劉麗英，司文博，于欣瓊，李富強(qiáng)，邸海鵬 (航空總醫(yī)院麻醉科，北京 100012)

剖腹探查術(shù)是普外科手術(shù)中常見的術(shù)式，麻醉通常選擇全身麻醉氣管插管。手術(shù)切口大、創(chuàng)傷重，同時(shí)，氣管插管的置入對(duì)患者亦是較大刺激，因此術(shù)中需要大量全身麻醉藥物，以維持適宜的麻醉深度。本研究采用喉罩聯(lián)合硬膜外麻醉用于剖腹探查術(shù)，以期減少全身麻醉藥用量，縮短蘇醒時(shí)間并觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:擇期ASA I～I(xiàn)I行剖腹探查術(shù)患者60例，其中男29例，女31例，年齡20～55歲，體重50～70 kg。手術(shù)時(shí)間不超過4 h;無心肺肝腎內(nèi)分泌疾病;排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及超重者;排除硬膜外麻醉和喉罩使用禁忌者。隨機(jī)分三組，喉罩聯(lián)合硬膜外麻醉組(LE組)，氣管插管聯(lián)合硬膜外組(TE)和全身麻醉氣管插管組(T組)，每組20例。

1.2 麻醉方法:入室后開放靜脈，常規(guī)輸注乳酸鈉林格液。LE組和TE組全身麻醉誘導(dǎo)前先選擇手術(shù)切口范圍相應(yīng)椎間隙行硬膜外穿刺置管，平臥后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因5 ml，觀察無全脊麻征象后注入0.75%羅哌卡因6～8 ml，5 min后測(cè)試平面，控制麻醉平面在T8～T12。測(cè)試硬膜外麻醉平面滿意后開始全身麻醉誘導(dǎo)，面罩吸氧去氮3 min后，LE組置入普通(一代)喉罩;TE組和T組經(jīng)口用普通喉鏡插入氣管導(dǎo)管。三組術(shù)中維持均采用丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，阿曲庫銨0.3～0.5 mg/(kg·h)持續(xù)輸注;T組術(shù)中還需間斷靜推芬太尼1～2μg/kg。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo):術(shù)中監(jiān)測(cè)NIBP、MAP、HR，于T1(麻醉前)、T2(開皮時(shí))、T3(腹腔探查時(shí))、T4(縫皮時(shí))各時(shí)點(diǎn)記錄上述參數(shù)變化;記錄術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(停藥至有自主呼吸)，拔除氣道導(dǎo)管時(shí)間(停藥至拔除氣道導(dǎo)管)，出室時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至出手術(shù)室);記錄丙泊酚、阿曲庫銨及芬太尼的使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LE組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣道導(dǎo)管時(shí)間明顯小于T組，LE組和TE組出室時(shí)間與T組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生LE組和TE組明顯少于T組，見表1。全身麻醉藥總量LE組較T組明顯減少。見表2。

表1 三組患者術(shù)畢蘇醒情況(s)

表1 三組患者術(shù)畢蘇醒情況(s)

注:與T組比較，①P＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min))］LE組 3.08±0.87① 6.24±1.45① 5.05±0.52① 1(5)拔除氣道導(dǎo)管時(shí)間(min)出室時(shí)間(min)躁動(dòng)發(fā)生［例(%①TE組 7.23±0.56 9.76±1.73 6.21±0.45① 2(10)T組 8.12±1.43 15.12±5.94 26.73±5.97 5(25)

表2 三組藥物使用量 s，mg)

表2 三組藥物使用量 s，mg)

注:與T組比較，①P＜0.05

組別 丙泊酚 阿曲庫銨 芬太尼LE組 1 096±4.68① 52±3.52① 0.15±0.03①TE組 1 295±7.32 69±2.93 0.26±0.08 T組1 567±6.43 90±7.94 0.63±0.05

3 討論

喉罩是介于氣管導(dǎo)管和面罩之間的一種聲門上通氣裝置，英國的 Archie Brain醫(yī)師在1981年發(fā)明了喉罩［1］，并與1988年供應(yīng)市場(chǎng)銷售，我國于上世紀(jì)90年代引進(jìn)。喉罩與氣管內(nèi)插管法和面罩法并列為第三種全身麻醉法，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已將其列為“無法通氣，無法插管”困難呼吸道的急救方法。目前臨床應(yīng)用的麻醉喉罩主要有三種:普通喉罩，插管喉罩和雙管喉罩。

剖腹探查是普外科常見的術(shù)式，在喉罩臨床廣泛應(yīng)用前，常需全身麻醉氣管內(nèi)插管完成手術(shù)。與傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉相比，喉罩全身麻醉具有操作簡(jiǎn)單、麻醉平穩(wěn)、氣道損傷小、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)。喉罩插入無需喉鏡，避免了喉鏡對(duì)會(huì)厭聲門、舌根頸部肌肉和氣管黏膜的機(jī)械性刺激而由此產(chǎn)生的交感神經(jīng)興奮，并避免了對(duì)氣道的機(jī)械性損傷。且全身麻醉維持中氣管內(nèi)插管較喉罩對(duì)患者刺激大，需要較大量麻醉藥以維持適宜的麻醉深度，有研究［2］表明，應(yīng)用喉罩較氣管內(nèi)插管患者應(yīng)激反應(yīng)小，并能有效通氣，術(shù)后咽喉部并發(fā)癥少，此次臨床研究觀察也證實(shí)，喉罩聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，較氣管插管全身麻醉波動(dòng)小，全身麻醉藥用量明顯少于氣管插管全身麻醉，且術(shù)畢停藥早，患者恢復(fù)迅速而達(dá)到拔管指征，甚至可以先于手術(shù)結(jié)束前拔除喉罩，明顯縮短出室時(shí)間，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。

由于手術(shù)切口大，手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，切口疼痛刺激、腹腔探查時(shí)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)都引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，硬膜外麻醉可阻滯腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動(dòng)，使兒茶酚胺的分泌減少，同時(shí)抑制傷害性刺激致下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸興奮，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少。有研究證實(shí)［3］，單純?nèi)砺樽頃r(shí)術(shù)畢血管緊張素II和血糖濃度顯著升高，而硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉時(shí)則無顯著變化，且術(shù)畢時(shí)血糖濃度顯著低于單純?nèi)砺樽斫M，表明硬膜外阻滯阻止了傷害性刺激信號(hào)從手術(shù)損傷區(qū)域向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，減少了應(yīng)激反應(yīng)引起的高代謝和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸興奮。在本次臨床觀察中，還發(fā)現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率觀察組明顯小于對(duì)照組，此結(jié)果與鄧立琴等［4］研究觀察相一致，其對(duì)225例術(shù)后躁動(dòng)分析原因:疼痛占92.44%、氣管導(dǎo)管的刺激占65.77%、尿管刺激占11.11%。因喉罩避免了氣管導(dǎo)管刺激，硬膜外麻醉能充分鎮(zhèn)痛、阻滯術(shù)中留置導(dǎo)尿的刺激，減少了躁動(dòng)的誘發(fā)因素。

喉罩聯(lián)合硬膜外麻醉用于剖腹探查術(shù)，硬膜外麻醉充分鎮(zhèn)痛，喉罩全身麻醉可以達(dá)到適宜的麻醉深度，兩者相互取長(zhǎng)補(bǔ)短、相得益彰，屬于平衡麻醉［5］;同時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)證的掌握，麻醉醫(yī)生可以根據(jù)具體臨床實(shí)際情況決定。

［1］Pennant JH，White PF.The laryngeal mask airway.Its uses in anesthesiology［J］.Anesthesiology，1993，79(1):144.

［2］鄭 穎，連文潔，汪春英，等.喉罩與氣管插管用于全身麻醉乳腺癌根治術(shù)的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(4):288.

［3］陶 敏，黃紅輝，王文偉，等.不同麻醉方法對(duì)腹部手術(shù)患者循環(huán)穩(wěn)態(tài)和應(yīng)激的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(11):1808.

［4］鄧立琴，丁風(fēng)蘭，劉 紅.全身麻醉術(shù)后躁動(dòng)225例分析［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(2):165.

［5］莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:957－958.