明 谷

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

胸外科手術(shù)具有出血多、創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)慢性疼痛或全身炎癥性瀑布反應(yīng)。伴隨著患者年齡的增加，機(jī)體生理儲(chǔ)備功能逐漸降低，導(dǎo)致老年開胸手術(shù)患者對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛效果的要求顯著增加〔1〕。緩解圍術(shù)期疼痛降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率成為老年開胸手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛的主要研究問題。本次研究對(duì)篩選得到的81例擇期行開胸術(shù)的老年患者隨機(jī)分為兩組，分別采用常規(guī)麻醉和氯胺酮麻醉，對(duì)比分析兩組患者的鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激損傷，為臨床開胸術(shù)老年患者麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2012年1月至2013年1月在本院擇期行開胸術(shù)的老年患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組40例，其中男24例，女16例，年齡58～77歲，平均(64.24±9.37)歲；體重53～74 kg，平均(62.51±8.29)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。實(shí)驗(yàn)組40例，其中男22例，女18例，年齡59～75歲，平均(66.63±8.92)歲；體重55～76 kg，平均(63.82±9.57)kg；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、體重等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究排除合并冠心病、高血壓、內(nèi)分泌失調(diào)、有麻醉藥物過敏史的患者，入選患者家屬均簽署本院倫理委員會(huì)擬定的知情同意書。

1.2麻醉方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)麻醉方案：手術(shù)前20 min肌肉注射0.4 mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后靜脈推注0.2 mg/kg維庫(kù)溴胺、0.2 mg/kg咪達(dá)唑侖、1 mg/kg丙泊酚、4 mg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管后，5～7 g·kg-1·h-1丙泊酚靜脈連續(xù)泵入，同時(shí)間斷性每小時(shí)靜脈輸注0.1 mg/kg的維庫(kù)溴胺維持麻醉狀態(tài)。術(shù)后連靜脈鎮(zhèn)痛泵，芬太尼20 μg·kg-1·100 ml-1，背景持續(xù)性輸注3 ml/h，單次追加3 ml，時(shí)間鎖定20 min，術(shù)后3 d終止鎮(zhèn)痛。實(shí)驗(yàn)組患者采取氯胺酮麻醉鎮(zhèn)痛：手術(shù)前20 min肌肉注射0.4 mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后0.5 mg/kg氯胺酮靜脈推注，同時(shí)連續(xù)輸注氯胺酮0.3 mg·kg-1·h-1，15 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，用藥量與對(duì)照組相同。術(shù)后連靜脈鎮(zhèn)痛泵，在對(duì)照組基礎(chǔ)上，氯胺酮(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，3 ml：0.1 g)連續(xù)靜脈滴注0.1 mg·kg-1·h-1至手術(shù)后4 d。兩組患者在行開胸術(shù)過程中均利用體外循環(huán)機(jī)常規(guī)建立體位循環(huán)(CPB)，轉(zhuǎn)流量維持在23～25 L·m·min-1。

1.3觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性包括：患者麻醉前、手術(shù)完畢時(shí)、術(shù)后1 d的平均動(dòng)脈壓和心率水平；(2)鎮(zhèn)痛效果包括：觀察記錄患者術(shù)后6、12、24、48 h的視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分；(3)炎癥因子、血清S100β蛋白水平：患者分別于術(shù)畢時(shí)和麻醉前1 d、術(shù)后1 d清晨空腹抽血，分離血清，應(yīng)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α；用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清S100β蛋白水平。

1.4VAS評(píng)分方法 取1根10 cm長(zhǎng)的游標(biāo)卡尺，兩端分別記作0分和10分，0 分為無痛感，10 分為有嚴(yán)重痛感，患者的疼痛隨著分?jǐn)?shù)的增加而增加，指導(dǎo)患者在游標(biāo)卡尺上標(biāo)出可以代表自身疼痛程度的數(shù)字。

2 結(jié) 果

2.1圍麻醉期兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 實(shí)驗(yàn)組患者在麻醉前、手術(shù)完畢時(shí)和術(shù)后24 h的平均動(dòng)脈壓和心率與對(duì)照組相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 圍麻醉期兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比

2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3炎癥因子、血清S100β蛋白水平對(duì)比 兩組患者麻醉前1 d炎癥因子TNF-α、IL-6和血清S100β蛋白水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)畢時(shí)和術(shù)后1 d實(shí)驗(yàn)組以上三指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

表3兩組炎癥因子、血清S100β蛋白水平對(duì)比

3 討 論

本研究顯示，氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其原因可能與氯胺酮超前鎮(zhèn)痛相關(guān)，在對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注氯胺酮對(duì)機(jī)體脊髓神經(jīng)元的多變觸傳導(dǎo)起到有效的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而有效防止了由于中樞敏化作用產(chǎn)生的痛覺過敏，可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛〔2〕。

老年患者由于自身免疫功能普遍偏低，開胸術(shù)中機(jī)械通氣、切片開胸等應(yīng)激性創(chuàng)傷均易導(dǎo)致免疫功能紊亂加重〔3〕。免疫因子IL-6與手術(shù)創(chuàng)傷緊密相連，在患者機(jī)體全身或局部炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用，TNF-α是一種通過單核-巨噬細(xì)胞分泌出的具有多種功能的免疫細(xì)胞因子，患者受到手術(shù)創(chuàng)傷后出現(xiàn)全身性炎癥瀑布反應(yīng)過程中該因子起到核心作用〔4〕。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后TNF-α和IL-6的升高幅度顯著低于對(duì)照組，提示氯胺酮可減少TNF-α和IL-6炎性細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而對(duì)于機(jī)體炎性反應(yīng)起到有效抑制作用。

相關(guān)研究〔5〕認(rèn)為，在開胸手術(shù)中常規(guī)建立體外循環(huán)易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腦部損傷。本次研究對(duì)可以準(zhǔn)確反應(yīng)腦損傷程度的生化標(biāo)志物之一的血清S100β水平進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果提示氯胺酮對(duì)老年患者腦中樞神經(jīng)起到顯著的保護(hù)作用。

綜上，胺碘酮麻醉方案在有效緩解手術(shù)疼痛的同時(shí)還可抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)和腦損傷，因此該方案對(duì)接受開胸術(shù)的老年患者麻醉鎮(zhèn)痛具有顯著的臨床優(yōu)越性，值得推廣應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

1胡嘯玲,周忠群,周志剛，等.術(shù)前應(yīng)用加巴噴丁對(duì)老年開胸術(shù)患者自控鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2011;31(9):1548-9.

2趙 健.胸外科兩種手術(shù)方式對(duì)老年患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012;32(15):3330-1.

3朱乾坤,吳小波,鄭明峰,等. 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸78例臨床研究〔J〕. 北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2013；14(2):194-6.

4崔鳳云,石振東. 賴諾普利聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病的臨床觀察〔J〕.實(shí)用藥物與臨床，2012;5(15):312-3.

5王春梅,杜興旭. 松針提取物對(duì)Ⅱ型糖尿病大鼠的抗氧化作用〔J〕. 北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2013;14(4):426-8.