張友東

35例急性壞死性胰腺炎的治療分析

張友東

目的 探討急性壞死性胰腺炎治療的臨床效果。方法 回顧性分析2007年1月～2013年2月于本院就診并確診為急性壞死性胰腺炎的患者32例, 其中24例采取的是內(nèi)科綜合治療, 其余8例采取的是外科手術(shù)治療, 統(tǒng)計(jì)兩種治療手段對(duì)于患者的治療效果以及并發(fā)癥的發(fā)生情況, 對(duì)比得出何種方法更有效且預(yù)后更好。結(jié)果 隨著治療胰腺炎藥物的發(fā)展及對(duì)胰腺炎治療的認(rèn)識(shí)使得針對(duì)胰腺炎的外科手術(shù)明顯減少, 內(nèi)科綜合治療組治療的總成功率達(dá)90.48%, 而外科手術(shù)組治療的總成功率僅為68.36%,且前者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于后者。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析, P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 內(nèi)科綜合治療在對(duì)急性壞死性胰腺炎的處理上, 比外科手術(shù)治療更加有效, 且并發(fā)癥發(fā)生率低, 可以在臨床上有效的指導(dǎo)急性壞死性胰腺炎的臨床處理。

急性壞死性胰腺炎；內(nèi)科綜合治療；外科手術(shù)治療

急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis, ANP)為臨床常見(jiàn)急腹癥, 因常出現(xiàn)胰腺壞死組織繼發(fā)感染等局部并發(fā)癥及多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS), 具有較高的死亡率［1］。國(guó)外報(bào)道其病死率為10%～20%, 我國(guó)目前報(bào)道為15%～30%［2］。少數(shù)可發(fā)生猝死, 早期死亡見(jiàn)于一些系統(tǒng)并發(fā)癥, 如低血容量性休克、腎衰竭、ARDS等, 后期多見(jiàn)于局部并發(fā)癥, 特別是胰腺壞死并發(fā)感染。隨著對(duì)此疾病的深入研究以及新藥臨床運(yùn)用, 臨床診斷技術(shù)、治療水平和治愈率有明顯提高。更多的臨床醫(yī)生傾向于選擇內(nèi)科綜合治療。本院2007年1月～2013年2月,共收治32例急性壞死性胰腺炎患者, 其中24例采取的是內(nèi)科綜合治療, 其余8例采取的是外科手術(shù)治療, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年1月～2013年2月, 共收治32例急性壞死性胰腺炎患者。32例中, 男性26例, 女性6例；年齡21～74歲, 平均年齡34歲。其中膽源性22例占68.8%,酗酒6例占18.7%, 脂餐飲食4例占12.5%。對(duì)兩組患者的年齡和發(fā)病特征等其他相關(guān)因素的分析, P＞0.05為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床診斷［3］①有明確誘因：如發(fā)病前多有飽餐、飲酒或膽管疾病史等。②查體具有腹膜炎癥狀：上腹部壓痛、肌緊張、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失。或上腹部呈帶狀壓痛, 向左腰或肩背部放散。此外重癥壞死性胰腺炎還可能出現(xiàn)黃疸及腰腹部深藍(lán)色淤斑。③針對(duì)淀粉酶明顯增高者：采取診斷性腹腔穿刺, 穿刺液為血性液體, 混濁液體內(nèi)若含有大量胰淀粉酶, 己達(dá)2000蘇氏單位以上?？稍\斷為急性壞死性胰腺炎。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷 ①血淀粉酶測(cè)定是目前簡(jiǎn)便及有效并且得到公認(rèn)的急性胰腺炎早期診斷方法, 血清淀粉酶在發(fā)病后6～12 h開(kāi)始升高, 超過(guò)500蘇氏單位有診斷價(jià)值；尿淀粉酶在發(fā)病后12～24 h開(kāi)始升高, 超過(guò)250～300蘇氏單位有診斷價(jià)值。因此血、尿淀粉酶升高可作為診斷急性胰腺炎的參考依據(jù)。但淀粉酶的高低程度具有一定的時(shí)限性, 與胰腺病變的范圍及嚴(yán)重程度不一定成正相關(guān)關(guān)系。血清鈣、磷和血糖的測(cè)定對(duì)診斷也有一定價(jià)值；②急性壞死性胰腺炎的影像學(xué)診斷有著重要的價(jià)值, B超可見(jiàn)胰腺腫大, 前后徑增大, 同時(shí)可了解胰外及胰腺浸潤(rùn)情況等, 但常因腸脹氣而影響B(tài)超的檢查效果。CT檢查是診斷急性壞死性胰腺的可靠手段, 由于不受腸脹氣及體形等外因的影響, 可較準(zhǔn)確地反映出大部分(70%～90%)急性壞死性胰腺炎患者的病變情況。目前在臨床上已得到廣泛運(yùn)用［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)科綜合治療 ①禁食、胃腸道減壓、抑酸及抑制胰酶分泌等。②多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。③營(yíng)養(yǎng)支持：放置空腸營(yíng)養(yǎng)管, 早期空腸營(yíng)養(yǎng)。④積極糾正水、電解質(zhì)紊亂, 維持酸堿平衡, 保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⑤積極糾正休克及組織低灌注。⑥強(qiáng)化胰島素治療, 控制血糖。⑦預(yù)防性應(yīng)用抗生素：可首選喹諾酮抗生素, 如：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等；對(duì)于治療感染性胰腺炎起初選擇透血胰屏障的廣譜抗生素, 以碳青霉烯類(lèi)、三代頭孢。也可根據(jù)臨床情況與甲硝唑及抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用, 以求及時(shí)控制感染。而根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果轉(zhuǎn)入針對(duì)性治療是最合適的選擇。⑧控制體溫。⑨以早期積極改善組織低灌注, 抗休克治療為原則。⑩呼吸機(jī)輔助治療。針對(duì)急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)出現(xiàn)的急性缺氧予以呼吸支持療法。11對(duì)于RIFLE分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者采取早期腎替代(CRRT)治療。

1.3.2 手術(shù)治療 ①膽囊切除T管引流術(shù)；②胰腺壞死組織切除減壓術(shù)、多管引流術(shù)；③膿腫切開(kāi)引流術(shù)；④胃造口、空腸造口減壓術(shù)；⑤腹腔灌洗引流術(shù) ；⑥胃大部切除術(shù)；⑦腸切除術(shù)。術(shù)后治療同非手術(shù)治療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 成功：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)＜10×109/L, 中性粒細(xì)胞＜70%;血淀粉酶：40～200蘇氏單位。尿淀粉酶：＜500蘇氏單位；CT圖像：胰周滲液基本吸收, 胰腺壞死灶減少或消失, 胰內(nèi)或胰外氣體消失；臨床癥狀、體征變化：腹痛緩解, 腹膜炎體征消失, 胃腸功能恢復(fù)。不良反應(yīng)：治療后患者狀況明顯好轉(zhuǎn), 偶感腹痛、腹脹, 脂肪瀉等癥狀的發(fā)生。失?。褐委熀笪匆?jiàn)療效甚至腹痛及壞死組織進(jìn)一步加重, 最終死亡［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用 SPSS15.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 檢驗(yàn)指標(biāo)設(shè)為 0.05, P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)科綜合治療組治療的總成功率達(dá)90.48%, 而外科手術(shù)組治療的總成功率僅為68.36%, 且前者并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯低于后者。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析, P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此得出, 內(nèi)科綜合治療比外科手術(shù)治療更具有應(yīng)用價(jià)值, 推薦臨床推廣使用。

3 討論

急性壞死性胰腺炎是臨床的多發(fā)病, 在很大程度上影響著人們的生活質(zhì)量。此病發(fā)病急, 腹痛癥狀嚴(yán)重, 很難得到有效控制, 病死率居高不下。急性胰腺炎根據(jù)病程階段分水腫型和壞死型兩種不同病理類(lèi)型。其中急性水腫型胰腺炎病理上主要表現(xiàn)為胰腺腫大變硬、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn), 但沒(méi)有出血, 若病情進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)出現(xiàn)胰腺腺泡、血管壞死性出血、脂肪組織壞死、出血。此為急性壞死型胰腺炎病理表現(xiàn)［6］。急性胰腺炎也根據(jù)臨床表現(xiàn)及預(yù)后分為輕癥及重癥。大部分輕癥患者預(yù)后良好。近年來(lái), 急性壞死性胰腺炎的治療取得的主要進(jìn)展包括由以外科手術(shù)為主要的治療方案向非手術(shù)治療方案轉(zhuǎn)變；由早期的介入手術(shù)治療向較晚時(shí)機(jī)的介入手術(shù)治療觀念的轉(zhuǎn)變；由經(jīng)典開(kāi)放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變；由對(duì)感染壞死性胰腺炎作單純胰周引流方法向以壞死病灶部分為目的的手術(shù)方法轉(zhuǎn)變。迄今, 針對(duì)急性壞死性胰腺炎的保守治療已得到廣大臨床醫(yī)師的認(rèn)同。而感染壞死性胰腺炎雖然依然是目前公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證, 但手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的選擇尚未得到共識(shí)。對(duì)于急性壞死性胰腺炎的治療, 外科手術(shù)治療的弊端也會(huì)逐漸暴露, 內(nèi)科綜合治療手段將會(huì)越來(lái)越普及, 必將受到越來(lái)越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。

［1］ 曹利軍, 孫昀, 耿小平.急性壞死性胰腺炎保守治療成功1例臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).肝膽外科雜志, 2013, 21(2):97-100,

［2］ 隆云, 郭新華, 劉大為, 等.重癥急性壞死性胰腺炎臨床治療流程研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2012, 32(7):565-567.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性重癥胰腺炎治療診斷及分組標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志, 1997, 35(12):773.

［4］ 房克敬.急性壞死性胰腺炎診治研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2007, 45(13):76-78.

［5］ 杜超, 馮春林, 王永.68 例急性壞死性胰腺炎的臨床治療和預(yù)后.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2013(19):43-44.

［6］ 王鳳志.急性壞死性胰腺炎的早期診斷.河北醫(yī)藥, 2010, 32(1):47-49.

2014-03-28］

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