霍昶旭 川畑秀伸 王 冊

(北京大學(xué)政府管理學(xué)院，北京 100871)

關(guān)于日本急救直升機制度，國內(nèi)學(xué)者已有較詳細(xì)的介紹〔1〕。但過去的研究對于制度背景的介紹還留有余地。最近日本地域醫(yī)療制度因為急救直升機的引入而發(fā)生了很大變動，在經(jīng)歷東北部大震災(zāi)之后，急救直升機制度在地域醫(yī)療體系中的定位也進行了相應(yīng)調(diào)整。關(guān)于直升機與醫(yī)療救助的研究論文相繼發(fā)表〔2〕，政府機構(gòu)也在積極舉辦相關(guān)研討會，持續(xù)引進國外的經(jīng)驗〔3〕。在醫(yī)學(xué)界和醫(yī)療實務(wù)界，對于急救直升機的作用沒有異議，但是在某些政策研究領(lǐng)域諸如急救直升機管轄權(quán)整合、是否會成為富人特權(quán)及急救直升機的費用如何支付等問題上仍存有較大的爭議。本文將通過這些問題對比我國研究現(xiàn)狀進行研究，以期在制度完善過程中得到一些啟示。

1 日本醫(yī)療急救的主要交通工具和急救直升機在其中的位置

1.1日本現(xiàn)有的醫(yī)療急救交通工具 ①日本救護車的管理和調(diào)度由各個省市的消防機關(guān)統(tǒng)管，運送患者不收取費用。②醫(yī)師車的目的是把醫(yī)師和急救醫(yī)療所需要的醫(yī)用器材運送到救助患者之處，多用于發(fā)生多數(shù)傷病員的重大事故現(xiàn)場和在運送前有必要進行初步醫(yī)療處理的重癥患者。醫(yī)師車不負(fù)責(zé)運送患者，其運營由各個醫(yī)院進行，對患者僅僅收取出診費和治療使用的藥品或器材費。③防災(zāi)直升機由各省市的消防部門統(tǒng)管，其原本的設(shè)置目的是在發(fā)生災(zāi)害時進行空中救援。但是現(xiàn)在也經(jīng)常負(fù)責(zé)運送一些諸如交通事故中的傷員，或者需要及時接受治療的重癥患者。單純用于運送患者，所以直升機內(nèi)不設(shè)置醫(yī)療器材。④醫(yī)療固定翼飛機是指根據(jù)需要進行改造的小型噴氣式飛機，目的是較長距離地運送患者。此項制度目前尚處于嘗試階段,如北海道的試點工作開始于2010年9月。1個月的試點工作中共出動13次，運送患者9例(其中嬰兒4例)，運送移植器官4次〔4〕。

1.2急救直升機在現(xiàn)有急救交通工具中的地位 急救直升機把醫(yī)生及醫(yī)療器械運送到需要及時進行治療的重癥患者旁邊后就可立即進行初步醫(yī)療治療，在向醫(yī)院運送的途中也可持續(xù)治療，同時負(fù)責(zé)現(xiàn)場救治的醫(yī)生可以及時和醫(yī)院進行聯(lián)系，在患者還未抵達醫(yī)院前就可以提前召集相關(guān)醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)。在這一點上，急救直升機兼?zhèn)淞司茸o車和醫(yī)生車的功能,尤其是在運送骨折、脊椎損傷等外傷患者時，救護車會因為道路的情況會導(dǎo)致患者承受痛苦，或者加重?fù)p傷，但是急救直升機可以有效地避免這一狀況。

急救直升機和防災(zāi)直升機雖然都具備運送患者的功能，但存在明顯區(qū)別。首先停放地點不同：急救直升機停放在基地醫(yī)院里，而防災(zāi)直升機則停放在消防機關(guān)的航空基地，前者可以直搭載醫(yī)生護士出發(fā)，而后者則要先飛往醫(yī)院搭載醫(yī)生護士再飛往患者之處。所以急救直升機在搭載醫(yī)師等方面的機動性要高于防災(zāi)直升機。其次裝備不同：多數(shù)防災(zāi)直升機內(nèi)沒有任何醫(yī)療設(shè)備，即使僅搭載如急救包等簡單的醫(yī)療器械的直升機也只占16%。而急救直升機則配備有呼吸機、除顫器、吸引器、B超機、多參數(shù)彩色監(jiān)控儀、輸液泵、開胸開腹器械等。另外除了氧氣，還備有急救的常規(guī)藥物及輸血用血液，同時根據(jù)需要還可以搭載新生兒保溫箱等，由此，醫(yī)生接觸患者后，不僅可以進行簡單的外科處置，在運送過程中還可以監(jiān)控患者給予必要的治療，大大提高患者的生存率，減小后遺癥的危險度〔5〕。再次，選用機型不同：防災(zāi)直升機多為大型或中型的直升機，對著陸地點有一定的要求，急救直升機是小型直升機，不僅噪音小揚塵小，而且在一些狹窄的地方也可以順利著陸。但是另一方面防災(zāi)直升機的優(yōu)勢表現(xiàn)在，急救直升機只能在白天飛行，而防災(zāi)直升機具備有夜間的飛行能力。同時，防災(zāi)直升機經(jīng)常性地進行自然災(zāi)害救助訓(xùn)練，在一些諸如山岳地區(qū)等復(fù)雜地形也可以順利著陸。急救直升機的救助半徑多數(shù)設(shè)定在50 km，而固定翼醫(yī)療飛機為1 000 km。其次急救直升機容易受到天氣的影響，而固定翼醫(yī)療飛機即使在惡劣天氣下也可以安全航行。但是固定翼醫(yī)療飛機的起降需要機場跑道，這就大大限制了其靈活性，相比之下急救直升機的應(yīng)變性和應(yīng)對性更強。

1.3急救直升機的管理系統(tǒng) 日本航空醫(yī)療學(xué)會制定的急救直升機運營規(guī)定消防機關(guān)、醫(yī)療機關(guān)、警察機關(guān)可以申請使用急救直升機。醫(yī)療機關(guān)對直升機的使用主要是在醫(yī)院之間進行患者運送，原則上需要通過消防機關(guān)的協(xié)調(diào)，警察機關(guān)可以調(diào)度急救直升機主要是為警方提供直接使用急救直升機的途徑，實際操作也基本要通過消防機關(guān)來實現(xiàn)〔6〕?？梢钥闯鰧嶋H上消防機關(guān)擁有急救直升機的主要管理權(quán)限，這一點和救護車的管理體系相同。

急救直升機的基本運作方式為，消防機關(guān)的通信指揮部接到患者通報時首先派出救護車到現(xiàn)場，急救隊員評估患者的狀態(tài)，在認(rèn)為有必要使用急救直升機的情況下匯報給消防機關(guān)的通信指令部。消防機關(guān)通信指揮部向急救直升機的基地醫(yī)院發(fā)出指示并通報患者狀態(tài)。在天氣允許的狀況下急救直升機將搭載一名醫(yī)生、一名護士飛往求救現(xiàn)場(為了飛行安全，天氣情況不良的時候，是否起飛最終決定權(quán)在機長)。與此同時，救護車負(fù)責(zé)把患者移送到事先和地方行政單位協(xié)調(diào)后確定的公園、學(xué)校的操場等較寬闊的臨時停機地點。如果附近沒有事先指定的停機地點，消防機關(guān)可臨時指定適合于停機的地點。

2 急救直升機的導(dǎo)入過程及立法

2.1急救直升機的導(dǎo)入過程 日本導(dǎo)入急救直升機的起因是受到了德國相關(guān)制度的影響〔7〕。德國在60年代末期每年有2萬人死于交通事故，德國(西德)汽車聯(lián)盟(ADAC)自1970年啟動了利用直升機進行急救治療的制度之后，交通事故的死亡人不斷下降，1985年交通事故死亡人數(shù)減至1萬人。被稱為德國急救直升機創(chuàng)始人的Gerhard Kugler提出了利用直升機進行醫(yī)療救助的基本理念即：治療場所從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到事發(fā)現(xiàn)場，急救交通工具的重點從運送患者轉(zhuǎn)移到治療患者，交通方式從地上轉(zhuǎn)移到空中。見表1〔8〕。

表1 德國急救直升機數(shù)量的快速增長

日本自80年代開始曾經(jīng)多次派遣訪問團赴德學(xué)習(xí)， Gerhard Kugler也曾訪問日本介紹德國的經(jīng)驗。之后由日本交通科學(xué)協(xié)議會就日本是否建立相應(yīng)的急救直升機制度進行了5次實驗性的研究。第1次試航是在位于日本岡山縣的川崎醫(yī)科大學(xué)進行(1981年10月23 日上午10點)，測試的方法是假定在距離川崎醫(yī)科大學(xué)35 km外的地區(qū)發(fā)生嚴(yán)重交通事故。消防機關(guān)通訊指揮部接到求助電話后，一方面啟動急救直升機開始救助，另一方面啟動原有的救護車體系進行救助，測試的結(jié)果是：因為原有的救護車據(jù)點分布密集，其通訊﹑派遣體系比較完善，所以救護車到達現(xiàn)場僅僅用了10 min 20 s，而搭載醫(yī)生的直升機卻用了19 min 30 s。但是救護車將模擬患者運送到醫(yī)院接受治療花費了1 h 50 s，而急救直升機著陸后醫(yī)生就馬上對模擬患者進行了治療。因此，從模擬患者盡早接受醫(yī)生治療的角度來看，急救直升機相比救護車節(jié)省了近3倍的時間。此次測試后在總務(wù)廳交通安全對策室、警察廳、交通局、交通企畫科等7家相關(guān)行政機關(guān)的參與配合下，于1987年10月1～31日在川崎醫(yī)科大學(xué)根據(jù)以下條件進行了為期1個月的試航。第1使用專用直升機，第2急救直升機停放在醫(yī)院內(nèi)，第3出動領(lǐng)域為直升機可以在15～30 min到達的范圍內(nèi)。這次試航期間，急救直升機共出動33次，在救助患者方面得到了與歐美急救直升機相同的效果。之后，相繼于1990年在札幌醫(yī)科大學(xué)和1991年在東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院進行了試航，同時厚生省也決定開始整備部分急救醫(yī)院內(nèi)的直升機停機坪，但是急救直升機常規(guī)配置卻遲遲沒有進展。

1995年在日本關(guān)西地區(qū)發(fā)生了6 434名市民死亡，43 792名市民負(fù)傷的阪神大震災(zāi)。因為沒有專用于醫(yī)療救助的直升機，在震災(zāi)發(fā)生當(dāng)天僅有1位市民被運送物資后返程的消防直升機轉(zhuǎn)移到后方醫(yī)院(此后日本的媒體經(jīng)常引用數(shù)年后德國的急救直升機救災(zāi)的例子對日本的直升機急救醫(yī)療體系進行批判。德國在1998年發(fā)生了101人死亡的高速火車脫軌事故。當(dāng)時德國集結(jié)了39架直升機，在救護車的配合下2 h內(nèi)把87位傷員運送到了醫(yī)院)。阪神大震災(zāi)后厚生省意識到盡早建立直升機救助體系的必要性。在震災(zāi)之后，厚生省舉辦了名為“以阪神、淡路大震災(zāi)為契機的災(zāi)害醫(yī)療體制研究會”，但是遺憾的是該研究會的成果僅限于在各個災(zāi)害救援指定醫(yī)院設(shè)置直升機停機坪，并沒有達到導(dǎo)入急救直升機的結(jié)果。之后，厚生省參加了國土省(現(xiàn)在的國土交通省)主持的“關(guān)于調(diào)查南關(guān)東地域大規(guī)模震災(zāi)時醫(yī)療與患者運送的探討委員會”，在會議中厚生省認(rèn)識到在災(zāi)害發(fā)生時各個行政單位(消防廳、警察廳、防衛(wèi)廳等等)的直升機都會優(yōu)先執(zhí)行自己的任務(wù)，利用各個行政單位的直升機進行災(zāi)害醫(yī)療救助根本不現(xiàn)實。1999年9月厚生省決定從1999年10月1日到2000年3月31日再次在川崎醫(yī)科大學(xué)和東海醫(yī)科大學(xué)進行搭載醫(yī)生的急救直升機試點工作〔9〕，之后試點工作延長至2001年3月31日。

川崎醫(yī)科大學(xué)在為期1年半的試點工作中，在急救過程挽救了(174人中)58人的生命，其中60歲以下的為19名(平均41.1歲)，創(chuàng)造了21億日元的價值，再加上預(yù)后的改善所創(chuàng)造的經(jīng)濟價值，通過急救直升機得到了經(jīng)濟效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過投入的運營資金。其次在降低患者后遺癥程度上也得到了可觀的效果(表2)。這次厚生省課題組進行的研究中，推測利用急救直升機可以挽救26%患者的生命?；谝陨铣晒?，厚生省正式?jīng)Q定從2001年4月1日正式開始急救直升機制度。

表2 關(guān)于死亡和重度后遺癥的推測(n)

2.2急救直升機的立法 在2001年厚生省決定正式啟動急救直升機前后，除了運輸省對航空法施行規(guī)則進行了修改之外(日本的航空法規(guī)定，除了從事搜救任務(wù)的防衛(wèi)廳、消防、警察的飛機之外，任何飛機的起飛著陸、安全高度等都受到限制。民間的直升機只能在事先被許可的地點著陸。根據(jù)消防機關(guān)的邀請出動的急救直升機可以從管制對象排除，可以根據(jù)機長和救護隊員的判斷選擇著陸地點)，并沒有進行相關(guān)立法。2007年6月27日日本國會通過了《關(guān)于確保使用救急醫(yī)療用直升機進行救急醫(yī)療的特別措施法》。在《措施法》中首先確認(rèn)了急救醫(yī)療中急救直升機的價值(第1條)，明確了急救直升機的概念(第2條)和急救直升機的職責(zé)等(第3條)，國家和地方政府在接到關(guān)于確保急救直升機著陸場所的請求時，應(yīng)當(dāng)給予必要配合(第7條)，地方政府可以對急救直升機的基地醫(yī)院給予費用補助，國家在預(yù)算范圍之內(nèi)可以對前項地方政府的支出給予一定補助(第8條)。事實上《措施法》在確認(rèn)了一些既成事實之外并無實質(zhì)性的規(guī)定，關(guān)于費用支出部分也使用了“可以支付”等曖昧的表現(xiàn)，因此這一立法實質(zhì)上可以看作一種宣言性的文件。

3 急救直升機的運營現(xiàn)狀

2001年厚生省宣布正式開始運營急救直升機時，計劃每年新增6架，5年內(nèi)全國范圍內(nèi)預(yù)計達到30架。但2003年底僅新增了7架。同時因為缺乏其他相關(guān)部門的理解和配合，運行中的7架急救直升機也受到了種種限制，不能有效發(fā)揮其功能。例如2003年6月23日在東名高速公路上發(fā)生了重大交通事故，愛知縣的急救直升機和靜岡縣的急救直升機及時趕到了事故現(xiàn)場。但是因為得不到高速公路管理團體的許可，無法在高速公路和附近的休息區(qū)著陸。兩架直升機在事故上空盤旋的10 min后才降落在附近的公園里，延誤了最佳治療時間。而急救直升機第一次真正意義上降落在高速公路對患者進行救助的是4年后的2007年。

急救直升機整備的必要前提是行政的積極參與和醫(yī)院及醫(yī)生對急救直升機的欲求。1995年3月30日，擔(dān)任警察廳廳長的國松孝次先生受到奧姆真理教信徒的槍擊生命垂危。之后在挽救了自己生命的主治醫(yī)師的講解下，理解了急救醫(yī)療中時間的重要性，在出任日本駐瑞士大使期間，又親自體會到了急救直升機的作用。國松先生在退休之后于2003年擔(dān)任了急救直升機醫(yī)院聯(lián)席會的理事長，全力推動急救直升機的普及事業(yè)〔10〕。在原警察廳廳長的推動加之媒體的積極宣傳下，急救直升機的數(shù)量穩(wěn)步增長，截止到2013年1月底日本已經(jīng)保有40架，沒有急救直升機的地區(qū)也和相鄰省市建立了共同運營協(xié)定，例如日本關(guān)東北部的櫪木縣、群馬縣、茨城縣，東北地區(qū)的山形縣、福島縣，中國地區(qū)的5縣都建立了急救直升機基于共同運營協(xié)定的廣域合作關(guān)系。急救直升機的活動范圍基本覆蓋了日本。急救直升機一旦接到出動請求，除天氣惡劣無法飛行和急救隊取消直升機出動請求之外，都會飛往現(xiàn)場。日本的媒體也把急救直升機作為一個焦點，在新聞報道上不斷可以看到利用急救直升機挽救生命的消息。在選舉期間，政治家們也把進一步強化急救直升機制度作為自己的政策綱領(lǐng)，醫(yī)生們也把能夠從事急救直升機的急救工作作為自己的努力目標(biāo)。

各個急救直升機基地醫(yī)院利用直升機運送患者的次數(shù)呈現(xiàn)了逐年遞增的趨勢。以琦玉醫(yī)科大學(xué)為基地的急救直升機，在2007年10～12月僅有12次，但是在2012年達到350次。2006～2010年，日本各地的急救直升機每年平均出動433次。利用次數(shù)較多的基地醫(yī)院甚至可以達到800余次〔11〕。比如以公立豐岡醫(yī)院為基地醫(yī)院的急救直升機在2010年時就平均每天出動2.7次，1個月大約80余次。

3.1急救直升機的費用及停放急救直升機基地醫(yī)院的選定 運營急救直升機的費用每年大約為2億日元，從探討急救直升機制度開始，其費用如何處理一直存在有爭議。最終的結(jié)果是，由國家和地方政府各自支出一半費用，一些諸如醫(yī)生護士的飛行服、頭盔等等的消耗物品則由停放急救直升機的基地醫(yī)院或航空公司支出。有一些醫(yī)院也利用在直升機外部粘貼廣告來籌集運營資金?；颊咴诶眉本戎鄙龣C時，需要支付出診和治療費用，不需要另外支付直升機的運送費用。運營的形態(tài)為地方政府運用國家和地方政府支出的資金以租用航空公司的直升機，駕駛員和機械師及關(guān)于飛行的后方支援則由航空公司提供。

關(guān)于如何選定急救直升機的基地醫(yī)院，因為沒有詳細(xì)的文獻介紹同一標(biāo)準(zhǔn)，各個地區(qū)有各自的方法。一般情況下首先由希望成為急救直升機基地醫(yī)院的醫(yī)療單位向地方政府提出申請，在有幾家醫(yī)療單位同時提出申請時，由行政單位內(nèi)的相關(guān)委員會根據(jù)具體事宜進行判斷。例如千葉縣在決定第2架急救直升機的基地醫(yī)院時，君津中央醫(yī)院和龜田綜合醫(yī)院同時提出了申請，之后千葉縣政府內(nèi)的“急救直升機運營事業(yè)實施醫(yī)院選定委員會”對兩個候選醫(yī)院進行了審查。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在以君津中央醫(yī)院為中心，半徑為50 km(急救直升機的最佳救助范圍)之內(nèi)的住民為400萬人，而在以龜田綜合醫(yī)院為中心，相同半徑內(nèi)的住民僅有100萬人。因此最終決定讓君津中央醫(yī)院承擔(dān)急救直升機的職責(zé)。在決定青森縣急救直升機基地醫(yī)院的過程中，關(guān)于是由八戶市民醫(yī)院還是縣立中央醫(yī)院運營產(chǎn)生了爭執(zhí)和對立。最終以暫時由兩個醫(yī)院共同運營急救直升機的方法推遲了最終決定。

3.2直接參與急救直升機運營的人員 急救直升機的航運外包給航空公司，由航空公司負(fù)責(zé)關(guān)于航運的所有事項。乘坐急救直升機的人員為醫(yī)生、護士、直升機駕駛員、機械師。醫(yī)生的選拔條件是可以應(yīng)對各種重癥疾病的急診醫(yī)師，護士一般由ICU或CUU中選出。航空管理者由航空公司派出，駐扎在醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)與直升機航行的氣象調(diào)查和與各個相關(guān)單位的聯(lián)絡(luò)，駕駛員的資格是超過3 000 h的飛行經(jīng)驗，機械師負(fù)責(zé)整備直升機和機載醫(yī)療設(shè)備。

3.3急救直升機的相關(guān)設(shè)施 急救直升機基地醫(yī)院的基本設(shè)施包括停機坪和機庫、航空管理室、備件庫、燃料保管庫。其中停機坪需要根據(jù)航空法所規(guī)定的設(shè)置，機庫可以和備件庫并置?；蒯t(yī)院內(nèi)的航空管理室需要3條電話外線和不少于3個頻道的無線通信方式(醫(yī)療專用無線頻道、防災(zāi)專用頻道、航空公司專用頻道)。

4 日本急救直升機制度存在的問題及對我國制度建設(shè)的啟示

我國的急救直升機空中救援體系正處于一個飛速發(fā)展時期，以北京市為例，由999急救中心與首航直升機聯(lián)合建設(shè)的這支擁有4架專用直升機的急救隊伍將于2014年10月底前啟動，并在5年以內(nèi)形成空地一體化格局〔12〕。

4.1完善制度，權(quán)責(zé)明晰 日本的急救直升機制度從試點工作(1980年)到正式啟動(2001年)一共花費了20年的時間。但在相關(guān)的研究中，并沒有發(fā)現(xiàn)對于為何當(dāng)急救直升機的有用性被反復(fù)證實的情況下還遲遲不能將其制度化的反省性研究。其原因可能是被批判的對象恰好是現(xiàn)在急救直升機制度的主管行政機關(guān)。制定急救直升機制度的相關(guān)行政機關(guān)有負(fù)責(zé)醫(yī)療的厚生省，負(fù)責(zé)現(xiàn)有救護車運送患者體系的總務(wù)省(消防部門)，負(fù)責(zé)航空的交通省。因此可以說這20年的時間有很大部分用于這3個行政機關(guān)調(diào)整相互的利益關(guān)系。急救直升機由厚生省主導(dǎo)并提供一部分資金，具體運營外包給民間航空公司置于交通省的管轄范圍，而調(diào)配指示急救直升機的權(quán)限又放在總務(wù)省所管的消防體系之下?？梢酝茰y出在體制建立中各行政機關(guān)的利益較量。因為急救直升機是新生事物，需要多數(shù)的行政機關(guān)進行配合，同時也關(guān)系到各個行政機關(guān)的利益。我國的急救直升機制度在沒有規(guī)范化、制度化的情況下，需要盡快制定完備的行政法規(guī)及規(guī)章制度；有必要在設(shè)立當(dāng)初就盡量明確空軍、急救中心、醫(yī)院、直升機管理機構(gòu)等各個主管行政機關(guān)及相關(guān)單位的職責(zé)分工及管轄權(quán)，盡早確定聯(lián)動體系的運作方式，為制度的良好運行提供保障和支持。

4.2運營維護成本及費用償付 因為有些地區(qū)的急救直升機的運航次數(shù)逐漸增加，運航費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了預(yù)算。例如政府在決定向急救直升機基地醫(yī)院交付運營費用時，是以每年出動240次為基準(zhǔn)。但實際的運營費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了政府的補助金額。另外有些地區(qū)根據(jù)需要配置第2或第3架急救直升機，但是地方政府卻沒有資金可以提供。增加設(shè)置急救直升機時，其費用負(fù)擔(dān)也是國家與地方政府各提供一半。但是對一些地方政府來說，即使只支出一半的資金也是不小的負(fù)擔(dān)。日本的學(xué)界有主張保障國民健康和生命安全的急救直升機的費用應(yīng)當(dāng)由國家全額負(fù)擔(dān)，但積極推動日本急救直升機事業(yè)的國松孝次先生指出，即使日本每年花費100億日元作為運作50架急救直升機的費用，國民每年人均承擔(dān)的費用僅僅為80日元(人民幣5元左右)，日本應(yīng)當(dāng)向德國或者瑞士一樣，由國民醫(yī)療保險支付急救直升機的費用，減輕國家和地方政府的負(fù)擔(dān)，為推動急救直升機制度的良好運作創(chuàng)造出客觀條件〔13〕。在硬件維護的方面，日本每年維持急救直升機的運作需要大約2億日元的資金投入。關(guān)于資金的保障也是我國在確立急救直升機制度中不可避免的問題，我國現(xiàn)在硬件建設(shè)上也采取了行政機關(guān)和通航公司及社會力量相結(jié)合方式，后續(xù)工作中，需要強化認(rèn)識，明確目標(biāo)，由政府主導(dǎo)相關(guān)各方加大投入，盡早明確初期和后期資金來源，這是完善急救直升機制度的關(guān)鍵。

我國關(guān)于急救直升機的研究中大多缺少關(guān)于急救直升機收費的研討。市民可以通過購買空中救援保險來享受空中救援，北京市在999急救中心下設(shè)救援辦公室及保險業(yè)務(wù)部，與“中國人壽”合作推出保險產(chǎn)品。但是這項業(yè)務(wù)作為一種商業(yè)保險并沒有納入現(xiàn)行醫(yī)保體系當(dāng)中，且此項保險的金額久未確定，可以預(yù)見在患者未購買商業(yè)保險的情況下，因直升機調(diào)度運轉(zhuǎn)，按照現(xiàn)在通行的收費標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)飛行(2～3)萬元/h的標(biāo)準(zhǔn)看，應(yīng)該會出現(xiàn)額外支出巨額費用的情況。如果把急救直升機制度定位在保障人民的社會權(quán)的層面上，其費用應(yīng)該納入社會保險的報銷體系當(dāng)中。

4.3直升機出動的先后次序 傳統(tǒng)救護車的救護隊員僅僅認(rèn)為急救直升機是運送患者的手段，沒有認(rèn)識到急救直升機的根本意義是運送醫(yī)生到現(xiàn)場盡快讓患者接受治療，有些地區(qū)的急救直升機的利用次數(shù)并不多〔14〕。利用次數(shù)較多的地區(qū)，同時接到出動請求時無法判斷其輕重次序，或接到請求時急救直升機已經(jīng)在進行別的救助任務(wù)的情況正在不斷增加。從而使本來可以被挽救的患者喪失了生命〔15〕。例如北海道地區(qū)在2010年為止的6年中已經(jīng)遇到了207件這樣的情況。另外，急救直升機是在救護車的救護隊員評估患者后才得到出動請求，大大浪費了寶貴的救治時間。日本嘗試在同時接到多個請求急救直升機救助的情況下由醫(yī)生介入，根據(jù)具體情況判斷決定優(yōu)先次序。在急救直升機的基地醫(yī)院和地方醫(yī)院建立電話會議系統(tǒng)，使醫(yī)院間的患者運送更加效率化、安全化。有些地區(qū)建立了“關(guān)鍵詞”方式，消防機關(guān)在接到求救電話時，如果通話中包含有“溺水”、“心搏停止”等關(guān)鍵詞出現(xiàn)時，不需要救護車的確認(rèn)評估可以直接要求急救直升機出動救助。我國目前采取的辦法是將其跟急救中心的系統(tǒng)統(tǒng)一起來，利用救援電話來判斷，那么就需要提高接線人員的醫(yī)療專業(yè)水平，并且在報警中心常設(shè)值班醫(yī)生，保證接警的準(zhǔn)確性、速度性和專業(yè)性。

4.4偏遠(yuǎn)地區(qū)及鄉(xiāng)村急救水平提升 急救直升機可以為缺醫(yī)少藥地區(qū)的人民提供醫(yī)療幫助，保障他們接受急救治療的權(quán)利。例如在福島縣的南會津郡，沒有可以應(yīng)對早產(chǎn)等產(chǎn)科急診的醫(yī)生，要將患者移送到可以提供產(chǎn)科急診的醫(yī)院需要開車1 h，冬季積雪的情況需要2 h。但是自使用急救直升機轉(zhuǎn)運患者后，大大縮短了運送患者的時間。2006年利用急救直升機轉(zhuǎn)運的16例情況危急的孕產(chǎn)婦，運送的時間僅僅為十幾分鐘。福岡地區(qū)的急救直升機截止到2006年共出動了1 144次，其中飛往事故現(xiàn)場進行急救的有610次，把患者從沒有治療能力的醫(yī)院運送到級別高的醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)運達534次〔16〕。我國建立急救直升機制度時，應(yīng)事先把為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)或地方城市提供醫(yī)療幫助列入任務(wù)當(dāng)中，以點蓋面，增加起降點和機隊數(shù)量，同時將利用空中急救的費用納入新農(nóng)村合作醫(yī)療體系當(dāng)中。

4.5急救直升機醫(yī)院相關(guān)制度建設(shè) 在急救直升機啟用之前，各個醫(yī)院預(yù)定接納的患者大約來自醫(yī)院附近的地區(qū)。但是因為急救直升機的救助半徑僅有50 km，這就迫使醫(yī)院擴大其利用范圍。同時與以往的救護車體系相比，急救直升機運送重癥患者的時間大大縮短，同時也必然縮短了醫(yī)院在患者到達前做出準(zhǔn)備工作的時間。因此，醫(yī)院方面需要針對這種預(yù)想外的情況危急的急診患者制定諸如與附近醫(yī)院建立合作體制等應(yīng)急預(yù)案，來應(yīng)對急救直升機制度應(yīng)用造成的特殊情況〔17〕。利用急救直升機進行急救醫(yī)療的優(yōu)點之一是降低患者后遺癥的風(fēng)險，收治醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)提早對患者進行早期康復(fù)醫(yī)療〔18〕。

4.6直升機通航相關(guān)問題 直升機飛行本身在通航過程中會產(chǎn)生很多問題。在外部環(huán)境上，直升機在風(fēng)雪多的地區(qū)的著陸起飛、長途運航中都需要進行特別注意；在高速公路著陸時，直升機螺旋槳產(chǎn)生的風(fēng)會對行走的汽車產(chǎn)生巨大影響。艙內(nèi)工作中，運航時直升機的電氣環(huán)境、物理環(huán)境等都會影響機內(nèi)的治療工作，例如在機艙內(nèi)使用除顫機(AED)對直升機的儀表產(chǎn)生怎樣的影響〔19〕。急救過程中在狹窄的機艙內(nèi)進行心臟按摩的效果，直升機內(nèi)配置的輸血用血液制劑保存等〔20〕。由于日本現(xiàn)行航空法規(guī)定在沒有夜間照明的場地民用直升機不能起飛和著陸，這就大大減弱了急救直升機的急救作用。例如埼玉縣著手更新硬件，嘗試著醫(yī)生利用具備夜間飛行能力的防災(zāi)直升機進行全天候的急救工作。我國對于通用航空器的管理目前未有這類的規(guī)定，北京市引進的直升機型號配備了4軸自動駕駛儀等現(xiàn)代化飛行輔助設(shè)備，提升了水上及夜間飛行能力，建議我國各地區(qū)在航空設(shè)備的準(zhǔn)備上，盡量一步到位，避免不必要的損失。

結(jié)合日本的現(xiàn)有經(jīng)驗表明，在通航過程中，從事急救直升機救援團隊的工作團隊建設(shè)也至關(guān)重要。不僅限于醫(yī)生，急救直升機的工作對于護士的應(yīng)急醫(yī)療水平要求也很高。護士不僅要在醫(yī)師的指導(dǎo)下對患者的循環(huán)呼吸等進行管理、觀察各項生命指標(biāo)，配合醫(yī)師治療的同時和患者家屬進行溝通，所以參加急救直升機工作的護士不僅要有較長的急診和ICU經(jīng)驗，還要有較強的溝通能力。另一方面，應(yīng)當(dāng)積極做好急救直升機上醫(yī)療人員心理干預(yù)；醫(yī)療人員利用急救直升機進行的救助工作時，是在不熟悉的環(huán)境下，沒有充足的設(shè)備，缺少多方醫(yī)療工作人員配合，所以其承受的心理壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于在醫(yī)院之內(nèi)的急救工作。我國在進行制度建設(shè)的時候應(yīng)該力圖減緩這些壓力來保證醫(yī)療救助質(zhì)量〔21〕。

4.7大規(guī)模災(zāi)害發(fā)生時急救直升機充分發(fā)揮救助功能 在1995年阪神大震災(zāi)的當(dāng)天，因為各種原因直升機僅救助了1例患者，而學(xué)者分析如果及時提供適當(dāng)?shù)闹委?，? 434例的死者中有至少500人的生命可以被挽救〔22〕。2011年3月11 日14點46分日本東北部大震災(zāi)時，當(dāng)時日本的24架急救直升機中有18架參加了救災(zāi)活動,發(fā)揮了其獨有作用，改寫了在自然災(zāi)害中利用急救直升機進行救助的歷史〔23〕。我國從汶川地震到最近的云南魯?shù)榈卣鹁葹?zāi)中依然僅有軍用直升機參與救災(zāi)，應(yīng)平時利用急救直升機進行醫(yī)療救助活動，一旦發(fā)生災(zāi)害，集中所有的急救直升機配合軍方的救災(zāi)直升機協(xié)同為災(zāi)區(qū)提供醫(yī)療救助，分工明確，各司其職，合理地對資源進行最為優(yōu)化的分配和調(diào)配，使災(zāi)害造成的損失降至最低。

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