費(fèi)忠亭，陳震，唐瑤

（淮安第四人民醫(yī)院結(jié)核科，江蘇淮安223002）

左氧氟沙星治療難治性肺結(jié)核咯血的有效性和安全性meta分析

費(fèi)忠亭，陳震，唐瑤

（淮安第四人民醫(yī)院結(jié)核科，江蘇淮安223002）

目的通過(guò)meta分析研究左氧氟沙星治療難治性肺結(jié)核咯血的有效性和安全性。方法運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed (2000/2014-07）、EMbase(2000/2014-07）、Cochrane圖書(shū)館(2014年第7期）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(2000/2014-07）中關(guān)于左氧氟沙星治療難治性肺結(jié)核咯血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將檢索時(shí)限定為2000年1月～2014年7月。經(jīng)對(duì)檢索到的論文進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)質(zhì)量后，應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件系統(tǒng)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果在6篇報(bào)道痰菌陰轉(zhuǎn)率中，左氧氟沙星組較對(duì)照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.21，95%CI：3.08～5.75，P＜0.000 1）；對(duì)不良反應(yīng)報(bào)道的3篇文章，均示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.82，95%CI：0.56～1.18，P=0.28）。結(jié)論采用左氧氟沙星對(duì)治療難治性肺結(jié)核咯血臨床療效顯著，安全性較高，對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。

左氧氟沙星；肺結(jié)核；咯血；有效性；安全性

難治性肺結(jié)核是由于患者感染耐多藥結(jié)核菌的結(jié)核病，耐多藥結(jié)合菌對(duì)異煙肼、利福平產(chǎn)生耐藥等抗結(jié)核藥物都產(chǎn)生耐藥，感染耐多藥結(jié)合菌是目前結(jié)核病發(fā)病率上升的一個(gè)重要原因［1］。研究報(bào)道［2］，我國(guó)肺結(jié)核中多藥耐藥率達(dá)10.7%。因耐多藥肺結(jié)核病既是耐多藥結(jié)核菌的主體，也是傳染源，從而導(dǎo)致難治性肺結(jié)核復(fù)發(fā)率高、病死率高、治療困難，給醫(yī)療工作者和患者都帶來(lái)了諸多困擾。咯血是肺結(jié)核患者嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［3］。在臨床中，及時(shí)控制咯血是提高患者生活質(zhì)量降低死亡率的主要治療手段［4］。左氧氟沙星是氟喹諾酮類廣譜抗菌素，研究證實(shí)［5］，左氧氟沙星與其他抗結(jié)核藥物之間沒(méi)有交叉耐藥，有強(qiáng)大的抗結(jié)核分支桿菌活性，具有療效高、依從性好的特點(diǎn)，是目前治療難治性肺結(jié)核較為理想的藥物。筆者通過(guò)meta分析，研究左氧氟沙星對(duì)難治性肺結(jié)核咯血的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為所有使用左氧氟沙星治療難治性肺結(jié)核咯血的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。根據(jù)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)工作手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)，將研究所需文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)制定為：①試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案，要有對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組處以常規(guī)抗結(jié)核菌治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上左氧氟沙星治療，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②有明確的研究藥物使用方法和使用時(shí)間；③療效評(píng)價(jià)以結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率為主要參考指標(biāo)，安全性以各組不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)；④研究對(duì)象符合第七版《內(nèi)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：痰培養(yǎng)、影像檢查復(fù)合肺結(jié)核診斷。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不詳，報(bào)道重復(fù)；患者出現(xiàn)病情較重的電解質(zhì)紊亂；慢性心臟疾病的患者；年齡大于80歲的患者；惡性腫瘤的患者；既往有神經(jīng)病史的患者；對(duì)本藥物過(guò)敏的患者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 檢索策略 關(guān)鍵詞選左氧氟沙星、肺結(jié)核、咯血進(jìn)行檢索，運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed（2000/2014-07）、EMbase（2000/ 2014-07）、Cochrane圖書(shū)館（2000年第7期）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（2000/2014-07），中文檢索策略為：#1左氧氟沙星；#2肺結(jié)核；#3咯血；英文檢索詞為：#1Levofloxacin；#2Tuberculosis；# 3hemoptysis。#1and#2and#3。檢索時(shí)限定為2000年1月～2014年6月，共得到618篇有效文獻(xiàn)，對(duì)有效文獻(xiàn)進(jìn)行分析，采用隨機(jī)效應(yīng)比較的方法敏感分析及行固定效應(yīng)分析，若分析結(jié)果為一致性，認(rèn)定較可靠。

1.4 數(shù)據(jù)提取與分析 選取2名專業(yè)評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行資料提取，后進(jìn)行交叉核對(duì)，選中文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析處理。提取數(shù)據(jù)：①所選文獻(xiàn)中提及的一般信息；②本研究的和個(gè)性：明確的研究目的、正確的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及匹配的病例對(duì)照等；③研究對(duì)象的信息；④研究結(jié)果：相對(duì)危險(xiǎn)度或OR值及95%CI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.3軟件，來(lái)源于Cochrane網(wǎng)站。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)檢測(cè)臨床實(shí)驗(yàn)異質(zhì)性，如果檢測(cè)的結(jié)果存在異質(zhì)性，選用卡方檢驗(yàn)的方法；如果檢測(cè)的結(jié)果定為非異質(zhì)性，則應(yīng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型，檢測(cè)方法定為固定效應(yīng)模型。計(jì)量資料采取計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值以及其95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從檢索的618篇文獻(xiàn)中，經(jīng)剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的、重復(fù)發(fā)表的、數(shù)據(jù)不完整的，嚴(yán)格篩選整理出6篇文獻(xiàn)［7-12］。納入研究文獻(xiàn)的基本情況見(jiàn)表1、圖1。

表1 文獻(xiàn)納入基本情況Tab.1 Literature into the basic situation

圖1 文獻(xiàn)檢索策略Fig.1 Literature retrieval strategy

2.1 有效性meta分析 6篇研究報(bào)道了痰菌陰轉(zhuǎn)率，異質(zhì)性的檢測(cè)結(jié)果提示：文章中所選取的各個(gè)研究結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，故采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。Meta分析結(jié)果提示：OR=4.21，95%CI：3.08～5.75，顯著性實(shí)驗(yàn)Z=9.04，（P＜0.00001）提示2組治療難治性肺結(jié)核痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且左氧氟沙星治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，見(jiàn)圖2。

圖2 結(jié)核菌素轉(zhuǎn)陰率meta分析圖Fig.2 Tuberculin negative conversion rate ofmeta analysis chart

2.2 安全性meta分析 3篇文獻(xiàn)報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，異質(zhì)性的檢測(cè)結(jié)果提示：文章中所選取的各個(gè)研究結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，故采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。Meta分析結(jié)果提示：OR=0.82，95%CI：0.56～1.18，顯著性實(shí)驗(yàn)Z=1.07，P=0.28，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示左氧氟沙星治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相似，見(jiàn)圖3。

圖3 不良反應(yīng)率meta分析圖Fig.3 The adverse reaction ofmeta analysis chart

3 討論

難治性肺結(jié)核患者如果肺空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、血管斷裂、病變侵蝕血管及毛細(xì)血管滲透性增高都會(huì)導(dǎo)致咯血發(fā)生［13］。研究表明［14］，咯血亦與結(jié)核分支桿菌感染有關(guān)，結(jié)核分支桿菌引起肺組織炎癥反應(yīng)，激活機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，破壞肺肥大細(xì)胞，致5-羥色胺等血管活性物質(zhì)釋放至血液中，毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致血液外滲而咯血?？┭请y治性肺結(jié)核的嚴(yán)重臨床癥狀之一，若不及時(shí)控制咯血，容易導(dǎo)致患者失血性休克，進(jìn)而死亡［15］。多藥耐藥性結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核菌藥都有一定的耐藥性，常規(guī)的抗結(jié)核菌藥物對(duì)難治性肺結(jié)核效果不理想，相關(guān)研究報(bào)道［16-18］，作為氟喹諾酮類廣譜抗菌素的左氧氟沙星在治療難治性肺結(jié)核中取得較好的療效。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，2組治療難治性肺結(jié)核痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且左氧氟沙星治療組痰菌陰轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.21，95%CI：3.08～5.75，顯著性實(shí)驗(yàn)Z=9.04，P＜0.00001）；左氧氟沙星治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相似，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 0.82，95%CI：0.56～1.18，顯著性實(shí)驗(yàn)Z=1.07，P=0.28）。結(jié)果提示，左氧氟沙星在治療難治性肺結(jié)核咯血中具有較好的療效，且不良反應(yīng)較少，是治療耐多藥肺結(jié)核疾病較理想的藥物之一。左氧氟沙星抗菌作用強(qiáng)，是通過(guò)抑制耐多藥結(jié)核菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止結(jié)核菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致結(jié)核菌的死亡，從而減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少血管活性物質(zhì)釋放，控制咯血發(fā)生［19-20］。

綜上所述，左氧氟沙星治療難治性肺結(jié)核咯血具顯著的治療效果，不良反應(yīng)較少，安全性較高，是治療多藥耐藥性肺結(jié)核咯血的理想藥物。

［1］ 祝斌，汪政文，金柱.含左氧氟沙星化療方案治療初治涂陽(yáng)肺結(jié)核療效研究［J］.臨床肺科雜志，2011，1(6）：58-59.

［2］曾蜀.左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，23(11）：65-66.

［3］Johnson JL，Hadad DJ，Boom WH，et al.左氧氟沙星、加替沙星及莫西沙星對(duì)肺結(jié)核患者的早期及延長(zhǎng)早期殺菌活性［J］.國(guó)際結(jié)核病與肺部疾病雜志(中文版），2006，2(2）：52-58.

［4］梁麗麗.聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星或左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核療效探討［D］.鄭州大學(xué)，2009.6(6）：72-76.

［5］易恒仲.口服莫西沙星和左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的臨床療效分析［D］.中南大學(xué)，2010，2(16）：21-24.

［6］陳啟亮，陳亮，尹建軍.含左氧氟沙星及卷曲霉素方案治療耐多藥肺結(jié)核近期療效分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，8(8）：9-12.

［7］梁烜.左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的療效分析［J］.臨床肺科雜志，2007，12(3）：279-280.

［8］劉新娣.左氧氟沙星片在治療耐多藥肺結(jié)核中發(fā)生的不良反應(yīng)及相關(guān)因素［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，1(1）：297.

［9］林青，林靜.左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的療效和不良反應(yīng)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，29(8）：138-139.

［10］ 陳明朝，楊松華，王偉，等.氟喹諾酮類藥物治療老年初治肺結(jié)核療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，2(1）：33-35.

［11］高文華.左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的近期臨床療效分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(10）：57-58.

［12］Ahmed I，Jabeen K，Inayat R.et al Susceptibility testing of extensively drug-resistantand pre-extensively drug-resistant Mycobacterium tuberculosis against levofloxacin，linezolid，and amoxicillin-clavulanate［J］. AntimicrobAgents Chemother，2013，57(6）：4090-4092.

［13］施亞平.左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核化療方案治療40例復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2014，07(12）：1608-1609.

［14］ 王光輝.含左氧氟沙星和含氧氟沙星的治療方案對(duì)單耐藥肺結(jié)核病治療效果對(duì)比［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，16(6）：3531-3532.

［15］ 彭燦.左氧氟沙星聯(lián)合阿米卡星在耐多藥肺結(jié)核治療中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代養(yǎng)生，2014，4(3）：88-89.

［16］瞿向前.鹽酸左氧氟沙星治療復(fù)治肺結(jié)核的臨床探討［J］.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊），2010，3(1）：638.

［17］ 甘維利，譚先玉.左氧氟沙星替代治療復(fù)治肺結(jié)核的結(jié)果分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，31(9）：114-116.

［18］ 張慜鋆.莫西沙星與左氧氟沙星治療耐多藥肺結(jié)核的療效比較［J］.中國(guó)處方藥，2014，3(11）：49-50.

［19］ 翁麗珠.莫西沙星和左氧氟沙星在耐多藥肺結(jié)核病治療方案中的效果比較［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2014，1(1）：61-64.

［20］ 卜建玲，張靜，李有才.肺結(jié)核患者左氧氟沙星耐藥危險(xiǎn)因素分析［J］.臨床肺科雜志，2014，6(6）：1123-1125.

（編校：譚玲）

M eta analysis of efficacy and safety of levofloxacin in treatment of refractory pulmonary tuberculosis hemoptysis

FEIZhong-ting，CHEN Zhen，TANG Yao

（Department of Tuberculosis，F(xiàn)ourth People's Hospital of Huaian，Huai′an 223002，China）

ObjectiveTo study efficacy and safety of the levofloxacin in treatment of refractory pulmonary tuberculosis hemoptysis by meta analysis.MethodsPubmed（2000/2014-07），EMbase（2000/2014-07），the Cochrane library（2014，7），the Chinese biomedical literature database（2000/2014-07）were retrieved about the randomized controlled trials of levofloxacin in treatment of refractory pulmonary tuberculosis hemoptysis，and the time was limited from January 2000 to July 2014.After objective evaluation of the retrieved paper quality，Cochrane collaboration with Rev Man 5. 3 software system was applicated to Meta analysis.ResultsIn six reports of the sputum negative rate，levofloxacin group was significantly higher，and the difference was statistically significant（OR=4.21，95%CI：3.08～5.75，P＜0.0001）；adverse reactions in three articles，the difference of adverse reactions incidence had no statistical significance（OR=0.82，95%CI：0.56～1.18，P=0.28）between experimental group and control group，respectively.ConclusionThe clinicaleffectof levofloxacin in treatmentof refractory pulmonary tuberculosis hemoptysis is significantwith a high security，which gives a guidance for clinical treatment and is worth clinical promotion.

levofloxacin；tuberculosis；haemoptysis；effectiveness；security

R521

A

1005-1678(2014）07-0164-03

衛(wèi)生部醫(yī)藥科技發(fā)展研究中心項(xiàng)目（W2013R39）

費(fèi)忠亭，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肺癌，結(jié)核，E-mail：feizhongting@126.com。