鄧瓊麗

[摘要] 目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)對老年帶Cuff雙腔導(dǎo)管透析患者的影響。 方法 選取2010年8月～2013年10月在本院血透室行規(guī)律透析且使用帶Cuff雙腔導(dǎo)管的老年患者20例，隨機(jī)分為兩組，每組各10例。對照組給予常規(guī)護(hù)理和一般健康教育，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。對兩組患者導(dǎo)管的置入方法、使用情況、并發(fā)癥及其處理方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 干預(yù)組患者透析前血壓、心率等體征與入院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者透析前血壓升高、心率加快，且與干預(yù)組患者透析前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均為1次置管成功，置管成功率為100%，導(dǎo)管留置時(shí)間為2.5～13個(gè)月。干預(yù)組患者心力衰竭、穿刺點(diǎn)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于干預(yù)前及對照組干預(yù)后（P<0.05）。 結(jié)論 帶Cuff雙腔導(dǎo)管對于老年透析患者是一種安全有效的血管通路，通過綜合護(hù)理干預(yù)，可明顯減少其并發(fā)癥，延長了置管時(shí)間，減少患者的痛苦，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 帶Cuff雙滌綸套雙腔導(dǎo)管；老年患者；血液透析；綜合護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（c）-0123-04

Impact of comprehensive nursing intervention for the elderly with cuff double lumen catheter dialysis patients

DENG Qiong-li

Renal Medicine Hemodialysis Room,People′s Hosiptal of Yingde City in Guangdong Province,Yingde 513000,China

[Abstract] Objective To explore the influence of comprehensive nursing intervention on the elderly with Cuff double lumen catheter in hemodialysis patients. Methods 20 cases of regular routine dialysis and double dacron Cuff set of elderly patients with double lumen catheter in hemodialysis room in our hospital from August 2010 to October 2013 were selected and randomly divided into two groups,each group of 10 cases,the control group was given routine nursing care and health education,intervention group was treated with comprehensive nursing intervention on the basis of control group.The method,the two groups of patients with catheter use,statistical analysis of complications and its treatment method were analyzed between two groups. Results The blood pressure,heart rate and other symptoms before dialysis and admission in intervention group had no significant difference (P>0.05),the blood pressure was rised,heart rate was faster before hemodialysis in control group,compared with before dialysis in intervention group,the difference was statistically significant (P<0.05).Two groups of patients were successfully once,the catheter success rate was 100%,the catheter indwelling time was 2.5 to 13 months.The puncture point infection,heart failure in patients with lung infection complications in intervention group were significantly lower than those of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The patient′s quality of life scores in intervention group after the intervention were significantly better than before and the control group after intervention (P<0.05). Conclusion The Cuff double cuffed dual lumen catheter is a safe and effective vascular access for hemodialysis patients,through the comprehensive nursing intervention, can significantly reduce the complications,prolong the indwelling time,reduce the pain of patients,it is worthy of clinical use.

[Key words] Cuff double cuffed dual lumen catheter;Senile patients;Blood dialysis;Nursing

良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行和透析充分的首要條件。血管通路的類型有臨時(shí)性動(dòng)靜脈直穿、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈置管術(shù)等，目前自體動(dòng)靜脈吻合建立的內(nèi)瘺是臨床上最理想的永久性血液透析通路[1]。但由于大部分老年患者的血管條件差、心功能不全等原因，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無法建立或無法長期維持，而臨時(shí)性中心靜脈置管因保留時(shí)間短且并發(fā)癥多，不適用于長期留置。本院于2010年8月～2013年10月對60例行血液透析的老年患者應(yīng)用帶Cuff雙滌綸套雙腔導(dǎo)管，取得了良好的效果。

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1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院血透室行規(guī)律透析且使用帶Cuff雙滌綸套雙腔導(dǎo)管的老年患者20例，其中男性11例，女性9例，年齡54～81歲，平均（69.8±7.9）歲，均為慢性腎功能衰竭患者；其中慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病3例，慢性梗阻性腎病3例。所有患者均為自身血管條件差無法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗或內(nèi)瘺堵塞。術(shù)前B超檢查雙側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)徑及血流情況及血小板、凝血功能，評(píng)估心功能等。將所有患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予常規(guī)護(hù)理和一般健康教育，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、透析時(shí)間及原發(fā)病等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 置管方法

1.2.1 導(dǎo)管留置的方法所有患者均使用美國Quinton公司生產(chǎn)的帶滌綸套血液透析雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管長36 cm，插管在操作室局部麻醉下實(shí)行，導(dǎo)管留置采用經(jīng)皮穿刺，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管法。采用右頸內(nèi)靜脈入路10例，左頸內(nèi)靜脈入路6例，右鎖骨下靜脈入路4例。皮下隧道采用細(xì)條打通，帶輕微弧度，長約15 cm，用導(dǎo)管自帶Cuff固定，Cuff距離導(dǎo)管皮下隧道出口處約2 cm。導(dǎo)管出口處一般用無菌紗布覆蓋。約在血液透析前1 d進(jìn)行置管，導(dǎo)管留置后，腔內(nèi)保留肝素生理鹽水備用。所有患者留置導(dǎo)管后均拍胸片確定有無并發(fā)血胸或氣胸，確定導(dǎo)管尖位置，以導(dǎo)管尖端達(dá)到腔靜脈與心房交界處為準(zhǔn)。

1.2.2 透析導(dǎo)管的使用方法患者血液透析前常規(guī)消毒動(dòng)靜脈接頭，去除肝素帽（一次性），然后抽去導(dǎo)管腔內(nèi)的肝素和部分殘留血液或血凝塊。注入首劑肝素，接上透析管路，進(jìn)行透析；透析結(jié)束后動(dòng)靜脈導(dǎo)管端分別注入10 ml生理鹽水沖管。再用生理鹽水2 ml加肝素鈉12 500 U混合液封管，注入的液量剛好為管腔的容量，邊推注邊夾夾子，用安爾碘消毒動(dòng)靜脈接頭，最后以肝素帽封口，導(dǎo)管出口處用透氣無菌敷料覆蓋，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和感染。

1.3 護(hù)理方法

對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，并且在干預(yù)前及干預(yù)12個(gè)月后分別對兩組進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)定。綜合護(hù)理干預(yù)措施具體如下。

1.3.1 心理護(hù)理血液透析是一個(gè)長期的過程，長期置管不僅在身體上給患者帶來創(chuàng)傷，在心理上還易產(chǎn)生恐懼等負(fù)面情緒。因此，醫(yī)務(wù)工作人員在工作中應(yīng)注意患者及家屬的心理情緒，通過細(xì)致的講解幫助患者了解疾病以及治療和護(hù)理，消除患者的恐懼和抵觸心理，積極配合治療，不僅可以使治療工作順利實(shí)施，還為無菌操作提供了良好的基礎(chǔ)，減少感染。

1.3.2 置管護(hù)理導(dǎo)管堵塞或者流量不足是常見的并發(fā)癥，導(dǎo)管內(nèi)的血栓形成是導(dǎo)致流量不足和堵塞的主要原因，對導(dǎo)管堵塞處進(jìn)行溶栓處理是有效可行的操作[2]，同時(shí)，每月使用尿激酶200 000 U可以有效預(yù)防血栓形成，溶于4 ml生理鹽水中，透析后分別注入帶Cuff雙腔中心靜脈導(dǎo)管的動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)，保留30 min抽出，然后常規(guī)封管，可以有效預(yù)防血栓的形成[3]。

1.3.3 感染護(hù)理導(dǎo)管感染是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也是主要被迫拔出導(dǎo)管的原因[3]。①護(hù)理過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作人員必須戴口罩、帽子、手套，加強(qiáng)無菌觀念，避免導(dǎo)管置管以及血壓透析操作過程中消毒不徹底或手接觸導(dǎo)管端口后未能及時(shí)處理，都可導(dǎo)致置管處感染；②定期清洗和更換肝素帽，清洗應(yīng)注意徹底清洗和消毒以及導(dǎo)管的無菌包扎；③護(hù)理人員還應(yīng)根據(jù)天氣和患者體質(zhì)因素，及時(shí)清理導(dǎo)管，以免汗液污染導(dǎo)管。

1.3.4 皮膚護(hù)理帶Cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管隧道上口一般7～10 d后拆線，而隧道下口則4周后可拆線，透析前應(yīng)打開敷料，用碘伏棉簽認(rèn)真消毒導(dǎo)管和插管處皮膚，避免發(fā)生局部出血、血腫和滑脫現(xiàn)象，透析后需用無菌紗布包扎固定，保持敷料清潔干燥[4]。定時(shí)更換敷料，可有效避免導(dǎo)管入口處的局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛等；進(jìn)而避免膿性分泌物細(xì)菌通過導(dǎo)管進(jìn)入血液，所引發(fā)的發(fā)熱等全身性血液擴(kuò)散性感染。

1.3.5 用藥護(hù)理提高患者的遵醫(yī)依從性，指導(dǎo)其按時(shí)用藥?；加懈哐獕旱木S持性血液透析患者要堅(jiān)持規(guī)律服藥，血液透析前停服一次，并在透析過程中注意觀察患者，以防發(fā)生低血壓；貧血患者應(yīng)按時(shí)注射促紅細(xì)胞生成素，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。督促患者定期監(jiān)測血壓及血常規(guī)，如服藥過程中出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

1.3.6 行為干預(yù)指導(dǎo)患者采取積極的方式，應(yīng)對血液透析時(shí)的不適，教會(huì)其緩解焦慮的放松方法：視覺分散法，如看電視；聽力分散法，如聽優(yōu)美的輕音樂，多用語言與患者溝通，給患者講幽默故事等；調(diào)整呼吸法：指導(dǎo)患者穿刺疼痛時(shí)深呼吸，慢節(jié)律呼吸放松訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者血液透析的效果，監(jiān)測患者入院第1天及透析前的血壓、心率；同時(shí)采用由蔡映云教授等設(shè)計(jì)的慢性阻塞性肺疾病生命質(zhì)量測量表對患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料用x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)、透析前兩組患者血壓、心率的比較

干預(yù)組患者透析前血壓、心率等體征與入院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者透析前血壓升高、心率加快，且與干預(yù)組患者透析前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者入院時(shí)、透析前血壓、心率的比較（x±s）

2.2 兩組患者血液透析效果的比較

本研究中兩組患者均為1次置管成功，置管成功率為100%，導(dǎo)管留置時(shí)間為2.5～13個(gè)月。干預(yù)組患者心力衰竭、穿刺點(diǎn)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者血液透析效果的比較[n（%）]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較

兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于干預(yù)前及對照組干預(yù)后（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，x±s）

與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P<0.05

3 討論

建立穩(wěn)定可靠的血管通路是進(jìn)行血液透析的基本保證，帶Cuff雙腔導(dǎo)管具有感染率低、不易損傷血管、栓塞后易行導(dǎo)絲再通、可隨意彎曲等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。適應(yīng)于嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病或自身血管條件差無法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、低血壓而不能維持瘺管血流量、心功能衰竭不能耐受內(nèi)瘺、內(nèi)瘺堵塞者以及畏懼反復(fù)血管穿刺的患者[8-9]，帶滌綸套導(dǎo)管對于不能行自體血管內(nèi)瘺者是最佳的替代方法之一[10]，但是導(dǎo)管相關(guān)性感染和栓塞是導(dǎo)致導(dǎo)管失功能、影響導(dǎo)管使用的常見因素[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者透析前血壓、心率等體征與入院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者透析前血壓升高、心率加快，且與干預(yù)組患者透析前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者均為1次置管成功，置管成功率為100%，導(dǎo)管留置時(shí)間為2.5個(gè)～13個(gè)月。干預(yù)組患者心力衰竭、穿刺點(diǎn)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于干預(yù)前及對照組同期結(jié)果，提示帶Cuff雙滌綸套雙腔導(dǎo)管用于老年透析患者效果顯著，通過綜合護(hù)理干預(yù)，可以明顯減少其并發(fā)癥，減少患者的痛苦，充分說明綜合護(hù)理的重要性，預(yù)防導(dǎo)管感染應(yīng)重視導(dǎo)管的護(hù)理、接頭部位的消毒，無菌操作是防止感染的有效環(huán)節(jié)[13]。重視健康教育，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持局部的清潔干燥，對預(yù)防感染非常重要[14-15]。

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總之，經(jīng)內(nèi)靜脈留置帶Cuff雙腔導(dǎo)管可以作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的補(bǔ)充措施，解決了部分患者的血管通路問題，只要護(hù)理得當(dāng)，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管可以用于血液透析患者的長期血管通路。

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：林利利）

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總之，經(jīng)內(nèi)靜脈留置帶Cuff雙腔導(dǎo)管可以作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的補(bǔ)充措施，解決了部分患者的血管通路問題，只要護(hù)理得當(dāng)，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管可以用于血液透析患者的長期血管通路。

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：林利利）

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總之，經(jīng)內(nèi)靜脈留置帶Cuff雙腔導(dǎo)管可以作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的補(bǔ)充措施，解決了部分患者的血管通路問題，只要護(hù)理得當(dāng)，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管可以用于血液透析患者的長期血管通路。

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：林利利）

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