呂海云++++黃春波++++陳靜++黃啟平

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析33例經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲及經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，均經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)，分析二維、三維彩色多普勒的超聲聲像圖表現(xiàn)。 結(jié)果 33例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病例中，經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲診斷符合率為75.76%，經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷符合率為90.90%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二維及三維超聲在外生型、內(nèi)生型的單純孕囊包塊診斷中無明顯差異，但在混合包塊型診斷中三維超聲具有明顯優(yōu)勢。 結(jié)論 經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有其特定的優(yōu)勢，多維顯示病灶，增加超聲醫(yī)師的診斷信心，提高對該病的診斷效能。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；診斷；臨床價值

[中圖分類號] R714.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0104-03

Diagnosis and clinical application value of transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound on caesarean scar pregnancy

LV Hai-yun1 HUANG Chun-bo1 CHEN Jing1 HUANG Qi-ping2

1.Department of Ultrasound,Maternal and Child Health Hospital of Baoan District in Shenzhen City,Shenzhen518133,China;2.Department of Ultrasound,the First People′s Hospital in Shenzhen City,Shenzhen518020,China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound on the diagnosis of caesarean scar pregnancy. Methods Thirty-three patients diagnosed as caesarean scar pregnancy by transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound and transvaginal two-dimensional color Doppler ultrasound were retrospectively analyzed.The diagnostic results were all confirmed by surgery and pathological test.The ultrasonographic images by three-dimensional color Doppler ultrasound and two-dimensional color Doppler ultrasound were analyzed. Results Among these caesarean scar pregnancy cases,the diagnostic accordance rate by transvaginal two-dimensional color Doppler ultrasound was 75.76% and by transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound reached 90.90%,with a statistical difference(P<0.05).There was no significant difference in the diagnosis of exogenous or endogenic pure gestational sac mass by two-dimensional or three-dimensional ultrasound,but in the diagnosis of mixed type,three-dimensional ultrasound got the remarkable superiority. Conclusion In the diagnosis of caesarean scar pregnancy,transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound has its particular advantages.It can demonstrate the pathological lesion in multi-dimension,increase sonographer′s confidence,and improve the diagnostic efficiency of the disease.

[Key words] Transvaginal three-dimensional color Doppler ultrasound;Caesarean scar pregnancy;Diagnosis;Clinical value

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕上的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來，由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，CSP呈上升趨勢[1]，若診斷不及時，可導(dǎo)致子宮破裂、子宮切除，甚至發(fā)生致命性的大出血，早期診斷并采取相應(yīng)措施，可避免子宮大出血及子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究分析應(yīng)用經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲與經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷早期CSP的圖像。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2014年1月前來本院門診就診的33例CSP患者，年齡21～40歲，平均31歲，均經(jīng)臨床手術(shù)及病理證實(shí)，其中單純孕囊型：外生型7例，內(nèi)生型18例，共25例；混合包塊型：外生型5例，內(nèi)生型3例，共8例，回顧性分析超聲診斷結(jié)果?；颊呔鶠槠蕦m產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，就診時再次妊娠6～8周，停經(jīng)后不規(guī)則陰道少量出血18例，妊娠反應(yīng)明顯5例，無明顯癥狀10例。

1.2 儀器和方法

采用GE-VOLUSONE8型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維探頭，頻率5.0～7.5 MHz。經(jīng)陰道超聲檢查：患者排空膀胱后取膀胱截石位，陰道探頭表面涂上耦合劑，外套避孕套，將探頭置入陰道后穹隆，行常規(guī)子宮、附件區(qū)常規(guī)檢查，于子宮長軸切面（X平面）重點(diǎn)觀察子宮峽部切口的部位、探查子宮下段前壁孕囊或妊娠包塊的位置（測量其下緣距子宮切口瘢痕處的距離），同時觀察孕囊或妊娠包塊與膀胱間有效子宮肌層的厚度及子宮前壁肌層的連續(xù)性，再行彩色多普勒超聲檢查，觀察孕囊或妊娠包塊周邊血流分布情況，對血流頻譜進(jìn)行觀察分析。再取子宮長軸（X平面）標(biāo)準(zhǔn)切面（可顯示子宮前壁下段瘢痕及子宮內(nèi)膜切面），行三維超聲檢查，得到子宮下段橫斷面（Y平面）及子宮下段冠狀面（Z平面），從三個平面觀察子宮切口瘢痕的部位及其與子宮腔下段孕囊或妊娠包塊的位置關(guān)系、于三個平面分別測量孕囊或妊娠包塊與膀胱間的子宮肌層厚度。利用三維超聲影像技術(shù)——玻璃體成像和彩色能量多普勒成像，顯示孕囊或周邊血流分布情況，并放大圖像，仔細(xì)觀察血流信號的來源（與切口瘢痕處肌層的關(guān)系）。兩者圖像作為比對。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種超聲診斷CSP準(zhǔn)確率的比較

經(jīng)陰道三維超聲的診斷符合率為90.90%，高于經(jīng)陰道二維超聲的診斷符合率（75.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩種超聲診斷CSP準(zhǔn)確率的比較（n）

與經(jīng)陰道二維超聲比較，*P<0.05

2.2 不同類型CSP兩種超聲確診率的比較

外生型及內(nèi)生型中混合包塊型的經(jīng)陰道三維超聲確診率均高于經(jīng)陰道二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

CSP的發(fā)生率很低，但隨著目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加，超聲儀器分辨率的不斷增高，臨床醫(yī)師對該病的逐步認(rèn)識和重視，其發(fā)生率在不斷增加[1]。CSP的發(fā)病機(jī)制不是很明確，有學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后引起子宮下段內(nèi)膜受損修復(fù)不全合并子宮前壁下段（子宮瘢痕位置多位于子宮峽部，該處子宮肌層較薄弱，）平滑肌連續(xù)性受損，形成裂隙，瘢痕及周圍蛻膜組織發(fā)育不良，絨毛容易植入肌層，并可直接侵蝕局部血管，妊娠期局部血流異常豐富，若此時行宮腔操作極易造成子宮大出血，危及生命。主要由于峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或刮宮時斷裂[2]的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命性的大出血。目前公認(rèn)超聲檢查是診斷CSP的主要手段之一。CSP的超聲診斷多以Godin等[2]為標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未見孕囊；②宮頸管未見孕囊；③子宮峽部前壁見孕囊；④孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄。但Timor-Tristsch認(rèn)為早期診斷CSP具有一定的難度，主要難點(diǎn)在于不能很好地對著床部位進(jìn)行定位，亦不能很好地了解著床深度，與周圍組織的關(guān)系，易造成漏診及誤診[3]。有學(xué)者認(rèn)為超聲檢查可探測到起源于宮頸的實(shí)質(zhì)性病變，多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)局部血流增加，但在子宮峽部與宮頸交界處的瘢痕妊娠及宮頸妊娠卻不易鑒別[4]。本文結(jié)果顯示，單純孕囊型瘢痕妊娠，不論是內(nèi)生型還是外生型，經(jīng)陰道二維超聲診斷與經(jīng)陰道三維超聲診斷率一致；在混合型瘢痕妊娠中，經(jīng)陰道三維超聲診斷明顯較經(jīng)陰道二維超聲占優(yōu)勢。經(jīng)陰道二維超聲可測量X平面孕囊或混合型妊娠包塊下緣與子宮瘢痕間的距離及孕囊或混合型妊娠包塊與子宮前壁下段肌層的距離，可測得孕囊或混合型妊娠包塊周邊血流是否豐富及有無低阻力動脈頻譜，并放大圖像后部分病例可顯示孕囊或混合型妊娠包塊周邊血流來自子宮瘢痕處肌層[5]，從而獲得診斷信息。經(jīng)陰道三維超聲基于經(jīng)陰道二維超聲子宮長軸切面（X平面）進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，獲得Y、Z另兩個軸平面，實(shí)現(xiàn)多角度分辨子宮內(nèi)膜、剖宮產(chǎn)瘢痕與孕囊或混合型妊娠包塊的關(guān)系[6-7]，明確胎囊或混合型妊娠包塊的部位、并多方位顯示子宮下段瘢痕處肌層的厚度，彌補(bǔ)了二維聲像所不能探及的孕囊或混合型妊娠包塊與瘢痕間的空間構(gòu)象，避免了由于X平面顯示孕囊或混合型妊娠包塊遠(yuǎn)離子宮切口瘢痕，而Y、Z平面顯示孕囊或混合型妊娠包塊接近子宮切口瘢痕的瘢痕妊娠的漏診，并通過彩色血流三維成像（彩色能量多普勒成像及玻璃體成像）清晰顯示血流來源及分布情況，多平面清晰辨認(rèn)妊娠囊或混合型妊娠包塊周邊血流與子宮瘢痕處肌層的關(guān)系，間接反映了孕囊著床深度，從而提高了CSP的確診率。本次研究中，2例外生混合型瘢痕妊娠，兩種檢查方法均誤診原因分析：瘢痕處包塊回聲紊亂，凸向?qū)m腔外，宮腔內(nèi)膜亦輕度受壓，經(jīng)陰道二維超聲檢查于子宮長軸切面（X平面）未能很好地顯示包塊與子宮切口瘢痕間的位置關(guān)系，周邊及內(nèi)部血流信號不明顯，于周邊測得少量“短棒”狀血流信號，未探測到低阻動脈血流頻譜；經(jīng)陰道三維超聲檢查，由于Y、Z切面有賴于X切面的清晰度，故在Y、Z切面亦未能顯示包塊與子宮切口瘢痕的位置關(guān)系，彩色血流三維成像未能顯示周邊血流來源。結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查：陰道不規(guī)則出血>20 d，尿HCG（-），故考慮為子宮下段與宮頸交界區(qū)肌層內(nèi)異常回聲，誤診為子宮肌瘤。1 d后由于血HCG為2869 mU/ml，臨床考慮為異位妊娠，再次復(fù)診，降低SCAI后，發(fā)現(xiàn)包塊周邊及內(nèi)顯示較豐富的血流信號，借助三維影像技術(shù)——玻璃體成像，顯示Y、Z平面部分血管深入子宮前壁下段瘢痕處肌層后，考慮不除外瘢痕妊娠（后經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為CSP——流產(chǎn)型），故經(jīng)陰道三維超聲檢查獲取Y、Z切面圖像的質(zhì)量有賴于經(jīng)陰道二維X切面的圖像質(zhì)量，血流成像亦是如此，若二維聲像血流速度標(biāo)尺未調(diào)節(jié)適當(dāng)，三維血流成像就不能正確表現(xiàn)滋養(yǎng)層血管分布情況。診斷瘢痕妊娠時，經(jīng)陰道三維超聲檢查較經(jīng)陰道二維超聲檢查診斷符合率有所提高，三維超聲圖像質(zhì)量的好壞有賴于二維超聲圖像采集。經(jīng)陰道三維超聲診斷CSP，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，單憑三維超聲診斷，而忽略了其他，亦可造成誤診。

CSP目前為止沒有一個公認(rèn)的治療方案。Arslan等[8]在2005年就提出針對部分病例（妊娠<7周，妊娠囊與子宮肌層間厚度>3.5 mm，）可采取吸宮術(shù)。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡監(jiān)視下吸宮術(shù)治療早期內(nèi)生型CSP是安全有效的，行宮腔鏡下吸宮術(shù)前需結(jié)合術(shù)前超聲圖像，重點(diǎn)觀察膀胱與孕囊或妊娠包塊間有效的子宮肌層厚度[9]。經(jīng)陰道三維超聲較經(jīng)陰道二維超聲可多方位顯示孕囊或妊娠包塊與子宮瘢痕處子宮前壁下段肌層的厚度（尤其是獲取二維超聲無法獲取的Z平面），更加客觀地反映妊娠囊或妊娠包塊與子宮前壁瘢痕組織的位置關(guān)系和此處肌層的厚度，為臨床手術(shù)定位帶來更有價值的診斷信息。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.

[3]Timor-tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.a review[J].Am Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[4]姜梅，石鑫，沈比先，等.MRI和超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的術(shù)前診斷效能差異[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32（1）：89-92.

[5]陳飛.彩色多普勒超聲在子宮切口瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（1）：15-16.

[6]解左平，金社紅，王敏，等.經(jīng)陰道實(shí)時三維超聲成像診斷先天性子宮畸形的臨床價值[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013， 18（2）：280-281.

[7]韓巧芳，李麗娟.經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔內(nèi)良性病變的價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（18）：29-30.

[8]Arslan M，Pata O，Dilek TU，et al.Trentment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettane[J].Int J Gynecol Obstet，2005，89（2）：163-166.

[9]丁書貴.經(jīng)宮腔鏡監(jiān)視吸宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠10例的研究[J].中國臨床研究，2013，26（4）：364-365.

（收稿日期：2014-04-18本文編輯：李亞聰）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種超聲診斷CSP準(zhǔn)確率的比較

經(jīng)陰道三維超聲的診斷符合率為90.90%，高于經(jīng)陰道二維超聲的診斷符合率（75.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩種超聲診斷CSP準(zhǔn)確率的比較（n）

與經(jīng)陰道二維超聲比較，*P<0.05

2.2 不同類型CSP兩種超聲確診率的比較

外生型及內(nèi)生型中混合包塊型的經(jīng)陰道三維超聲確診率均高于經(jīng)陰道二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

CSP的發(fā)生率很低，但隨著目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加，超聲儀器分辨率的不斷增高，臨床醫(yī)師對該病的逐步認(rèn)識和重視，其發(fā)生率在不斷增加[1]。CSP的發(fā)病機(jī)制不是很明確，有學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后引起子宮下段內(nèi)膜受損修復(fù)不全合并子宮前壁下段（子宮瘢痕位置多位于子宮峽部，該處子宮肌層較薄弱，）平滑肌連續(xù)性受損，形成裂隙，瘢痕及周圍蛻膜組織發(fā)育不良，絨毛容易植入肌層，并可直接侵蝕局部血管，妊娠期局部血流異常豐富，若此時行宮腔操作極易造成子宮大出血，危及生命。主要由于峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或刮宮時斷裂[2]的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命性的大出血。目前公認(rèn)超聲檢查是診斷CSP的主要手段之一。CSP的超聲診斷多以Godin等[2]為標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未見孕囊；②宮頸管未見孕囊；③子宮峽部前壁見孕囊；④孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄。但Timor-Tristsch認(rèn)為早期診斷CSP具有一定的難度，主要難點(diǎn)在于不能很好地對著床部位進(jìn)行定位，亦不能很好地了解著床深度，與周圍組織的關(guān)系，易造成漏診及誤診[3]。有學(xué)者認(rèn)為超聲檢查可探測到起源于宮頸的實(shí)質(zhì)性病變，多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)局部血流增加，但在子宮峽部與宮頸交界處的瘢痕妊娠及宮頸妊娠卻不易鑒別[4]。本文結(jié)果顯示，單純孕囊型瘢痕妊娠，不論是內(nèi)生型還是外生型，經(jīng)陰道二維超聲診斷與經(jīng)陰道三維超聲診斷率一致；在混合型瘢痕妊娠中，經(jīng)陰道三維超聲診斷明顯較經(jīng)陰道二維超聲占優(yōu)勢。經(jīng)陰道二維超聲可測量X平面孕囊或混合型妊娠包塊下緣與子宮瘢痕間的距離及孕囊或混合型妊娠包塊與子宮前壁下段肌層的距離，可測得孕囊或混合型妊娠包塊周邊血流是否豐富及有無低阻力動脈頻譜，并放大圖像后部分病例可顯示孕囊或混合型妊娠包塊周邊血流來自子宮瘢痕處肌層[5]，從而獲得診斷信息。經(jīng)陰道三維超聲基于經(jīng)陰道二維超聲子宮長軸切面（X平面）進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，獲得Y、Z另兩個軸平面，實(shí)現(xiàn)多角度分辨子宮內(nèi)膜、剖宮產(chǎn)瘢痕與孕囊或混合型妊娠包塊的關(guān)系[6-7]，明確胎囊或混合型妊娠包塊的部位、并多方位顯示子宮下段瘢痕處肌層的厚度，彌補(bǔ)了二維聲像所不能探及的孕囊或混合型妊娠包塊與瘢痕間的空間構(gòu)象，避免了由于X平面顯示孕囊或混合型妊娠包塊遠(yuǎn)離子宮切口瘢痕，而Y、Z平面顯示孕囊或混合型妊娠包塊接近子宮切口瘢痕的瘢痕妊娠的漏診，并通過彩色血流三維成像（彩色能量多普勒成像及玻璃體成像）清晰顯示血流來源及分布情況，多平面清晰辨認(rèn)妊娠囊或混合型妊娠包塊周邊血流與子宮瘢痕處肌層的關(guān)系，間接反映了孕囊著床深度，從而提高了CSP的確診率。本次研究中，2例外生混合型瘢痕妊娠，兩種檢查方法均誤診原因分析：瘢痕處包塊回聲紊亂，凸向?qū)m腔外，宮腔內(nèi)膜亦輕度受壓，經(jīng)陰道二維超聲檢查于子宮長軸切面（X平面）未能很好地顯示包塊與子宮切口瘢痕間的位置關(guān)系，周邊及內(nèi)部血流信號不明顯，于周邊測得少量“短棒”狀血流信號，未探測到低阻動脈血流頻譜；經(jīng)陰道三維超聲檢查，由于Y、Z切面有賴于X切面的清晰度，故在Y、Z切面亦未能顯示包塊與子宮切口瘢痕的位置關(guān)系，彩色血流三維成像未能顯示周邊血流來源。結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查：陰道不規(guī)則出血>20 d，尿HCG（-），故考慮為子宮下段與宮頸交界區(qū)肌層內(nèi)異?；芈?，誤診為子宮肌瘤。1 d后由于血HCG為2869 mU/ml，臨床考慮為異位妊娠，再次復(fù)診，降低SCAI后，發(fā)現(xiàn)包塊周邊及內(nèi)顯示較豐富的血流信號，借助三維影像技術(shù)——玻璃體成像，顯示Y、Z平面部分血管深入子宮前壁下段瘢痕處肌層后，考慮不除外瘢痕妊娠（后經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為CSP——流產(chǎn)型），故經(jīng)陰道三維超聲檢查獲取Y、Z切面圖像的質(zhì)量有賴于經(jīng)陰道二維X切面的圖像質(zhì)量，血流成像亦是如此，若二維聲像血流速度標(biāo)尺未調(diào)節(jié)適當(dāng)，三維血流成像就不能正確表現(xiàn)滋養(yǎng)層血管分布情況。診斷瘢痕妊娠時，經(jīng)陰道三維超聲檢查較經(jīng)陰道二維超聲檢查診斷符合率有所提高，三維超聲圖像質(zhì)量的好壞有賴于二維超聲圖像采集。經(jīng)陰道三維超聲診斷CSP，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，單憑三維超聲診斷，而忽略了其他，亦可造成誤診。

CSP目前為止沒有一個公認(rèn)的治療方案。Arslan等[8]在2005年就提出針對部分病例（妊娠<7周，妊娠囊與子宮肌層間厚度>3.5 mm，）可采取吸宮術(shù)。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡監(jiān)視下吸宮術(shù)治療早期內(nèi)生型CSP是安全有效的，行宮腔鏡下吸宮術(shù)前需結(jié)合術(shù)前超聲圖像，重點(diǎn)觀察膀胱與孕囊或妊娠包塊間有效的子宮肌層厚度[9]。經(jīng)陰道三維超聲較經(jīng)陰道二維超聲可多方位顯示孕囊或妊娠包塊與子宮瘢痕處子宮前壁下段肌層的厚度（尤其是獲取二維超聲無法獲取的Z平面），更加客觀地反映妊娠囊或妊娠包塊與子宮前壁瘢痕組織的位置關(guān)系和此處肌層的厚度，為臨床手術(shù)定位帶來更有價值的診斷信息。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58.

[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400.

[3]Timor-tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy.a review[J].Am Obstet Gynecol，2012，207（1）：14-29.

[4]姜梅，石鑫，沈比先，等.MRI和超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的術(shù)前診斷效能差異[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32（1）：89-92.

[5]陳飛.彩色多普勒超聲在子宮切口瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（1）：15-16.

[6]解左平，金社紅，王敏，等.經(jīng)陰道實(shí)時三維超聲成像診斷先天性子宮畸形的臨床價值[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013， 18（2）：280-281.

[7]韓巧芳，李麗娟.經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔內(nèi)良性病變的價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（18）：29-30.

[8]Arslan M，Pata O，Dilek TU，et al.Trentment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettane[J].Int J Gynecol Obstet，2005，89（2）：163-166.

[9]丁書貴.經(jīng)宮腔鏡監(jiān)視吸宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠10例的研究[J].中國臨床研究，2013，26（4）：364-365.

（收稿日期：2014-04-18本文編輯：李亞聰）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種超聲診斷CSP準(zhǔn)確率的比較

經(jīng)陰道三維超聲的診斷符合率為90.90%，高于經(jīng)陰道二維超聲的診斷符合率（75.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩種超聲診斷CSP準(zhǔn)確率的比較（n）

與經(jīng)陰道二維超聲比較，*P<0.05

2.2 不同類型CSP兩種超聲確診率的比較

外生型及內(nèi)生型中混合包塊型的經(jīng)陰道三維超聲確診率均高于經(jīng)陰道二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

CSP的發(fā)生率很低，但隨著目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增加，超聲儀器分辨率的不斷增高，臨床醫(yī)師對該病的逐步認(rèn)識和重視，其發(fā)生率在不斷增加[1]。CSP的發(fā)病機(jī)制不是很明確，有學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后引起子宮下段內(nèi)膜受損修復(fù)不全合并子宮前壁下段（子宮瘢痕位置多位于子宮峽部，該處子宮肌層較薄弱，）平滑肌連續(xù)性受損，形成裂隙，瘢痕及周圍蛻膜組織發(fā)育不良，絨毛容易植入肌層，并可直接侵蝕局部血管，妊娠期局部血流異常豐富，若此時行宮腔操作極易造成子宮大出血，危及生命。主要由于峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或刮宮時斷裂[2]的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命性的大出血。目前公認(rèn)超聲檢查是診斷CSP的主要手段之一。CSP的超聲診斷多以Godin等[2]為標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未見孕囊；②宮頸管未見孕囊；③子宮峽部前壁見孕囊；④孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄。但Timor-Tristsch認(rèn)為早期診斷CSP具有一定的難度，主要難點(diǎn)在于不能很好地對著床部位進(jìn)行定位，亦不能很好地了解著床深度，與周圍組織的關(guān)系，易造成漏診及誤診[3]。有學(xué)者認(rèn)為超聲檢查可探測到起源于宮頸的實(shí)質(zhì)性病變，多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)局部血流增加，但在子宮峽部與宮頸交界處的瘢痕妊娠及宮頸妊娠卻不易鑒別[4]。本文結(jié)果顯示，單純孕囊型瘢痕妊娠，不論是內(nèi)生型還是外生型，經(jīng)陰道二維超聲診斷與經(jīng)陰道三維超聲診斷率一致；在混合型瘢痕妊娠中，經(jīng)陰道三維超聲診斷明顯較經(jīng)陰道二維超聲占優(yōu)勢。經(jīng)陰道二維超聲可測量X平面孕囊或混合型妊娠包塊下緣與子宮瘢痕間的距離及孕囊或混合型妊娠包塊與子宮前壁下段肌層的距離，可測得孕囊或混合型妊娠包塊周邊血流是否豐富及有無低阻力動脈頻譜，并放大圖像后部分病例可顯示孕囊或混合型妊娠包塊周邊血流來自子宮瘢痕處肌層[5]，從而獲得診斷信息。經(jīng)陰道三維超聲基于經(jīng)陰道二維超聲子宮長軸切面（X平面）進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，獲得Y、Z另兩個軸平面，實(shí)現(xiàn)多角度分辨子宮內(nèi)膜、剖宮產(chǎn)瘢痕與孕囊或混合型妊娠包塊的關(guān)系[6-7]，明確胎囊或混合型妊娠包塊的部位、并多方位顯示子宮下段瘢痕處肌層的厚度，彌補(bǔ)了二維聲像所不能探及的孕囊或混合型妊娠包塊與瘢痕間的空間構(gòu)象，避免了由于X平面顯示孕囊或混合型妊娠包塊遠(yuǎn)離子宮切口瘢痕，而Y、Z平面顯示孕囊或混合型妊娠包塊接近子宮切口瘢痕的瘢痕妊娠的漏診，并通過彩色血流三維成像（彩色能量多普勒成像及玻璃體成像）清晰顯示血流來源及分布情況，多平面清晰辨認(rèn)妊娠囊或混合型妊娠包塊周邊血流與子宮瘢痕處肌層的關(guān)系，間接反映了孕囊著床深度，從而提高了CSP的確診率。本次研究中，2例外生混合型瘢痕妊娠，兩種檢查方法均誤診原因分析：瘢痕處包塊回聲紊亂，凸向?qū)m腔外，宮腔內(nèi)膜亦輕度受壓，經(jīng)陰道二維超聲檢查于子宮長軸切面（X平面）未能很好地顯示包塊與子宮切口瘢痕間的位置關(guān)系，周邊及內(nèi)部血流信號不明顯，于周邊測得少量“短棒”狀血流信號，未探測到低阻動脈血流頻譜；經(jīng)陰道三維超聲檢查，由于Y、Z切面有賴于X切面的清晰度，故在Y、Z切面亦未能顯示包塊與子宮切口瘢痕的位置關(guān)系，彩色血流三維成像未能顯示周邊血流來源。結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查：陰道不規(guī)則出血>20 d，尿HCG（-），故考慮為子宮下段與宮頸交界區(qū)肌層內(nèi)異?；芈暎`診為子宮肌瘤。1 d后由于血HCG為2869 mU/ml，臨床考慮為異位妊娠，再次復(fù)診，降低SCAI后，發(fā)現(xiàn)包塊周邊及內(nèi)顯示較豐富的血流信號，借助三維影像技術(shù)——玻璃體成像，顯示Y、Z平面部分血管深入子宮前壁下段瘢痕處肌層后，考慮不除外瘢痕妊娠（后經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為CSP——流產(chǎn)型），故經(jīng)陰道三維超聲檢查獲取Y、Z切面圖像的質(zhì)量有賴于經(jīng)陰道二維X切面的圖像質(zhì)量，血流成像亦是如此，若二維聲像血流速度標(biāo)尺未調(diào)節(jié)適當(dāng)，三維血流成像就不能正確表現(xiàn)滋養(yǎng)層血管分布情況。診斷瘢痕妊娠時，經(jīng)陰道三維超聲檢查較經(jīng)陰道二維超聲檢查診斷符合率有所提高，三維超聲圖像質(zhì)量的好壞有賴于二維超聲圖像采集。經(jīng)陰道三維超聲診斷CSP，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，單憑三維超聲診斷，而忽略了其他，亦可造成誤診。

CSP目前為止沒有一個公認(rèn)的治療方案。Arslan等[8]在2005年就提出針對部分病例（妊娠<7周，妊娠囊與子宮肌層間厚度>3.5 mm，）可采取吸宮術(shù)。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡監(jiān)視下吸宮術(shù)治療早期內(nèi)生型CSP是安全有效的，行宮腔鏡下吸宮術(shù)前需結(jié)合術(shù)前超聲圖像，重點(diǎn)觀察膀胱與孕囊或妊娠包塊間有效的子宮肌層厚度[9]。經(jīng)陰道三維超聲較經(jīng)陰道二維超聲可多方位顯示孕囊或妊娠包塊與子宮瘢痕處子宮前壁下段肌層的厚度（尤其是獲取二維超聲無法獲取的Z平面），更加客觀地反映妊娠囊或妊娠包塊與子宮前壁瘢痕組織的位置關(guān)系和此處肌層的厚度，為臨床手術(shù)定位帶來更有價值的診斷信息。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-04-18本文編輯：李亞聰）