陳曉琳 尹震宇 郭美姿

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，江蘇 南京 210008)

預(yù)計(jì)到2030年，老年患者將占新發(fā)腫瘤患者的70%〔1〕。腫瘤是60～79歲人群死亡的最主要的原因。如果在治療前對老年腫瘤患者進(jìn)行詳細(xì)的評估，能很好地了解癌癥的治療是否合適。目前，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)老年腫瘤臨床指南指出老年綜合評估(CGA)是評估老年腫瘤患者的核心，本文就CGA在老年腫瘤中的應(yīng)用做一綜述。

1 CGA的概念和目的

CGA是20世紀(jì)80年代以后建立起來的老年患者健康狀況綜合評估方法，是指從軀體健康、精神健康、功能狀態(tài)、社會適應(yīng)能力、環(huán)境狀況等多維度測量老年人整體健康水平的評價方法。CGA通過采集完整的病史、家族史、健康習(xí)慣、詳盡的用藥史及癥狀系統(tǒng)回顧、社會經(jīng)濟(jì)情況，對老年人常見的疾病做出全面診斷和治療。實(shí)踐證明，CGA的應(yīng)用可以改善老年人的健康功能、明顯減少功能衰退、減少再次入院率和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求，尤其是如果把老年評估與長期隨訪管理有效結(jié)合，健康促進(jìn)效果會更明顯。

CGA的目的包括以下幾方面：①及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷；②明確患者的醫(yī)療和護(hù)理需求；③制定可行的治療干預(yù)策略；④進(jìn)行隨訪，評估干預(yù)效果和調(diào)整治療計(jì)劃和策略；⑤安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。研究〔2，3〕顯示，無論是針對住院、門診還是居家老年人，應(yīng)用CGA可以評估老年腫瘤患者的預(yù)期壽命及降低老年腫瘤的發(fā)病率和致死率。

2 CGA的要素

通常CGA評估主要包括功能狀況、并發(fā)癥、復(fù)合用藥、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、心理狀況、社會經(jīng)濟(jì)狀況及老年綜合征八個方面。

2.1功能狀況 功能主要指日常生活能力(ADL)和日常生活工具使用能力(IADL)。ADL是醫(yī)學(xué)結(jié)局研究(MOS)軀體健康量表的亞量表，評估患者能否獨(dú)立洗澡、穿衣、大小便、起床、室內(nèi)走動、進(jìn)食。包括老年醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)專家參與的老年癌癥病人研究(ELCAPA)前瞻性研究中〔4〕，對375例平均年齡為79.6歲的老年腫瘤患者應(yīng)用CGA進(jìn)行跨學(xué)科討論治療的決策。專家認(rèn)為其中較低的ADL評分影響了癌癥治療策略的改變。

IADL是美國老年人資源和服務(wù)計(jì)劃多維功能評估問卷(OARSMFAQ)問卷的亞量表，評估患者能否獨(dú)立打電話、購物、做飯、做家務(wù)、做手工活、洗衣服、乘交通工具、自己服藥和管理錢財(cái)。功能依賴和損傷程度，往往反映了老年人的健康和身體功能的實(shí)際情況，是CGA評估的核心，也是如何選擇治療的重要依據(jù)。IADL評分與臨床分期相關(guān)，可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。通過COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，惡性淋巴瘤患者非依賴IADL與提高治療的耐受性和生存明顯相關(guān)，IADL評分越低，生存時間越短〔5〕。

2.2并發(fā)癥 并發(fā)癥的數(shù)目及程度同年齡的增長呈正相關(guān)。老年腫瘤患者中最常見的并發(fā)癥有心血管疾病(包括心力衰竭)、糖尿病、腎功能不全、癡呆、抑郁癥、貧血、骨質(zhì)疏松。美國一項(xiàng)納入1.92萬例腫瘤患者平均隨訪時間長達(dá)31個月的大型研究顯示〔6〕，嚴(yán)重的并發(fā)癥很大程度上影響了腫瘤患者的生存率，且這種影響與腫瘤臨床分期無關(guān)。

并發(fā)癥可通過以下途徑影響治療，即腫瘤治療可能干擾并發(fā)癥而影響功能狀況(如腎功能不全)；因并發(fā)癥的類型和嚴(yán)重性而導(dǎo)致腫瘤治療風(fēng)險增加(如心肌病)；腎功能不全、糖尿病、肺部疾病、吸煙和心功能不全會降低預(yù)期壽命。由于并發(fā)癥可影響治療結(jié)果和預(yù)后，因此，要高度重視接受腫瘤治療前并發(fā)癥的評估。對于心臟功能損害(左室射血分?jǐn)?shù)<50%)的患者應(yīng)避免使用蒽環(huán)類藥物。可使用曲線下面積(AUC)來計(jì)算調(diào)整后卡鉑的劑量以避免腎功能的損害。使用粒細(xì)胞集落刺激因子可預(yù)防疲勞和感染的發(fā)生，并可避免由于粒細(xì)胞減少而進(jìn)行藥物劑量的降低。

評估并發(fā)癥首先明確是否有比癌癥更有可能導(dǎo)致死亡的其他疾病存在，其次是這種并發(fā)癥是否對患者耐受抗癌治療的能力產(chǎn)生影響。目前最常用的評估方法是專門用于老年人的疾病累計(jì)評分表(CIRS-G)。

2.4營養(yǎng)狀況 惡性腫瘤的局部作用、腫瘤導(dǎo)致的代謝改變和伴隨抗腫瘤治療的負(fù)面作用是導(dǎo)致惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的主要因素。但多數(shù)老年腫瘤患者營養(yǎng)不良是因?yàn)閿z入不足。老年腫瘤患者普遍存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良預(yù)示著預(yù)后變差(體重減輕5%以上死亡危險性就會增高) ，對手術(shù)及放化療的耐受性下降，容易并發(fā)感染，影響患者并發(fā)癥的治療及生活質(zhì)量〔8〕。因此評估腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)十分重要。目前采用體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體重減輕情況及Mini營養(yǎng)評估表(MNA)評估老年腫瘤患者的營養(yǎng)狀況。MNA評估表由一些簡單的測量和簡單問卷組成，可以早于體重和白蛋白水平下降之前判斷患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。

2.5認(rèn)知功能 認(rèn)知功能主要評價患者的記憶力、定向力、理解力及邏輯思維能力。研究顯示〔9〕，無論是輕度還是中重度認(rèn)知功能障礙，都與死亡風(fēng)險增加相關(guān)。認(rèn)知功能障礙在老年腫瘤患者中很常見，這不僅影響患者對治療的耐受性，而且會削弱治療獲益。不論患者的診斷和治療方案如何，認(rèn)知功能可預(yù)測患者的服藥依從性〔10〕。目前認(rèn)知功能的評估方法主要依據(jù)簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)。MMSE評分可預(yù)測藥物的神經(jīng)毒性。

2.6心理狀況 心理層面的評估包括情感認(rèn)知功能的評估。在老年器質(zhì)性疾病的患者中普遍存在著心理問題，而且常常被一些軀體不適所掩蓋。由于患者的情緒狀態(tài)易變，受疾病和治療雙重影響，為了適時調(diào)整治療，必須在治療過程中進(jìn)行重復(fù)評估。

2.7社會經(jīng)濟(jì)狀況 包括老年人的居住條件，受照顧情況，交通條件，醫(yī)療保險等。通過個人收入能否滿足老年人的個人需要，是否需要另外的物質(zhì)支持等來衡量老年腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)狀況。這些方面的任何問題都可以影響患者接受治療的能力及對治療的依從性，孤立無援者死亡風(fēng)險增大〔11〕。經(jīng)濟(jì)收入在某種程度上決定了老人所能獲得的照顧質(zhì)量。對于經(jīng)濟(jì)狀況較差的老年人，可在評估后為其提供獲取社會資源的途徑。

2.8老年綜合征 癡呆、譫妄、抑郁、心理痛苦、骨質(zhì)疏松、跌倒、疲勞、脆弱是最常見的老年綜合征。與非腫瘤患者相比，老年綜合征在老年腫瘤患者的發(fā)病率更高〔12〕。

2.8.1癡呆 癡呆是認(rèn)知功能永久性的損害，是老年人的重要致殘?jiān)?，目前認(rèn)為是老年腫瘤的并發(fā)癥之一。已經(jīng)明確癡呆是腫瘤預(yù)后的獨(dú)立因素，癡呆患者是進(jìn)行劑量強(qiáng)度大或長期抗腫瘤治療的禁忌證〔13〕。

2.8.2譫妄 譫妄是一種以急性起病為特征的臨床綜合征。許多疾病的晚期病人會伴發(fā)譫妄，在癌癥病人中大約25%～40%會出現(xiàn)譫妄，在晚期癌癥病人中則上升至85%。在國外，目前譫妄的診斷主要采用譫妄評定方法(CAM)和(或)記憶譫妄評估量表(MDAS)。其中CAM診斷譫妄的標(biāo)準(zhǔn)〔14〕如下：①急性精神狀態(tài)的改變和波動的病程；②注意力不能集中；③思維紊亂；④意識狀態(tài)的改變。其中前兩點(diǎn)是必備的。由于譫妄是一種發(fā)生突然、可逆的異常精神狀態(tài)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)提高識別并迅速處理早期譫妄的能力。

2.8.3抑郁 惡性腫瘤易使患者產(chǎn)生一種沉重的心理負(fù)擔(dān)，可在腫瘤患者診斷、治療、恢復(fù)等各個階段出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，可加重患者對治療副作用的反應(yīng)、降低療效、導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、加重及發(fā)展，不但影響了生活質(zhì)量，也增加了家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上常用老年抑郁量表(GDS)篩查無認(rèn)知功能損害及輕、中度認(rèn)知功能損害的老年抑郁患者。國外研究顯示，抑郁癥狀可使癌癥患者的存活時間減少10%～20%〔15〕。抑郁和焦慮會影響到患者治療的依從性，因此及時進(jìn)行干預(yù)可以保證治療效果。

2.8.4心理痛苦 Hurria等〔16〕報道，41%的老年腫瘤患者有明顯的心理痛苦現(xiàn)象，身體功能越差的患者越容易出現(xiàn)心理痛苦。美國NCCN指南推薦采用心理痛苦溫度計(jì)(DT)快速篩查腫瘤患者來自日常生活、家庭、情感、精神/宗教、身體上五個層面的心理痛苦。

2.8.5骨質(zhì)疏松 由于衰老過程中均存在顯著的骨丟失，使得老年性骨質(zhì)疏松及其嚴(yán)重后果骨折構(gòu)成了一個嚴(yán)重的公共健康問題。如發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理。腫瘤患者尤其是接受化療或性激素治療的乳腺癌女性患者及接受性激素治療的前列腺癌男性患者更易并發(fā)骨質(zhì)疏松及發(fā)生骨折〔17〕。目前，常用的骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估主要采用國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險1 min測試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)。通過兩種簡便的篩查方法，快速找出高危人群進(jìn)行雙能X線檢查，明確是否合并骨質(zhì)疏松，從而進(jìn)行干預(yù)。

2.8.6跌倒 由于器官功能退化、慢性疾病、環(huán)境危險因素的交互作用，老年人容易發(fā)生跌倒。跌倒所引起的損傷是老年人群持續(xù)性疼痛、功能損害、殘疾和死亡的最重要的原因。跌倒的危險因素包括高齡、肌無力、步態(tài)不穩(wěn)、平衡功能下降、視力下降、認(rèn)知功能受損、日常生活能力下降。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)〔18〕，在隨訪到6個月時，52%的腫瘤患者有跌倒現(xiàn)象，無論其年齡大小。所有老年腫瘤患者均應(yīng)進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估。臨床上常用的篩查跌倒風(fēng)險方法包括：功能前伸測試(FRT) 、單腿站立測試(OLST)、定時起立-走測試(TUG)、績效導(dǎo)向活動性評估的平衡測試部分等。其中快速篩查常用TUG測試，即讓患者從扶手椅上不借助臂力站起來，按平常的步伐前行30 m(10英尺)，轉(zhuǎn)身走回來坐到椅子上。計(jì)算患者所花費(fèi)的時間，來評估患者的總體運(yùn)動功能及預(yù)測患者跌倒風(fēng)險。分?jǐn)?shù)越高，發(fā)生功能性依賴和死亡的風(fēng)險就越高。

2.8.7疲勞 腫瘤相關(guān)的疲勞是持續(xù)的，是對腫瘤或腫瘤治療相關(guān)的疲憊的客觀感受，可以影響機(jī)體正常功能。它獨(dú)立于化療、血紅蛋白水平及疼痛、抑郁等腫瘤癥狀。在晚期癌癥中，疲勞的發(fā)生率高于50%～70%〔19〕。病人感覺疲勞是腫瘤及其治療所產(chǎn)生的最苦惱的癥狀。與普通的疲勞相反，腫瘤病人的睡眠模式可能不同于普通人，腫瘤相關(guān)性疲勞表現(xiàn)為嗜睡。疲勞的篩查可以通過一個簡單的檢查手段來完成：用0～10分中的一個數(shù)字來表示所感覺到的最嚴(yán)重的乏力程度(0分：無疲勞；10分：最嚴(yán)重的疲勞)。多種因素可以促成乏力，包括疼痛、情緒低落、貧血、并發(fā)癥和(或)睡眠紊亂，其中很多是可以治療的。節(jié)能降耗、運(yùn)動計(jì)劃、應(yīng)激處理、睡眠治療和使用精神興奮劑這些干預(yù)措施已經(jīng)被證明是很有效的。腫瘤相關(guān)性乏力和抑郁通常同時發(fā)生，因此，主訴有乏力的病人也應(yīng)該進(jìn)行抑郁的評估。

2.8.8脆弱 脆弱是機(jī)體儲備功能下降和對應(yīng)激的耐受力減退后所產(chǎn)生的生物學(xué)綜合征，容易導(dǎo)致跌倒、失能、增加住院率及死亡等不良結(jié)果。脆弱的病人產(chǎn)生腫瘤治療并發(fā)癥的風(fēng)險會增加。心血管健康調(diào)查(CHS) 開發(fā)了一種篩查工具來確定脆弱患者，即：非故意的體重減輕(過去1年內(nèi)減輕≥4.54 kg)、自覺疲乏、無力(通過握力判斷)、行走緩慢和(或)體力活動減少〔20〕。有三項(xiàng)或以上者為脆弱患者。健康，脆弱，脆弱前病人的5年死亡率和3～7年內(nèi)發(fā)生功能性依賴的危險度都不同。歐洲腫瘤研究和治療組織(EORTC)則采用老年人脆弱調(diào)查表(VES-13)的問卷調(diào)查，病人可以在家或辦公室很快填完，VES-13 評分≥3分表明患者比較脆弱。

3 CGA在老年腫瘤患者預(yù)后判斷中的作用

美國一項(xiàng)對500例≥65歲腫瘤患者的前瞻性研究〔21〕，旨在觀察CGA(包括ADL、IADL、并發(fā)癥、認(rèn)知、心理狀態(tài)、社會活動/支持、營養(yǎng))對化療毒性的預(yù)測作用。結(jié)果顯示，CGA是預(yù)測化療毒性的獨(dú)立危險因素。新加坡一項(xiàng)對249例≥70歲門診腫瘤患者的回顧性研究〔22〕，通過COX比例風(fēng)險方法的單變量和多變量分析了CGA要素對預(yù)后的判斷作用。結(jié)果顯示，白蛋白水平降低、抑郁評分、營養(yǎng)不良是判斷老年腫瘤患者的獨(dú)立預(yù)后因素。

CGA在判斷老年腫瘤患者預(yù)后方面，亦有研究提出不同觀點(diǎn)。荷蘭一項(xiàng)納入292例≥65歲住院腫瘤患者的隊(duì)列研究〔23〕，旨在通過觀察患者的功能下降情況以及隨訪患者12個月后的死亡率情況。結(jié)果顯示，入院時患者的CGA情況如下：ADL功能受損發(fā)生率達(dá)78%，有抑郁癥狀的占65%，行動不便者占48%，營養(yǎng)不良占46%，IADL功能受損為38%。12個月后，功能下降發(fā)生率為33%，死亡率為64%。但死亡率只與腫瘤自身因素相關(guān)，與上述CGA評估情況無明顯相關(guān)。但值得進(jìn)一步研究老年腫瘤患者上述情況改善后否提高老年腫瘤患者的生活質(zhì)量。

4 CGA在老年腫瘤患者中的應(yīng)用

CGA將老年腫瘤患者分為3種類型：①功能良好(無ADL和IADL依賴，且沒有并發(fā)癥及老年綜合征)，可接受常規(guī)治療，如手術(shù)、放療、化療等。②功能部分受損(存在一項(xiàng)或以上的IADL依賴，但無ADL依賴；有不威脅生命的并發(fā)癥；輕度記憶力下降和抑郁；無老年綜合征)，應(yīng)實(shí)施個體化的治療，并給予適當(dāng)?shù)闹С种委?。③功能重度損傷(即符合虛弱的標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥85歲；存在一項(xiàng)或以上的ADL依賴；有一項(xiàng)或以上的老年綜合征；存在3個或以上的3級并發(fā)癥，或是一個4級并發(fā)癥伴有持續(xù)存在的日常生活受限)，只能接受支持治療。研究顯示〔24〕，通過在老年腫瘤患者中進(jìn)行CGA，腫瘤學(xué)專家改變了40%～50%的腫瘤治療方案。

綜上，老年腫瘤患者的治療前CGA將有助于制定合適的個體化治療方案，為提高其生存質(zhì)量提供保證。盡管CGA有助于醫(yī)生制定、調(diào)整腫瘤治療方案，并指導(dǎo)醫(yī)生對患者出現(xiàn)的問題進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，但CGA較費(fèi)時(45 min左右)，不是對所有患者適用。為此，Hurria等〔25〕開發(fā)了一種簡便的老年腫瘤CGA方法，主要包括功能狀況、并發(fā)癥、認(rèn)知功能、心理狀況、社會功能和支持、營養(yǎng)狀況。并通過一項(xiàng)納入500例平均年齡為73歲的多中心研究，證實(shí)這種評估方法主要由患者自己管理而且不需幫助即可自行完成。

5 參考文獻(xiàn)

1Smith BD，Smith GL，Hurria A，etal.Future of cancer incidence in the United States：burdens upon an aging，changing nation〔J〕.J Clin Oncol，2009；27(17):2758-65.

2Liu JJ，Extermann M.Comprehensive geriatric assessment and its clinical impact in oncology〔J〕.Clin Geriatr Med，2012；28(1):19-31.

3Pal SK，Katheria V，Hurria A.Evaluating the older patient with cancer：understanding frailty and the geriatric assessment〔J〕.CA Cancer J Clin，2010；60(2):120-32.

4Caillet P，Canoui-Poitrine F，Vouriot J，etal.Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer：ELCAPA study〔J〕.J Clin Oncol，2011；29(27):3636-42.

5Winkelmann N，Petersen I，Kiehntopf M.Results of comprehensive geriatric assessment effect survival in patients with malignant lymphoma〔J〕.J Cancer Res Clin Oncol，2011；137(4):733-8.

6Piccirillo JF，Tierney RM，Costas I，etal.Prognostic importance of comorbidity in a hospital-based cancer registry〔J〕.JAMA，2004；291(20):2441-7.

7Qato DM，Alexander GC，Conti RM，etal.Use of prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in the United States〔J〕.JAMA，2008；300(24):2867-78.

8Paccagnella A，Morassutti I，Rosti G.Nutritional intervention for improving treatment tolerance in cancer patients〔J〕.Curr Opin Oncol，2011；23(4):322-30.

9Sachs GA，Carter R，Holtz LR，etal.Cognitive impairment：an independent predictor of excess mortality：a cohort study〔J〕.Ann Intern Med，2011；155(5):300-8.

10Stilley CS，Bender CM，Dunbar-Jacob J，etal.The impact of cognitive function on medication management：three studies〔J〕.Health Psychol，2010；29(1):50-5.

11Kroenke CH，Kubzansky LD，Schernhammer ES，etal.Social networks，social support，and survival after breast cancer diagnosis〔J〕.J Clin Oncol，2006；24(7):1105-11.

12Mohile SG，F(xiàn)an L，Reeve E，etal.Association of cancer with geriatric syndromes in older Medicare beneficiaries〔J〕.J Clin Oncol，2011；29(11):1458-64.

13Basso U，Monfardini S.Multidimensional geriatric evaluation in elderly cancer patients：a practical approach〔J〕.Eur J Cancer Care (Engl)，2004；13(5):424-33.

14Wei LA，F(xiàn)earing MA，Sternberg EJ，etal.The confusion assessment method：a systematic review of current usage〔J〕.J Am Geriatr Soc，2008；56(5):823-30.

15Boyajian R.Depression's impact on survival in patients with cancer〔J〕.Clin J Oncol Nurs，2010；14(5):649-52.

16Hurria A，Li D，Hansen K，etal.Distress in older patients with cancer〔J〕.J Clin Oncol，2009；27(26):4346-51.

17Balducci L.Bone complications of cancer treatment in the elderly〔J〕.Oncology (Williston Park)，2010；24(8):741-7.

18Stone C，Lawlor PG，Nolan B，etal.A prospective study of the incidence of falls in patients with advanced cancer〔J〕.J Pain Symptom Manage，2011；42(4):535-40.

19Rao A，Cohen HJ.Symptom management in the elderly cancer patient：fatigue，pain，and depression〔J〕.J Natl Cancer Inst Monogr，2004；(32):150-7.

20Fried L，Tangen C，Walston J，etal.Frailty in older adults：evidence for a phenotype〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2001；56(3):M146-56.

21Hurria A，Togawa K，Mohile SG，etal.Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer：a prospective multicenter study〔J〕.J Clin Oncol，2011；29(25):3457-65.

22Kanesvaran R，Li H，Koo KN，etal.Analysis of prognostic factors of comprehensive geriatric assessment and development of a clinical scoring system in elderly Asian patients with cancer〔J〕.J Clin Oncol，2011；29(27):3620-7.

23Hamaker ME，Buurman BM，van Munster BC，etal.The value of a comprehensive geriatric assessment for patient care in acutely hospitalized older patients with cancer〔J〕.Oncologist，2011；16 (10):1403-12.

24Puts MT，Hardt J，Monette J，etal.Use of geriatric assessment for older adults in the oncology setting：a systematic review〔J〕.J Natl Cancer Inst，2012；104(15):1134-64.

25Hurria A，Gupta S，Zauderer M，etal.Developing a cancer-specific geriatric assessment：a feasibility study〔J〕.Cancer，2005；104(9):1998-2005.