熊 寧 彭志群 王 強(qiáng) 劉 俊 吳珊燕 陳傳琳 鄧麗娟

(解放軍第一八四醫(yī)院心內(nèi)科，江西 鷹潭 335000)

冠狀動(dòng)脈慢血流(CSFP)是指在排除了冠狀動(dòng)脈狹窄、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈氣體擴(kuò)張、心臟瓣膜病、心肌病等因素后，在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無明顯病變，但是冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注出現(xiàn)延遲的現(xiàn)象〔1〕。1972年首先由Tambe等報(bào)道了6例有胸痛癥狀的患者，經(jīng)CAG未發(fā)現(xiàn)血管病變，但血流速度明顯減慢。目前對(duì)CSFP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，亦無確切的治療方法。本研究探討前列地爾注射液對(duì)CSFP的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2009年10月至2012年10月我科行選擇性CAG的住院患者。因胸痛擬診為冠心病但CAG未見冠脈明顯病變且有CSFP的患者，共56例，隨機(jī)分為2組，治療組28例，男21例，女7例，平均年齡為(45.6±10.3)歲，合并高血壓者18例，高血脂者10例，糖尿病者11例；對(duì)照組28例，男20例，女8例，平均年齡(47.1±10.5)歲，合并高血壓者20例，高血脂者11例，糖尿病者9例。兩組一般資料具有可比性，所有研究對(duì)象均簽署書面知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1CSFP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Gibson等〔2〕提出的TIMI血流計(jì)幀法。以每秒30幀的速度采集圖像，計(jì)數(shù)造影劑從進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開口處至造影劑到達(dá)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端標(biāo)記處所需要的幀數(shù)。其中第1幀為造影劑到達(dá)某支冠狀動(dòng)脈并占滿近端橫徑，最后1幀為造影劑到達(dá)該支冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端標(biāo)記處。由于前降支較回旋支及右冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)，故將其所得幀數(shù)除以1.7，得出前降支校正后的幀數(shù)。將冠狀動(dòng)脈的平均血流幀數(shù)大于27幀定義為CSFP，以上結(jié)果分別由兩名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科介入醫(yī)生獨(dú)立讀片。

1.2.2活動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 采用美國(guó)GE公司T-2100型平板儀，根據(jù)患者年齡、身體狀況選擇Bruce或改良Bruce方案進(jìn)行。陽性標(biāo)準(zhǔn)為〔3〕：①與運(yùn)動(dòng)前相比，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低或下斜型壓低≥0.1 mV，或原有ST段下移，運(yùn)動(dòng)后在原基礎(chǔ)上再下降0.1 mV，持續(xù)時(shí)間≥2 min；②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；③運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降≥20 mmHg，舒張壓升高≥15 mmHg；④運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①CAG顯示冠脈狹窄≥50%；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③器質(zhì)性心臟病(包括心臟瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病等)；④冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈氣體擴(kuò)張；④心功能Ⅲ級(jí)以上患者；⑥腫瘤患者；⑦出血性疾??；⑧多發(fā)性骨髓瘤；⑨近1 w使用過前列地爾注射液。

1.4治療方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，根據(jù)病情選用抗血小板藥物、降脂藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物等，并積極控制高血壓及糖尿病等疾病。治療組在給予以上治療基礎(chǔ)上，給予前列地爾注射液(商品名：曼新妥，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20084565)靜推，以10 μg加入10 ml生理鹽水推注，靜推10 min，每日1次，療程為1 w。

1.5觀察指標(biāo) 患者胸痛的改善程度、活動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)改善情況及CAG冠脈平均血流幀數(shù)。

1.6療效判定 胸痛緩解情況以患者的主觀描述為標(biāo)準(zhǔn)，有效：胸痛癥狀明顯減輕；無效：胸痛癥狀無明顯改善。活動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果分為有效和無效：有效為治療后心電圖負(fù)荷試驗(yàn)由陽性轉(zhuǎn)為陰性；無效為患者經(jīng)治療后仍為陽性。

2 結(jié) 果

2.1胸痛癥狀變化比較 治療組有效20例，有效率71.4%；對(duì)照組有效11例，有效率39.3%。在改善患者胸痛癥狀比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果 治療組治療前陽性14例，治療后有效9例，無效5例，有效率64.3%；對(duì)照組治療前陽性13例，治療后有效5例，無效8例，有效率38.5%。治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3CAG顯示冠脈血流變化 見表1。治療組復(fù)查患者共12例，對(duì)照組復(fù)查患者共13例。兩組CAG顯示冠脈血流幀計(jì)數(shù)治療后較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后較對(duì)照組治療后具有顯著差異(P<0.01)。

表1 兩組冠脈血流幀計(jì)數(shù)比較

3 討 論

選擇性CAG是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著CAG的普及，CSFP這種特殊的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象引起了臨床的足夠重視。有統(tǒng)計(jì)顯示〔4〕：CAG中發(fā)現(xiàn)約有1%的患者存在CSFP現(xiàn)象。Saya等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)CSFP使遠(yuǎn)期發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死的概率明顯增加，故現(xiàn)認(rèn)為CSFP可能是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化早期階段的一種表現(xiàn)形式。CSFP與X綜合征均有胸痛發(fā)作，且冠脈造影正常，但X綜合征多見于絕經(jīng)期女性，而CSFP多見于男性，本研究中男性患者占73.2%，為區(qū)別X綜合征，有學(xué)者建議將CSFP定義為Y綜合征〔6〕。

目前對(duì)CSFP的發(fā)病機(jī)制尚不明確。微血管病變被認(rèn)為是CSFP重要發(fā)病因素〔7〕，冠狀動(dòng)脈血流阻力主要來自于微血管，微血管病變時(shí)冠狀動(dòng)脈血流阻力顯著增加〔8〕，使冠脈血流減慢。冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)是指最大冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張狀態(tài)下的冠狀動(dòng)脈血流與靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流的比值，它能夠較準(zhǔn)確地反映對(duì)冠狀動(dòng)脈微血管的影響。有研究發(fā)現(xiàn)CSFP患者的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備顯著降低，且與冠狀動(dòng)脈血流幀數(shù)獨(dú)立相關(guān)，表明CSFP的發(fā)生與微血管病變有關(guān)。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙亦是CSFP的發(fā)病因素之一。血管內(nèi)皮可產(chǎn)生和釋放一氧化氮(NO)和內(nèi)皮素(ET)等多種生物活性物質(zhì)，在調(diào)節(jié)血管舒縮功能、血小板功能、細(xì)胞黏附性和管壁炎性反應(yīng)等發(fā)揮關(guān)鍵作用。NO與ET是目前公認(rèn)的反映血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)，NO/ET的動(dòng)態(tài)平衡與冠狀動(dòng)脈血流速度關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，CSFP患者血漿ET水平較正常對(duì)照組顯著升高，而NO水平較正常對(duì)照組顯著降低〔9，10〕。

前列地爾是一種天然的前列腺素，具有舒張血管、抑制血小板聚集、降低血液黏度和紅細(xì)胞聚集等作用，通過興奮磷酸腺苷化酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平升高，激活蛋白激酶，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能；抑制血小板釋放血栓烷A2防止血小板聚集，以達(dá)到防止動(dòng)脈粥樣硬化〔11〕。另外，前列地爾能減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，使血漿NO水平上升、ET水平下降，恢復(fù)NO/ET的動(dòng)態(tài)平衡〔12〕。

本研究中，患者在應(yīng)用了前列地爾注射液后，胸痛癥狀明顯緩解，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)改善率以及冠狀動(dòng)脈血流幀數(shù)減少均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者應(yīng)用前列地爾注射液治療CSFP取得較為滿意的效果，且國(guó)內(nèi)外對(duì)前列地爾注射液有較多文獻(xiàn)報(bào)道，療效得到認(rèn)可，值得在臨床中治療CSFP進(jìn)行推廣。

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