王 闖 王 策 方 昊 毛海英

(吉林省人民醫(yī)院放射科，吉林 長春 130021)

棘突韌帶復(fù)合體由棘突、棘間韌帶、棘上韌帶組成，其在維持脊柱的穩(wěn)定性及生物動力學(xué)方面起著重要作用，其病變或退變常加快臨近節(jié)段的退變，進(jìn)而引起相應(yīng)的臨床癥狀。目前，國內(nèi)關(guān)于老年人棘間韌帶的影像學(xué)研究鮮有報道。MRI憑借其超高軟組織分辨率、多參數(shù)任意平面成像等特點已成為研究脊柱病變的重要手段。MRI正中矢狀面能夠清晰地顯示棘突、棘間韌帶、棘上韌帶。本文旨在利用Kappa檢驗評價老年棘間韌帶退變MRI分型的可重復(fù)性。

1 材料與方法

1.1一般資料 搜集我院2012年6月至2013年12月因腰背部疼痛伴或不伴有腿部不適而就診的老年病人50例。其中男性23例，女性27例，平均年齡69.8歲。所選病例無腰椎手術(shù)史及脊柱側(cè)彎。

1.2設(shè)備及成像參數(shù) 50例老年病人均行腰部MRI平掃，設(shè)備采用GE HDX system 1.5T 磁共振掃描機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)8通道脊柱線圈，常規(guī)行矢狀位SE T1WI、FSE T2WI、STIR-FSE T2WI及橫軸位FSE T2WI，矢狀位采用矩陣320×224，F(xiàn)OV 32，層數(shù) 11，層厚4 mm，采集次數(shù) 4。

1.3棘間韌帶退變分型 依據(jù)棘間韌帶放射學(xué)與組織病理學(xué)研究〔1～3〕并結(jié)合其退變的MRI信號特點，現(xiàn)將棘間韌帶退變分為4型。Ⅰ型：T1WI、T2WI等/低信號，或混雜信號；Ⅱ型：T1WI高信號、T2WI高信號；Ⅲ型：T1WI低信號、T2WI高信號；Ⅳ型：T1WI、T2WI等或低信號伴棘突骨質(zhì)增生/棘突骨髓信號變化/棘突間間隔變窄。利用正中矢狀位T1WI、T2WI評估L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1節(jié)段棘間韌帶退行性變。

1.4影像學(xué)評價 由3名骨科醫(yī)師(A、B、C)獨立對50例MRI圖像(共200節(jié)段)進(jìn)行評價，分別對棘間韌帶退變進(jìn)行分型。1 w后3名醫(yī)師對MRI圖像再次評價分型。A、B、C分別從事臨床骨科3年、7年、9年。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計算每位醫(yī)師下棘間韌帶不同類型退變所占比例。利用Kappa統(tǒng)計量來評估觀察者內(nèi)一致性、觀察者間一致性。k=0～0.2一致性很差，k=0.21～0.4一致性較差，k=0.41～0.6一致性一般，k=0.61～0.8一致性較好，k=0.81～1.0一致性極佳。

2 結(jié) 果

2.1不同觀察者對棘間韌帶分型診斷比較 Ⅰ型共85～101節(jié)段(42.5%～50.5%)，Ⅱ型共76～92(38%～46%)節(jié)段，Ⅲ型共6～11(3%～5.5%)節(jié)段，Ⅳ共14～18(3%～5.5%)節(jié)段。見表1。

2.2觀察者內(nèi)一致性與觀察者間一致性 觀察者內(nèi)一致性k=0.840～0.901。200節(jié)段中觀察者內(nèi)完全一致的節(jié)段181～188(90.5%～94%)。觀察者間一致性k=0.726～0.818，低于觀察者內(nèi)一致性。200節(jié)段中觀察者間完全一致的節(jié)段167～178(83.5%～89%)。見表2。觀察者內(nèi)與觀察者間對棘間韌帶退變MRI分型的分歧分布，見表3。

表1 不同觀察者對棘間韌帶退變分型的診斷〔n(%)〕

表2 觀察者內(nèi)與觀察者間對棘間韌帶退變分型的一致性

表3 觀察者對棘間韌帶退變分型分歧分布〔n(%)〕

3 討 論

棘間韌帶對維持脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定起著非常重要的作用，其病變是導(dǎo)致腰背部疼痛的重要因素〔4,5〕。近年來，棘間韌帶逐漸成為研究熱點，但尚無MRI關(guān)于棘突間韌帶的報道〔3～6〕。本文MRI對腰椎棘間韌帶退變的分型系統(tǒng)是參照Fujiwara等〔3〕提出的分型并依據(jù)棘間韌帶解剖學(xué)、組織學(xué)及放射學(xué)相關(guān)的研究進(jìn)行修正優(yōu)化而形成。該分型系統(tǒng)是根據(jù)在正中矢狀位T1WI、T2WI圖像上棘間韌帶信號變化及形態(tài)特點進(jìn)行的。著重分析了MRI對棘間韌帶退變分型系統(tǒng)的可靠性、可重復(fù)性以及分型不一致的分布。

目前，關(guān)于棘間韌帶退變這一連續(xù)發(fā)生發(fā)展的過程尚無明確描述，但棘間韌帶的影像學(xué)表現(xiàn)與病理變化是相關(guān)的〔2〕。MRI憑借其優(yōu)異的軟組織分辨率能夠清晰顯示棘間韌帶的主要病理變化。Fujiwara等〔3〕認(rèn)為棘間韌帶在T1WI、T2WI圖像均呈低信號代表退變的早期階段，與本文中Ⅰ型相一致。Ⅱ型退變在T1WI、T2WI中均呈高信號，代表了棘間韌帶的脂肪變性。Ⅲ型退變T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，這種影像學(xué)表現(xiàn)與細(xì)胞的大量增殖、血管的侵犯相關(guān)，也有人認(rèn)為其可能是滑囊炎。Ⅳ型退變代表了棘間韌帶嚴(yán)重的退變，表現(xiàn)為棘突骨質(zhì)增生、棘突間間隙變窄、棘突骨髓信號改變、棘突間韌帶T1WI、T2WI均呈低信號，病理學(xué)上可發(fā)現(xiàn)大量纖維化和軟骨化生。

本研究中棘間韌帶的退變以I型與II型為主。Fujiwara等〔3〕的研究中約2/3的棘突間韌帶表現(xiàn)同樣符合本文中的Ⅰ型、Ⅱ型。Ⅲ型信號與棘突間滑囊炎表現(xiàn)相似，約占6%～11%。Ⅳ型代表了退變的晚期，所占比例較小。

棘間韌帶退變的MRI分型系統(tǒng)的所有觀察者內(nèi)一致性極佳，觀察者間一致性稍低，但k值仍屬于較好或極佳范圍。A、B、C觀察者內(nèi)k值0.860～0.901變化不大，說明臨床經(jīng)驗對觀察者內(nèi)的一致性影響不顯著。當(dāng)分型不一致包括Ⅳ型時，不一致發(fā)生率相對較低。這可能是由于識別棘突間間距變窄、棘突骨髓信號變化較分辨其他三型信號變化更容易些。棘間韌帶退變分型不一致在Ⅰ型與Ⅱ型之間發(fā)生率高于較其他分型。這可能是因為Ⅰ型、Ⅱ型所占比例較高，導(dǎo)致了分型不一致發(fā)生率的升高。另外，在區(qū)分Ⅰ型、Ⅱ型的信號特征存在一定困難，也就是在鑒別等信號與高信號存在分歧。這就要求更高的組織對比與可量化的信號強(qiáng)度。

同時，研究也存在一定的局限性：首先，由于沒有獲得研究對象的病理學(xué)結(jié)果，因此無法與MRI信號進(jìn)行對比研究，但本文是建立在先前的放射病理學(xué)研究基礎(chǔ)上的。其次，由于是回顧性分析無法明確臨床癥狀與棘突間韌帶退變分型之間的確切關(guān)系，因此有必要進(jìn)行前瞻性研究。

綜上所述，腰椎棘間韌帶退變的MRI分型系統(tǒng)具有良好的一致性，可以為臨床進(jìn)一步研究腰椎棘間韌帶退變提供可靠的影像學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)。

4 參考文獻(xiàn)

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