李景照，趙 凱，黨 群 (.天津市南開醫(yī)院心血管內(nèi)科、天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 30000;.天津市南開醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 30000)

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)在臨床中廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑腎病(contrast Induced nephropathy，CIN)的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。CIN增加了患者住院及隨訪期事件的發(fā)生率及死亡率［1］。目前沒有任何輔助藥物或機(jī)械治療證明可有效降低CIN的危險(xiǎn)，因此，在2011年美國(guó)PCI指南中除水化外并沒有推薦哪一種藥物可以預(yù)防CIN［2］。能否應(yīng)用普羅布考來預(yù)防CIN發(fā)生，目前相關(guān)研究尚在起步階段。本研究旨在探討對(duì)于擬行PCI治療的穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用普羅布考能否預(yù)防CIN的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告中下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年9月～2013年8月在天津市南開醫(yī)院心血管內(nèi)科住院擬行PCI治療的穩(wěn)定型心絞痛患者103例，其中男55例，女48例。入選標(biāo)準(zhǔn):①穩(wěn)定型心絞痛患者;②術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)碘劑過敏者;②高熱及重癥感染者;③嚴(yán)重肝腎功能不全者;④心功能3級(jí)(NYHA)及以上者;⑤有免疫系統(tǒng)疾患者;⑥腫瘤患者;⑦有血液系統(tǒng)疾患者。

1.2 研究方法:所有患者隨機(jī)分為基礎(chǔ)治療組(51例)和普羅布考組(52例)。基礎(chǔ)治療組常規(guī)給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂及水化等治療;普羅布考組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服普羅布考(暢泰，承德頸復(fù)康藥業(yè))，術(shù)前3 d至術(shù)后3 d口服250 mg/次，3次/d。術(shù)前6 h至術(shù)后6 h所有患者接受生理鹽水水化治療1 ml/(kg·h)，介入手術(shù)中均使用低滲非離子型對(duì)比劑－碘帕醇(碘比樂)。

1.3 觀察指標(biāo):詳細(xì)詢問患者的病史，包括一般資料、現(xiàn)病史、既往史、過敏史及家族史等。所有患者均測(cè)定空腹?fàn)顟B(tài)的身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=質(zhì)量/身高2。由同一位醫(yī)生測(cè)定臥位血壓及心率共3次，取其平均值。入組患者均術(shù)前空腹抽血檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、尿酸(UA)、纖維蛋白原(Fbg)，術(shù)前及術(shù)后72 h內(nèi)每天空腹抽血檢測(cè)血清肌酐(Scr)濃度，且檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后24h尿腎損傷分子－1(KIM－1)、尿白介素－18(IL－18)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂蛋白(NGAL)含量。血清Scr濃度檢測(cè)應(yīng)用苦味酸法;尿KIM－1、IL－18、NGAL檢測(cè)應(yīng)用ELISA法，試劑盒為美國(guó)RD公司產(chǎn)品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。所有指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用方差分析或t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較:兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較(s)

表1 兩組一般情況比較(s)

注:1 mm Hg=0.1333 kPa

一般情況 普羅布考組(n=52)基礎(chǔ)治療組(n=51)P 值62.58±3.71 63.94±4.26 0.48性別(男/女) 27/25 28/23 0.46 BMI 25.62±4.39 24.98±5.78 0.67收縮壓(mm Hg) 138.52±17.78 141.32±18.15 0.37舒張壓(mm Hg) 69.96±12.32 72.13±10.11 0.48心率(次/分) 73.51±10.02 75.27±11.25 0.42高血壓史 32(61.54%) 28(54.90%) 0.57糖尿病史 22(42.31%) 19(37.25%) 0.63腦卒中史 12(23.08%) 10(19.61%) 0.72吸煙史 35(67.31%) 32(62.74%) 0.56碘帕醇用量(ml) 246.85±49.74 248.87±48.69 0.68手術(shù)時(shí)間(min) 70.85±8.48 65.87±10.56 0.73 TC(mmol/L) 4.76±1.12 4.93±1.05 0.29 TG(mmol/L) 1.94±1.03 1.95±1.01 0.92 LDL－C(mmol/L) 2.97±0.93 3.02±0.89 0.43 HDL－C(mmol/L) 1.17±0.32 1.16±0.29 0.86 UA(μmol/L) 340±65.66 332±70.58 0.59 Fbg(g/L)年齡(歲)3.08±0.76 2.98±0.98 0.43

2.2 兩組患者PCI術(shù)后腎功能的變化:PCI術(shù)后兩組患者血Scr濃度較術(shù)前均升高，普羅布考組術(shù)后第2天、第3天血清Scr濃度低于基礎(chǔ)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者尿KIM－1、IL－18、NGAL水平的變化:PCI術(shù)前兩組患者尿KIM－1、IL－18、NGAL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后24h普羅布考組尿KIM－1、IL－18、NGAL含量均明顯低于基礎(chǔ)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 CIN的發(fā)病率:兩組共發(fā)生CIN 10例(9.71%)，其中基礎(chǔ)治療組8例(7.77%)，普羅布考組2例(1.94%)，兩組CIN的發(fā)病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表2 兩組患者PCI手術(shù)前后血Scr的變化

表2 兩組患者PCI手術(shù)前后血Scr的變化

注:與術(shù)前比較，①P＜0.05;與基礎(chǔ)治療組比較，②P＜0.05

項(xiàng)目 普羅布考組(n=52) 基礎(chǔ)治療組(n=51)Scr 85.78±16.84 85.26±16.54術(shù)后第1天血Scr 92.35±15.49① 99.98±15.62①術(shù)后第2天血Scr 96.23±16.53①② 119.35±16.59①術(shù)后第3天血Scr 90.51±14.26② 106.18±16.37術(shù)前血①

表3 兩組患者PCI手術(shù)前后尿KIM－1、IL－18、NGAL的變化±s)

表3 兩組患者PCI手術(shù)前后尿KIM－1、IL－18、NGAL的變化±s)

注:與術(shù)前比較，①P＜0.05;與基礎(chǔ)治療組比較，②P＜0.05

項(xiàng)目 普羅布考組(n=52) 基礎(chǔ)治療組(n=51)術(shù)前尿KIM－1 0.72±0.06 0.69±0.05術(shù)后24 h尿KIM－1 2.21±0.29①② 5.81±0.32①術(shù)前尿IL－18 41.98±4.81 40.62±5.85術(shù)后24 h尿IL－18 48.10±3.52①② 61.79±4.85①術(shù)前尿NGAL 7.95±4.05 7.63±3.78術(shù)后24 h尿NGAL 39.65±8.41①② 67.36±11.85①

3 討論

在冠脈介入領(lǐng)域，CIN是已然成為大家所關(guān)注的問題，其發(fā)病率逐年呈上身趨勢(shì)，據(jù)研究顯示，CIN已經(jīng)在院內(nèi)獲得性腎功能衰竭因素中排到第三位，占到發(fā)病率的11%［3］。目前以血Scr水平升高＞44.2μmol/L或比基礎(chǔ)值升高超過25%做為CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4－5］，然而血Scr變化滯后于腎損傷的發(fā)生，故不能及時(shí)反映腎功能狀態(tài)。近年研究發(fā)現(xiàn)尿NGAL、IL－18、KIM－1水平可以早期、特異地預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生［6］。本研究結(jié)果顯示與術(shù)前相比，PCI術(shù)后兩組患者24 h尿NGAL、IL－18、KIM－1水平以及血Scr水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

目前普遍認(rèn)為CIN的發(fā)生主要與對(duì)比劑引起的腎髓質(zhì)缺血和腎毒性損傷有關(guān)，最近研究發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激在對(duì)比劑腎損害的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用［7－8］。研究表明，抗氧化劑如N－乙酰半胱氨酸、維生素C、他汀類可以預(yù)防CIN的發(fā)生［9］。另有研究表明可以通過普羅布考抗氧化應(yīng)激來減少CIN 的發(fā)生［10］。

普羅布考是目前已知最強(qiáng)的斷鏈抗氧化劑，其分子內(nèi)所含的酚羥基很容易被氧化而發(fā)生斷鏈，捕捉氧離子并與之結(jié)合后形成穩(wěn)定的酚氧基，有效降低血漿氧自由基水平［11－12］。研究證實(shí)，普羅布考可以明顯減少糖尿病大鼠尿中脂質(zhì)過氧化物的排量，而脂質(zhì)過氧化物排量下降與尿蛋白排出減少及腎損害減輕之間有明顯相關(guān)性［13］。尹力等［14］對(duì)普羅布考能否減輕急性冠脈綜合癥患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)病率進(jìn)行了隨機(jī)化、前瞻性研究。結(jié)果顯示普羅布考預(yù)處理明顯抑制Scr峰值和ΔScr的增加，提示普羅布考對(duì)于PCI中接受對(duì)比劑的患者有預(yù)防CIN發(fā)生的作用。

研究顯示普羅布考具有調(diào)脂、減輕炎性反應(yīng)的作用。減少心絞痛的發(fā)作［15］。目前關(guān)于普羅布考預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛患者CIN發(fā)生的大規(guī)模研究尚不多見。本研究中兩組共發(fā)生CIN 10例(9.71%)，其中基礎(chǔ)治療組8例(15.69%)，普羅布考組2例(3.85%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。普羅布考組血清Scr水平以及尿NGAL、IL－18、KIM－1水平較基礎(chǔ)治療組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，在水化治療基礎(chǔ)上，對(duì)擬行PCI治療的穩(wěn)定型心絞痛患者使用普羅布考，有保護(hù)腎功能、減輕腎損害的作用。但由于本研究樣本例數(shù)偏少，不能完全排除入選患者混雜因素的影響，確切結(jié)論仍然有待多中心、隨機(jī)、雙盲及大規(guī)模樣本的臨床研究。

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