李樹浩，邱浩強

(廣東省普寧華僑醫(yī)院，廣東 揭陽 515300)

腦梗死(cerebral infarction)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke)，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。腦梗死是一種臨床上常見的神經(jīng)科致殘、致死性疾病，給社會和患者帶來沉重的負擔，是危害我國居民身體健康的重大疾病[1- 2]。臨床路徑(clinical pathway)是指醫(yī)院里的不同專家，包括行政管理、醫(yī)生、護士等專業(yè)人員，針對某種疾病共同研究制定診斷、治療、護理的標準化方案及與時間相對應的實施程序，并對其效果進行評估和動態(tài)觀察，使服務對象獲得最佳醫(yī)療服務[3- 4]。臨床路徑是一種新的管理理念和模式，其目的是為了規(guī)范診療活動，支持循證醫(yī)學，最大限度地減少診療活動中的隨意性、不公平性以及過度醫(yī)療等行為的發(fā)生[5- 6]。廣東省普寧華僑醫(yī)院于2011年6月開始對急性腦梗死患者進行臨床路徑管理，本研究將對臨床路徑實施前后該疾病的住院費用情況、疾病特征、診療質(zhì)量等多個指標進行比較分析，初步評價臨床路徑管理的實施效果，為臨床路徑管理在控制醫(yī)療費用、改善醫(yī)療質(zhì)量方面提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2008年1月至2013年6月期間在廣東省普寧市華僑醫(yī)院住院治療、第一診斷為急性腦梗死的患者(ICD- 10∶I63.9)作為研究對象。腦梗死的診斷參照第4屆全國腦血管學術會議修訂的診斷標準[7]，均經(jīng)頭部CT和(或)MRI證實。按照是否實施臨床路徑管理將患者分為路徑組(2011年6月至2013年6月)和對照組(2008年1月至2011年6月)。路徑組：按照衛(wèi)生部公布的2011年第4版腦梗死(急性期)治療臨床路徑方案，成立科室臨床路徑管理小組，對科室相關人員進行臨床路徑知識培訓，嚴格按照臨床路徑表單內(nèi)容、時間進度進行診療，在臨床路徑表單上標記入組病例每日目標完成情況。對照組：按照傳統(tǒng)治療方法進行診療，在檢查項目、治療方案、選用藥物、住院天數(shù)等方面不做統(tǒng)一要求。

1.2 研究方法

對研究對象的住院病歷信息進行回顧性調(diào)查，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system)中采集2008年1月至2013年6月的急性腦梗死患者的社會人口學特征、住院費用、疾病特征、診療質(zhì)量等多個指標信息。社會人口學特征包括性別、年齡、家庭住址、付款方式等。住院費用分為6大類:藥費(西藥費、中成藥費、中草藥費)、手術費(手術費、麻醉費)、檢查費(檢查費、化驗費、放射費)、治療費(輸氧費、輸血費、診療費、護理費)、床位費和其他費用(陪護費等)。疾病特征包括既往史評分、伴發(fā)疾病評分(參照第4屆全國腦血管學術會議《伴發(fā)疾病評分及既往史評分》標準)、OCSP分型(參照腦梗死牛津社區(qū)卒中項目分型診斷標準)、神經(jīng)功能缺損程度評分(參照美國國立衛(wèi)生研究院制定的腦卒中量表評分，NIHSS)、住院天數(shù)。診療質(zhì)量包括治療效果(治愈、好轉、未愈)、住院并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、入院與出院診斷符合率。

1.3 統(tǒng)計學處理

利用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。對滿足正態(tài)分布的定量資料進行t檢驗；對住院費用、住院天數(shù)等非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用(M，P25～P75)進行描述，使用非參數(shù)檢驗的方法進行假設檢驗；率之間的比較采用計數(shù)資料的χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況

路徑組共納入急性腦梗死患者223例，男性141例，女性82例，年齡21～86歲，平均(63.16±15.53)歲；對照組311例，男性191例，女性120例，年齡23～89歲，平均(64.36±11.29)歲。兩組患者在性別、年齡構成、醫(yī)療費用支付方式、既往史評分、伴發(fā)疾病評分、OCSP分型、神經(jīng)功能缺損程度評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組患者基線水平相同，具有可比性。見表1、2。

表1路徑組與對照組患者基本情況比較

類別分組路徑組(n=223)對照組(n=311)人數(shù)百分比人數(shù)百分比χ2值P值性別0.1820.670 男14163.219161.4 女8236.812038.6年齡/歲1.7860.938 <3083.6154.8 30～125.4165.1 40～2511.23410.9 50～3415.25517.7 60～6428.78025.7 70～4922.07323.5 80～3113.93812.2 支付方式3.9700.137 醫(yī)保/ 新農(nóng)合12053.814245.7 自費8939.915148.6 商業(yè)保 險/其他146.3185.8OCSP分型0.6080.895 TACI94.0 31.0 PACI6730.0 5317.0 POCI135.8 92.9 LACI13460.1 24679.1

組 別既往史評分伴發(fā)疾病評分神經(jīng)功能缺損程度評分路徑組9.27±3.289.83±4.2510.71±2.35對照組7.99±2.869.11±3.1911.15±4.28t值1.5751.1371.047P值0.1330.2700.297

2.2 住院費用及住院天數(shù)比較

路徑組的平均住院總費用、藥費、檢查費、床位費和平均住院天數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而手術費、治療費和其他費用在路徑組和對照組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明臨床路徑管理的實施可以明顯降低急性腦梗死患者的住院總費用、床位費、藥費和檢查費，縮短平均住院日，提高臨床診療效率。見表3。

表3路徑組與對照組患者住院費用比較

變 量組別nMP25P75ZP住院總費用路徑組2239385.085129.1812656.16對照組31111157.156561.8514207.66-6.540<0.001藥費路徑組2235443.543158.129788.59對照組3117252.145203.8710343.877.211<0.001檢查費路徑組223996.98715.781312.07對照組3111111.01851.491576.71-4.953<0.001治療費路徑組2231820.871250.052460.52對照組3111607.511194.872347.961.1350.256手術費路徑組223687.12471.12928.49對照組311722.84574.451028.23-2.0840.112床位費路徑組223420.00 344.00600.00 對照組311387.00 301.00516.00-2.8040.005其它費用路徑組22365.00 21.00120.00 對照組31167.50 30.00113.00-0.3100.757住院天數(shù)路徑組223141016對照組311161419-3.818<0.001

2.3 診療質(zhì)量比較

患者治療效果比較發(fā)現(xiàn)，路徑組的治愈率比對照組更高，但兩組治療效果之間總體差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；路徑組患者住院并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組病死率之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者入院與出院診斷符合率均為100%。見表4。

3 討 論

臨床路徑管理最早起源于美國，它是政府為了控制并降低醫(yī)療費用的過速增長，針對某一病種由一組專業(yè)醫(yī)護人員共同所制定的一個能夠被大部分患者所接受的、最適當?shù)脑\療計劃，具體包括疾病的診斷、治療、護理、康復等。臨床路徑管理的目的是在醫(yī)療質(zhì)量能夠得到保證和改進的前提下，試圖尋找符合降低成本、提高效益的最佳診療護理模式[8]。針對急性腦梗死疾病的臨床診治，衛(wèi)生部于2011年修訂并發(fā)布了第4版臨床路徑管理方案，目的是為急性腦梗死的治療實施標準化的管理。

表4路徑組與對照組患者診療質(zhì)量比較

類 別路徑組(n=223)對照組(n=311)人數(shù)百分比人數(shù)百分比χ2值P值治療效果4.2610.119 治愈4520.2 4414.1 好轉17478.026484.9 未愈41.8 31.0 住院并發(fā)癥6.8510.009 有3716.78126.0 無18683.323074.0住院病死0.1690.681 是31.331.0 否22098.730899.0

本研究結果顯示，臨床路徑管理下急性腦梗死患者的平均住院總費用、藥費、檢查費、床位費和平均住院天數(shù)均少于對照組(P<0.05)，說明臨床路徑管理有利于該疾病的規(guī)范化治療。臨床路徑對疾病的平均住院天數(shù)、用藥規(guī)范以及檢查項目做了明確界定，因此臨床路徑能有效地縮短平均住院日，合理有效地配置有限的醫(yī)院資源，從而降低醫(yī)療成本。住院日的延長直接導致床位費增加，甚至出現(xiàn)過度醫(yī)療行為，也造成了醫(yī)療資源的浪費，導致住院費增加。路徑中明確規(guī)定了急性腦梗死的標準住院日為7～14d，避免了由于醫(yī)生或患者原因隨意延長不必要的住院時間；同時對疾病的檢查、診斷和治療均有詳細的步驟，減少了不必要的檢查以及不合理用藥行為。

實施臨床路徑還可以提高疾病的診療質(zhì)量。實施臨床路徑管理后急性腦梗死患者的住院并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時對患者治療效果評價發(fā)現(xiàn)，路徑組與對照組的總體治療效果之間差異無統(tǒng)計學意義，但是路徑組患者的治愈率有明顯提高。臨床路徑是一種跨學科、多部門合作、深化整體醫(yī)療和整體護理的一種醫(yī)療模式[9]，臨床路徑開展后醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員深入合作，按照路徑要求認真細致地完成預先設定的每日診療護理工作，對于規(guī)范各項檢查以及診療護理起到了積極的作用。

在目前的醫(yī)療環(huán)境下，實施急性腦梗死患者的臨床路徑管理可以最大限度地合理利用有限的醫(yī)療資源；在臨床路徑下醫(yī)療服務是有預見性和計劃性地進行，而不再是盲目地、機械地開展；對各項輔助檢查、診療項目的規(guī)范避免了過度檢查和不必要診療現(xiàn)象的發(fā)生；對藥物的使用在原有基礎上可以更好地界定和規(guī)范。但是臨床路徑在現(xiàn)實應用中，無論對患者還是醫(yī)療機構仍然存在導致醫(yī)療風險的隱患，因此根據(jù)不同醫(yī)院自身特點，探索符合臨床實際的實施辦法具有十分重要的意義[10- 11]。

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