王國(guó)敏 莫淑琴

(瓊海市人民醫(yī)院急診科，海南 瓊海 571400)

快速心律失常雖然在心血管疾病中比較常見(jiàn)，但冠心病(CHD)患者一旦發(fā)生快速心律失常極容易導(dǎo)致患者的病情急速惡化，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心源性猝死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔1～3〕。因此，在臨床治療中，尤其應(yīng)對(duì)急診CHD快速心律失常，更應(yīng)注重用藥的安全性及有效性〔4,5〕。本文旨在進(jìn)一步總結(jié)急診應(yīng)用胺碘酮治療CHD快速心律失常的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2011年6月至2013年6月門診收治的急診CHD快速心律失?；颊?5例。其中男34例，女21例，年齡53～87〔平均(69.7±15.9)〕歲，其中3例竇性心動(dòng)過(guò)速，5例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，14例持續(xù)性房顫，15例陣發(fā)性房顫，18例室性早搏。予以所選患者心電圖檢查，得以確診，并排除預(yù)激綜合征、甲亢以及甲減，排除竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房阻滯以及病態(tài)竇房綜合征，研究對(duì)象的主要臨床癥狀表現(xiàn)為心悸、心絞痛、有氣促以及其他系統(tǒng)性的相關(guān)癥狀，患者均簽署知情書(shū)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 在綜合治療的基礎(chǔ)上，使用胺碘酮進(jìn)行治療。具體方法為：先使用150 mg加20 ml生理鹽水進(jìn)行靜注，然后以相同濃度的胺碘酮溶液進(jìn)行靜脈微量泵注入，靜注速度為1.2 mg/min，10 min之后勻速1 mg/min持續(xù)使用6 h，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電圖，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整用量。如果患者病情出現(xiàn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，則可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏p量。如果患者心律失?？刂撇涣?，則每隔15～30 min追加胺碘酮150 mg進(jìn)行靜注，但追加次數(shù)不能超過(guò)3次，而且胺碘酮的滴注總劑量在24 h內(nèi)不能超過(guò)2 000 mg，整個(gè)治療中，要注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心電圖變化，并注意血氧飽和度以及血壓變化情況，以便于做到準(zhǔn)確觀察患者的臨床治療效果。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者治療前后，要嚴(yán)密觀察心率變化，注意P-R間期及Q-T間期的情況，并嚴(yán)密觀察治療期所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如果患者治療后臨床癥狀疾病消失，抑或是臨床癥狀得到顯著改善，經(jīng)過(guò)治療24 h之后，早搏現(xiàn)象消失，抑或是早搏<10次/h則可視為顯效；如果患者經(jīng)過(guò)治療之后，患者臨床癥狀得到一定改善，但癥狀還未消失，而經(jīng)過(guò)治療24 h之后早搏現(xiàn)象明顯減少則可視為有效；如果患者經(jīng)過(guò)治療后，其臨床癥狀未見(jiàn)改善，抑或是呈現(xiàn)加重趨勢(shì)，治療24 h之后，患者的早搏現(xiàn)象未見(jiàn)變化，甚至是呈現(xiàn)增加趨勢(shì)則可視為無(wú)效，總有效率=顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.1急診CHD快速心律失?；颊卟煌愋童熜Х治?見(jiàn)表1。

表1 55例急診冠心病快速心律失?；颊卟煌愋偷闹委熜Ч瞡(%)〕

2.2患者治療前后心率及心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 55例患者中，5例發(fā)生不良反應(yīng)。其中出現(xiàn)血壓下降3例(5.5%)，竇性心動(dòng)過(guò)緩1例(1.8%)，惡心嘔吐1例(1.8%)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%。以上不良反應(yīng)均對(duì)癥治療后消失或得到緩解。治療前后的心率、P-R間期、Q-T間期相比差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者治療前后心率及心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比

3 討 論

CHD合并快速心律失常是比較常見(jiàn)的〔6〕。在心血管系統(tǒng)疾病中，快速心律失常又比較常見(jiàn)，一般來(lái)講只要處理得當(dāng)，都不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的事件〔7,8〕。但是，快速心律失常與CHD合并，其后果比較難以預(yù)測(cè)〔9〕。臨床上，CHD患者一旦發(fā)生快速心律失常，極容易在瞬間發(fā)生病情急速惡化，進(jìn)而就可促使患者出現(xiàn)心源性猝死，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅〔10～12〕。因此，在急診過(guò)程中應(yīng)對(duì)CHD快速心律失常時(shí)，用藥的有效性、安全性非常關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，或是長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有確切的療效，患者發(fā)生嚴(yán)重傷殘甚至死亡事件的概率就大大上升。

CHD快速心律失常主要包括持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速以及竇性心動(dòng)過(guò)速〔13,14〕。眾所周知，如果嚴(yán)重CHD患者出現(xiàn)室顫，極易促使患者發(fā)生死亡。從這種意義上講，使用胺碘酮對(duì)急診CHD快速心律失常，其臨床療效和安全性非常高〔15,16〕。本文雖然在治療過(guò)程中出現(xiàn)了5例不良反應(yīng)，但經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理都已經(jīng)解決或是得到了緩解。這主要是因?yàn)榘返馔軌虺浞值囊种菩呐K的鉀、鈉、鈣等眾多離子的通道，從而降低了蒲肯野纖維，竇房結(jié)自身的自律性以及其傳導(dǎo)性，通過(guò)抑制復(fù)極過(guò)程而達(dá)到延長(zhǎng)患者動(dòng)作電位時(shí)程的作用。胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常的藥物，其沒(méi)有Ⅰ類藥物那樣對(duì)心律失常的反促進(jìn)作用，而且對(duì)患者的心室內(nèi)的傳導(dǎo)作用沒(méi)有明顯的影響。

分析胺碘酮的藥物作用機(jī)制，胺碘酮是對(duì)β受體和L鈣流進(jìn)行阻斷，從而來(lái)達(dá)到對(duì)心臟的鈉、鉀以及鈣等離子的通道進(jìn)行抑制的效果，且在整個(gè)過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面肌力反應(yīng)，胺碘酮之所以有如此具有選擇路徑的發(fā)揮作用，主要是因?yàn)榘返馔且环N多通道的受體阻滯劑，能夠?qū)HD急診出現(xiàn)快速心律失常具有終止的功效，同時(shí)對(duì)患者的心率自律性增加有促進(jìn)作用，當(dāng)然其也能有效增加心率的觸發(fā)活性以及折返激動(dòng)功能。而且，胺碘酮對(duì)心律失常的反作用效果比較弱，因此對(duì)室性的傳導(dǎo)基本不會(huì)造成不良影響，故而不會(huì)對(duì)急診CHD患者正在加劇的心衰造成更嚴(yán)重的影響。最為重要的是，胺碘酮對(duì)于急診CHD快速心律失常患者還具有非常好的抗顫作用，因而大大減少了臨床患者的死亡率。

使用胺碘酮對(duì)急診CHD快速心律失常進(jìn)行治療，其安全性毋庸置疑，由于胺碘酮自身藥物作用機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)，因此使得其用于急診CHD快速心律失?；颊?，不會(huì)造成患者出現(xiàn)心肌缺血，或是心力衰竭等方面嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。從不良反應(yīng)來(lái)講，本文中僅是3例輕微的血壓不穩(wěn)定以及非常微不足道的胃腸道反應(yīng)，這是一般藥物都會(huì)存在的反應(yīng)，是避免不了的。正是因?yàn)榘返馔@些優(yōu)越的病理藥理特征，因此其不僅能夠應(yīng)用于急診CHD快速心律失常，作為緊急處理的首選藥物，經(jīng)過(guò)臨床觀察，在大劑量情況下，其療效和安全性也是非?？煽康?。只是使用過(guò)程中，劑量控制非常重要，需要對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電和血壓監(jiān)測(cè)，以防止不良并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，臨床急診CHD快速心律失常治療中應(yīng)用胺碘酮，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，能有效地改善患者快速心律失常癥狀，并經(jīng)證實(shí)有較好的療效，且安全可靠，值得各醫(yī)院做廣泛推廣應(yīng)用。

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