周 津 叢洪良 陳慧玲

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300051)

冠心病患者常常表現(xiàn)出嚴重的心力衰竭，部分患者可能出現(xiàn)死亡〔1〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PTCA)是目前臨床治療冠心病的重要手段，冠狀動脈支架置入不僅能夠防止單純的冠脈血管成形手術(shù)后引發(fā)的急性、亞急性的血管并發(fā)癥，同時還能夠減少晚期管腔丟失〔2〕。然而在進行該項手術(shù)的過程中支架再狹窄的發(fā)生率相對較高，研究〔3〕表明發(fā)生的主要機制是由于血管內(nèi)膜的增生，特別是細胞間黏附因子(ICAM)-1所介導的白細胞會在血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)緊密黏附，血管的受損或者炎癥讓該類蛋白表達發(fā)生上調(diào)，最終導致術(shù)后再狹窄。本研究探討ICAM基因多態(tài)性同患者PTCA術(shù)后再狹窄之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院心內(nèi)科2011年6月到2013年6月PTCA患者200例，其中男151例，女49例，年齡60～75歲，平均(65±3.8)歲，術(shù)后隨訪半年顯示再狹窄組70例，未狹窄組130例，兩組一般基線資料差異不顯著(P>0.05)，見表1。

1.2納入及排除標準 納入標準：①不患有其他重要并發(fā)癥，或者內(nèi)分泌性疾病，未服用可能對研究指標有影響的藥物。②依從性較高。③符合倫理道德，家屬或者患者簽署知情同意書等。排除標準：①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病，比如：肝腎衰竭、糖尿病等。②吸煙、飲酒、心源性休克的患者。

表1 兩組一般資料的比較

1.3研究方法 詳細記錄患者年齡、性別、合并疾病、吸煙史、心腦血管病家族病史以及患者的發(fā)病情況等。術(shù)后冠脈再狹窄判斷采用常規(guī)的冠脈造影術(shù)至少采取3個體位投照，支架內(nèi)直徑狹窄超過50%的判斷為再狹窄?；蛐头治龇椒ǎ撼槿§o脈血5 ml，使用高鹽沉淀法提取基因組的DNA，應用PCR法擴增目的片段，引物的序列為正義鏈5′-GGAACCCATTGCCCGAGC-3′；反義鏈：5′-GGTGAGGATTGCATTAGGTC-3′，將稀釋DNA原液加入PCR板，DNA含量為0.5～1 μg，加入PCR體系共6 μl，PCR程序95℃變性在30 s、61℃退火45 s、72℃延伸45 s，共14個循環(huán)， 95℃變性30 s、54℃退火45 s、72℃延伸45 s，共30個循環(huán)，72℃后延伸7 min 1個循環(huán)，其中PCR產(chǎn)物加入限制性內(nèi)切酶(BstUI)識別內(nèi)切酶3 U，60℃酶切過夜，酶切產(chǎn)物2.5%瓊脂糖凝膠電泳后在紫外線燈下照相。

1.4研究指標 KK、EK、EE基因型的頻率以及E與K等位基因分布。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，服從正態(tài)分布，方差齊性的資料應用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1ICAM基因(K469E)位點的基因型電泳分析 ICAM-1經(jīng)過測定是由于點突變導致第469號氨基酸賴氨酸到谷氨酸的改變，該位點被特定的BstU-I酶切后形成的主要限制性酶切片段有EE(130、84 bp)、EK(233、155、85 bp)、KK(234 bp)。見圖1。

圖1 ICAM基因(K469E)位點的基因型電泳結(jié)果

2.2兩組基因型和等位基因分布的比較 兩組等位基因E、K比例和基因型EE、KK、EK分布均具有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組基因型和等位基因分布比較〔n(%)〕

3 討 論

PTCA后發(fā)生冠脈再狹窄主要是由于術(shù)中對血管產(chǎn)生了機械性損傷，造成損傷部位的血管發(fā)生了過度的修復與動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展導致的，再狹窄的主要表現(xiàn)是由于血栓的生成、血管炎癥介質(zhì)的釋放以及血管平滑肌細胞過度增殖與凋亡或者是由于內(nèi)皮向下遷移與內(nèi)皮細胞發(fā)生凋亡、氧化損傷等〔4，5〕。研究發(fā)現(xiàn)血管再狹窄所形成的過程主要分為4期：1期是血栓的形成期，術(shù)后幾個小時就會誘導血栓生成；2期則是炎癥反應期，血栓形成時會并發(fā)炎癥反應，伴有巨噬細胞、淋巴細胞與粒細胞發(fā)生活化；3期是細胞增殖期，以細胞增殖為主要特征；4期是基質(zhì)塑形期，細胞外基質(zhì)形成增多，3～4 w后達到平臺的水平，此階段可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，導致狹窄部分的血管重新塑形〔6〕。炎癥反應是目前已知的在冠脈介入后再狹窄最為重要的環(huán)節(jié)，黏附效應是損傷性炎癥初期的主要病理生理變化，一般球囊受損后白細胞黏附很快增強，冠脈循環(huán)白細胞容易被激活，血管壁受損后白細胞發(fā)生早期浸潤，而黏附主要是通過損傷血管內(nèi)皮細胞與循環(huán)中白細胞黏附分子表達升高造成的〔7〕。目前已有報道證實了血管成形手術(shù)后由于血清中的ICAM-1分子升高，可以作為血管早期再狹窄的預測因子，ICAM-1中的單克隆抗體能夠降低血管受損后的內(nèi)膜增生，表示其在冠脈術(shù)后再狹窄過程中具有至關(guān)重要的意義〔8〕。

ICAM-1基因處在19p13.3～p13.2段，其在第6外顯子存在著胸腺嘧啶到胞嘧啶變化，造成編碼第469位的賴氨酸到谷氨酸變化，不管是供體或者受體所攜帶的E等位基因均可以減少心臟移植術(shù)后的免疫性疾患發(fā)生，而冠心病心肌梗死患者K等位基因攜帶則是易感因素，有報道〔9〕顯示EE基因型的表達頻率在外周動脈阻塞的患者中要遠遠高于正常人群。ICAM-1基因也被稱為CD54，是黏附分子免疫球蛋白超家族的重要成員之一，可存在于多種細胞的表面，其分布的細胞種類不同相對的分子量也不同，主要是由胞外片段、穿膜片段與胞質(zhì)尾部的片段所組成，可以作為介導細胞間黏附單鏈的糖蛋白，胞外片段具有5個免疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)區(qū)域，而且其空間的位置在胞外5個功能區(qū)域的前兩個功能區(qū)域是同配體結(jié)合的重要部位，同配體的結(jié)合中起到關(guān)鍵性作用的為底部一個酸性氨基酸的殘基。ICAM-1通過和其配體進行結(jié)合參與機體免疫過程與炎癥性反應，介導了基質(zhì)黏附。因此，當組織受損或者炎癥反應加劇時，多種細胞的基因表達量升高，促進白細胞黏附在受損部位，促進了炎癥反應的增加，有報道〔9,10〕顯示該基因第6個外顯子存在著T→C的突變，這一突變讓編碼第469位氨基酸殘基由賴氨酸變成了谷氨酸，導致了該基因在空間構(gòu)像發(fā)生改變，該位點的KK基因型同炎癥反應與動脈粥樣硬化的發(fā)生具有相關(guān)性，而且該基因型的患者發(fā)生冠心病心肌梗死的概率會大大提升。

4 參考文獻

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