(nèi)循環(huán)流動(dòng)，機(jī)體溫度升高，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)出高排低阻的變化。隨著人民生活水平的提高及我國(guó)老齡化的到來(lái)，晚期腫瘤患者中老年人占有的比重越來(lái)越大。由于老年患者在病理、生理及藥理等方面的改變，加上消化道腫瘤本身可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，使老年消化道腫瘤患者CHPP期間的血流動(dòng)力學(xué)改變更加明顯，如不給予糾正，極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管意外。甲氧明一方面興奮α1受體可使小動(dòng)脈收縮，全身血管阻力增加，主動(dòng)脈舒張壓增高，提高冠脈灌注壓和心肌血流；另一方面它對(duì)心肌無(wú)興奮作用，不使心肌耗氧增加，并且通過(guò)提高血壓反射性使HR減慢，降低心肌耗氧，有利于心臟的保護(hù)和心肌缺氧的改善〔5〕。其靜脈給藥時(shí)起效快，作用時(shí)間短，適合于靜脈輸注。因此用來(lái)治療和預(yù)防CHPP引起的血流動(dòng)力學(xué)改變更具有針對(duì)性。

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)是一個(gè)基于動(dòng)脈壓力波形分析技術(shù)的微創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng), 通過(guò)患者的信息(年齡、性別、身高和體重) 和CVP數(shù)據(jù), 可以連續(xù)測(cè)量或計(jì)算HR、MAP、CO和SVR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo), 且多位學(xué)者研究肯定了其監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的精確度和有效性〔6，7〕。

在循環(huán)系統(tǒng)方面，由于大量熱灌注液體使體溫升高、血管擴(kuò)張，對(duì)照組患者SVR、SBP、DBP下降，HR加快，CO、CVP增加。這與Shime等〔8〕的研究結(jié)果基本一致。引起血壓下降的原因與熱灌注引起的血管擴(kuò)張，使大量血液淤滯于內(nèi)臟循環(huán)；灌注時(shí)腹壓增高，下腔靜脈受壓；以及腹腔與腸管因熱作用發(fā)生水腫有關(guān)。盡管CHPP開(kāi)始前給予舒芬太尼0.15 μg/kg，但在CHPP的最初5 min SBP、DBP仍有一過(guò)性的升高。這與手術(shù)結(jié)束后CHPP開(kāi)始前病人受到的刺激小，處于低代謝狀態(tài)，熱灌注開(kāi)始時(shí)大量熱水對(duì)腹腔內(nèi)臟器的刺激增強(qiáng)、交感神經(jīng)興奮有關(guān)。CVP的增高與熱灌注時(shí)腹腔內(nèi)血管受壓，橫膈抬高有關(guān)。甲氧明組患者的血流動(dòng)力學(xué)改變顯得更加平穩(wěn)，HR在T3～T5及SBP、DBP、SVR在T4～T5時(shí)刻兩組比較差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要是甲氧明的作用結(jié)果。保護(hù)老年患者心臟功能不受損害、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免發(fā)生心肌缺血或心肌梗死等意外十分重要〔9〕。通過(guò)減少老年患者動(dòng)脈壓的降低程度和控制心率的巨大波動(dòng)可避免其發(fā)生心肌缺血。老年消化道腫瘤患者液體管理的原則是既要維持有效的循環(huán)血量，又要避免加重心臟負(fù)荷，防止液體過(guò)量引起的心衰和肺水腫。維持腫瘤根治術(shù)中及CHPP開(kāi)始前SVV<13%，說(shuō)明患者已經(jīng)具備了有效的循環(huán)血量。CHPP過(guò)程中由于體溫升高引起外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量相對(duì)不足，不能一味通過(guò)補(bǔ)液來(lái)糾正循環(huán)系統(tǒng)的改變，而是應(yīng)該配合使用血管活性藥物。CHPP過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)兩組SVV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析認(rèn)為熱灌注時(shí)腹腔內(nèi)壓力增高，橫膈上移，胸腔容積減少，對(duì)SVV影響較大，所以熱灌注時(shí)SVV的臨床意義還需有待進(jìn)一步研究。

綜上，甲氧明靜脈輸注有助于維持CHPP老年患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

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