李科慧 周紅衛(wèi) 史應(yīng)龍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化部，廣西 南寧 530021)

連續(xù)性血液凈化(CBP)的應(yīng)用使得合并急性腎衰竭(ARF)的重癥患者病死率明顯下降。CBP不僅能夠支持腎臟等器官的功能，還可以重塑重癥患者的內(nèi)環(huán)境平衡，使?fàn)I養(yǎng)支持、液體治療和藥物應(yīng)用等治療手段能夠進(jìn)行。然而，營養(yǎng)物質(zhì)，特別是小分子的營養(yǎng)素如氨基酸可以通過濾器丟失，加上患者蛋白質(zhì)分解增加，機體處于明顯的負(fù)氮平衡，可導(dǎo)致免疫功能和抗感染能力明顯受損〔1〕。本研究探討CBP治療危重癥患者補充氨基酸對血清氨基酸譜和細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 2011年9月至2012年2月我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的合并ARF的多器官功能障礙綜合征(MODS)患者20例，男15例，女5例，年齡18～75歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MODS〔2〕及ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)：無血容量不足，尿量<20 ml/h持續(xù)6 h以上，利尿劑治療后尿量不增多，或Scr>176.8 μmol/L；②初次接受CBP治療；③未用激素、免疫球蛋白、免疫抑制劑等影響機體免疫功能的藥物；④除外腫瘤及自身免疫性疾病等對免疫功能影響的疾病。所有患者均采用全胃腸外營養(yǎng)支持，其余治療均按重癥治療常規(guī)無差異。根據(jù)患者在CBP治療過程中是否加用氨基酸分為CBP組和CBP+氨基酸組。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重及氮平衡狀態(tài)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本情況

1.2治療方法

1.2.1CBP方式 兩組患者均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方式，連續(xù)治療24 h，置換量為80 ml·kg-1·h-1，置換液以前、后稀釋相結(jié)合的方法輸入。血流量180～200 ml/min，脫水量依據(jù)患者具體病情設(shè)置。

1.2.2血管通路和濾器 采用Seldinger法穿刺股靜脈留置臨時性抗感染中心靜脈單針雙腔導(dǎo)管(美國ARROW公司)，床邊血濾機為Aquarius機 (百特公司)，血濾器為 AV600S(膜面積1.4 m2，聚砜膜，費森尤斯公司)。

1.2.4抗凝方式 根據(jù)患者病情而定，凝血功能正常、無出血傾向者常規(guī)全身肝素化抗凝；有輕度出血傾向者采用小劑量肝素追加1.5～3 mg/h；嚴(yán)重出血傾向、有活動性出血、手術(shù)或心肺復(fù)蘇后患者采用無肝素透析。

1.2.5營養(yǎng)支持方案 所有患者均采用完全腸外營養(yǎng)支持，熱量支持為146 kJ·kg-1·d-1，CBP +氨基酸組熱量組成含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等，氨基酸量為2.5 g·kg-1·d-1，其中谷氨酰胺(華瑞公司，商品名力肽)為0.3 g·kg-1·d-1；CBP 組全為非蛋白氮熱量。營養(yǎng)液無菌條件下裝入3 L袋混勻，從頸內(nèi)或鎖骨下靜脈勻速24 h給予。復(fù)方氨基酸(18 AA -Ⅱ)(華瑞公司，商品名樂凡命)成分組成：每1 000 ml(11.4%)含L-丙氨酸16.3 g，L -精氨酸11.2 g，L-天冬氨酸3.3 g，L -胱氨酸200 mg，L-谷氨酸5.7 g，甘氨酸7.9 g，L-組氨酸6.8 g，L-異亮氨酸5.7 g，L -亮氨酸7.9 g，L-醋酸賴氨酸12.7 g，L-蛋氨酸5.7 g，L-苯丙氨酸7.9 g，L -脯氨酸6.8 g，L-絲氨酸4.5 g，L-蘇氨酸5.7 g，L-色氨酸1.9 g，L-酪氨酸300 mg，L-纈氨酸7.3 g，總氨基酸114 g。

1.3研究方法

1.3.1標(biāo)本采集 于 CBP 前及治療24 h時采集，采集標(biāo)本前設(shè)定超濾速度為0減慢血流速度至50 ml/min維持10 s，停止血泵，于20 s內(nèi)從動脈端抽取血標(biāo)本。

1.3.2標(biāo)本檢測 應(yīng)用日7170型全生化分析儀檢測白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)；COULTER EPICS XL流式細(xì)胞儀檢測CD4+/CD8+值。

1.3.3PMN 吞噬功能檢測〔3〕將患者抗凝全血與白色葡萄球菌菌液混勻，37 ℃ 培養(yǎng)30 min后涂片，甲醇固定，瑞氏染色，油鏡下觀察100個 PMN。PMN 吞噬率(%)=吞噬細(xì)菌的 PMN 數(shù)/100個PMN數(shù)×100%，PMN 吞噬指數(shù)=100個PMN吞噬的細(xì)菌總數(shù)/100個PMN數(shù)。

1.3.4血清氨基酸譜檢測 經(jīng)L-8800 氨基酸譜自動檢測儀分析測定。

1.3.5急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE) 評分標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔4〕。

2 結(jié) 果

2.1CBP中補充氨基酸對血清氨基酸譜的影響 兩組間患者治療前所有血清游離氨基酸濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CBP治療后，CBP組中所有氨基酸均降低，除亮氨酸外的必需氨基酸、丙氨酸、谷氨酰胺、精氨酸較治療前的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CBP+氨基酸組中所有氨基酸濃度均較治療前升高(P<0.05)，且所有必需氨基酸、谷氨酸、谷氨酰胺、精氨酸濃度均高于CBP組(P<0.05)。見表2。

2.2CBP中補充氨基酸對營養(yǎng)、生化指標(biāo)的影響 兩組患者CBP治療前PA、ALB、SCr及BUN均無差異(P>0.05)；治療后CBP組PA、ALB均降低(P<0.05)；CBP+氨基酸組PA、ALB均升高(P<0.05)；CBP治療后，兩組患者SCr、BUN均下降(P<0.05)，但兩組間比較無差異(P>0.05)。見表3。

2.3CBP中補充氨基酸對細(xì)胞免疫功能及APACHEⅡ分值的影響 兩組患者治療前 CD4+/CD8+、PMN 吞噬率、吞噬指數(shù)及APACHEⅡ分值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者CD4+/CD8+、PMN吞噬率及吞噬指數(shù)均升高(P<0.05)；且CBP+氨基酸組升高更顯著(P<0.05)；治療后兩組患者APACHEII分值均下降(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 患者治療前后血清游離氨基酸濃度比較

表3 患者治療前后PA、ALB、SCr、BUN、細(xì)胞免疫指標(biāo)、APACHEⅡ分值比較

3 討 論

CBP可緩慢平穩(wěn)清除體內(nèi)水分，清除炎性介質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境及免疫狀態(tài)，是目前治療MODS的有效手段。但CBP時營養(yǎng)成分如氨基酸和蛋白質(zhì)的丟失使得患者原本代謝異常的情況更加復(fù)雜，很容易造成營養(yǎng)不良等代謝并發(fā)癥，使感染性并發(fā)癥及死亡率增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔4〕。目前尚無專門指標(biāo)評價CBP患者的營養(yǎng)狀況，仍主要應(yīng)用血清Alb、PA等。血清Alb是反映患者體內(nèi)蛋白質(zhì)儲藏常用的生化參數(shù)。對血液透析患者的研究顯示，Alb濃度與患者死亡率密切相關(guān)，Alb濃度在30～35 g/L者的死亡可能性比濃度在40～45 g/L者高數(shù)倍。PA的半衰期僅為2 d，可作為血濾相關(guān)營養(yǎng)不良的一個早期指標(biāo)。當(dāng)PA<0.3 g/L提示存在營養(yǎng)不良。此類生化指標(biāo)臨床應(yīng)用廣泛、容易測量。

通常情況下，體內(nèi)存在著一個動態(tài)平衡的游離氨基酸庫，即指機體細(xì)胞內(nèi)外的游離氨基酸的總含量。血液游離氨基酸占機體氨基酸庫的1%～6%，它能反映機體游離氨基酸的變化〔5〕。測定血漿游離氨基酸的含量可以反映患者體內(nèi)氨基酸代謝的變化。血液透析治療后，血漿游離氨基酸顯著丟失是大家的共識，但CBP患者血清游離氨基酸譜的相關(guān)研究罕見。目前重癥患者常用的是高通量濾器，其篩選半徑為20 000～40 000。而氨基酸平均相對分子質(zhì)量為145，因此，全部氨基酸可以自由地進(jìn)出半透膜。濾器通過血液丟失氨基酸量取決于機體血漿氨基酸濃度及置換量的大小，而不取決于氨基酸分子大小或相對分子質(zhì)量。總體來說，通過CBP丟失的氨基酸量約6～15 g/d，若 CBP 置換量增大，丟失量可高達(dá)30 g/d〔6〕。

負(fù)氮平衡可以惡化合并ARF重癥患者的預(yù)后，在不加重氮質(zhì)血癥的前提下為機體提供充足的熱量和氮量，可明顯改善患者的負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口、創(chuàng)面愈合和提高機體對感染的抵抗力，減少或延遲無尿型ARF對CBP的依賴，最終降低病死率，改善預(yù)后。目前，對于進(jìn)行CBP的患者應(yīng)給予多少的氨基酸并無一個明確的推薦意見。根據(jù)美國部分專家意見，對于危重伴高分解代謝嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，進(jìn)行CBP時氨基酸的劑量從1.2～2.5 g·kg-1·d-1不等，CBP 能很好控制氮質(zhì)血癥，因此更多的攝入氨基酸而不會導(dǎo)致氮質(zhì)血癥惡化〔7〕。Bellomo等〔8〕通過研究認(rèn)為 ARF 的患者在 CBP 治療時補充氨基酸2.5 g·kg-1·d-1既可以提高正氮平衡又可有效控制氮質(zhì)血癥。Scheinkestel等〔9〕發(fā)現(xiàn)在CBP治療過程中氨基酸丟失量占攝入量的17%(13%～24%)；當(dāng)攝入> 2.0 g·kg-1·d-1時更易達(dá)到氮平衡；氮平衡每增加1.0 g/d，患者的生存率相應(yīng)可增加21%。

本研究中表明伴ARF的MODS患者在CBP治療過程中補充氨基酸2.5 g·kg-1·d-1有利于血清Alb合成，而不增加氮質(zhì)血癥。這結(jié)果與Bellomo等〔8〕學(xué)者研究相一致。CBP治療后，CBP組中所有氨基酸均降低，大部分氨基酸濃度降低；CBP+氨基酸組中所有氨基酸濃度均較治療前升高，所有必需氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸濃度均高于CBP組。這一結(jié)果與Navarro等〔10，11〕的研究相似?？梢越忉尀椋篗ODS患者存在高分解狀態(tài)，體內(nèi)蛋白分解，而必需氨基酸在體內(nèi)不能通過氨基轉(zhuǎn)換而來，合并ARF患者某些非必需氨基酸如酪氨酸、精氨酸成為條件必需氨基酸，而谷氨酰胺作為快速增殖細(xì)胞如腸黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞的能量來源，在MODS患者中需要量大大增加。因此CBP治療后，與CBP+氨基酸組相比，CBP組中血清游離必需氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺濃度會降低。本研究雖未測定透析液中氨基酸的丟失量，而且由于CBP時超濾脫水，使透后血氨基酸濃度可能與實際情況有偏差，但上述結(jié)果仍可充分說明CBP治療前后血清游離氨基酸譜的變化，而且CBP過程中補充氨基酸改善患者的血清氨基酸譜，且不增加氮質(zhì)血癥，說明補充氨基酸不僅是安全的，而且有利于改善患者的營養(yǎng)狀況。

在機體免疫應(yīng)答反應(yīng)過程中單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用。T淋巴細(xì)胞是主要執(zhí)行細(xì)胞免疫效應(yīng)功能及免疫調(diào)節(jié)功能的免疫細(xì)胞，PMN是機體的重要的非特異性免疫細(xì)胞，在MODS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。林福清等〔12〕的研究表明危重癥患者在全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)期外周血中PMN的趨化、吞噬能力增強，然而進(jìn)入MODS期后PMN的趨化、吞噬功能減弱。有研究〔13〕對重癥肺炎合并ARF患者行不同劑量日間連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，發(fā)現(xiàn)治療前CD4+/CD8+、PMN吞噬率、吞噬指數(shù)均低于正常，但是治療后明顯升高，且大劑量組PMN吞噬功能升高更明顯。重癥患者中免疫功能與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。有研究表明補充氨基酸能使MODS患者大部分氨基酸水平得到提高，改善機體的免疫功能〔14〕。近年發(fā)展起來的免疫營養(yǎng)學(xué)認(rèn)為某些特定的營養(yǎng)物質(zhì)，如谷氨酰胺、精氨酸等不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強免疫功能，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)。

綜上，CBP可以改善伴ARF的MODS患者的免疫功能，但由于代謝及CBP治療過程中氨基酸的丟失會對患者血清游離氨基酸水平造成影響，從而影響患者免疫功能。在CBP治療過程中補充足夠氨基酸可以改善患者蛋白合成，而不加重患者氮質(zhì)血癥，并進(jìn)一步改善細(xì)胞免疫功能，增強PMN吞噬功能。因此，在伴ARF的MODS患者行CBP過程中補充氨基酸是否能改善患者預(yù)后還需要進(jìn)一步研究。

4 參考文獻(xiàn)

1Wiggins KL，Harvey KS.A review of guidelines for nutrition care of renal patients〔J〕.J Ren Nutr，2002；12(3)：190-6.

2王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(經(jīng)廬山′95全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會討論通過)〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1995；7(6)：346-7.

3郝 燕，原素梅，任云青，等.中性粒細(xì)胞吞噬功能試驗的注意事項及改進(jìn)方法〔J〕.生物學(xué)通報，2007；42(1)：51-2.

4王海霞，朱 曦，么改琦.急性腎衰竭患者進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療時的氨基酸補充〔J〕.中國血液凈化，2009；8(11)：622-5.

5李冀軍，陳鳳錕，王建紅，等.平衡型氨基酸透析液血液透析治療臨床應(yīng)用觀察〔J〕.中國血液凈化，2008；7 (4)：179-82.

6王新穎，李維勤,李 寧,等.合并急性腎功能衰竭的重癥患者行連續(xù)性血液凈化時的營養(yǎng)支持〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20(8)：510-2.

7Bellomo R，F(xiàn)armer M，Bhonagiri S,etal.Changing acute renal failure treatment from intermittent hemodialysis to continuous hemofiltration：impact on azotemic control〔J〕.Int J Artif Organs，1999；22(3)：145-50.

8Bellomo R，Tan HK，Bhonagiri S,etal.High protein intake during continuous hemodiafiltration：impact on amino acids and nitrogen balance〔J〕.Int J Artif Organs，2002；25(4)：261-8.

9Scheinkestel CD，Kar L，Marshall K,etal.Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically ill，anuric，ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy〔J〕.Nutrition，2003；19(11-12)：909-16.

10Navarro JF，Mora C，Leon C,etal.Amino acid losses during hemodialysis with polyacrylonitrile membranes：effect of intradialytic amino acid supplementation on plasma amino acid concentrations and nutritional variables in nondiabetic patients〔J〕.Am J Clin Nutr，2000；71(3)：765-73.

11唐新亞，任建安，顧國勝，等.腹腔感染合并急性腎功能衰竭患者連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療前后血漿氨基酸水平變化〔J〕.中華消化外科雜志，2010；9(6)：451-5.

12林福清，鄧小明，李金寶，等.多器官功能障礙綜合征患者病情發(fā)展不同階段中性粒細(xì)胞功能的變化〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007；28(5)：557-9.

13李 穎，周紅衛(wèi).不同劑量日間CRRT對重癥肺炎合并急性腎損傷患者免疫功能的影響〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2011；33(5)：576-8.

14方雪玲，章云濤,方 強，等.靜脈營養(yǎng)對重癥膿毒癥患者血氨基酸譜及免疫的影響〔J〕.浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007；36(3)：298-302.