陳友英，陳宣伊，梁國(guó)強(qiáng)

(蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 1. 婦產(chǎn)科，2. 生殖科，3. 中醫(yī)藥研究所，江蘇 蘇州 215003)

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠中晚期特發(fā)性疾病，以皮膚瘙癢、膽汁淤積和黃疸為特征，對(duì)母嬰均有危害，可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)死亡以及產(chǎn)后出血等[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ICP的治療仍處于對(duì)癥治療階段，藥物進(jìn)入胎盤的能力較差,對(duì)胎盤及胎兒藥效不佳。中藥從ICP的病因病機(jī)“濕、熱、瘀”出發(fā)，改善患者的臨床癥狀、體征而改善妊娠結(jié)局[2-3]。茵陳加味湯為我院臨床的協(xié)定中醫(yī)處方，通過(guò)長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證茵陳加味湯聯(lián)合熊去氧膽酸的中西醫(yī)聯(lián)合治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2012年12月在我院診斷為ICP并住院治療孕婦108例，平均年齡(27.4±3.1)歲，孕周均超過(guò)28周，胎兒無(wú)畸形。入院前未經(jīng)過(guò)任何治療，無(wú)其它妊娠并發(fā)癥。根據(jù)治療方法不同將孕婦分為兩組：A組62例，采用茵陳加味湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療；B組46例，僅用熊去氧膽酸治療。兩組孕婦在平均年齡、體質(zhì)量、平均孕周、瘙癢出現(xiàn)時(shí)間和評(píng)分、血清總膽汁酸及肝功能各項(xiàng)指標(biāo)等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)[4-5]評(píng)定：(1) 妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢；(2) 總膽汁酸(total biliary acid，TBA)升高；(3) 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartic transaminase，AST)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高；(4) 可伴有黃疸；(5) 一旦分娩癥狀即很快消失。鑒別診斷:主要與妊娠合并肝炎鑒別。

1.3 治療方法

14 d為1個(gè)療程。A組：口服熊去氧膽酸片,15 mg·(kg·d)-1，每天3次；配合中藥茵陳加味湯(茵陳15 g、黨參12 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、山藥12 g、生黃芪10 g、炙黃芪10 g、枸杞10 g、炒黃芩10 g、桑寄生8 g、黃柏8 g、苧麻根8 g、砂仁5 g、炙甘草5 g)每日一劑，分2次服用(醫(yī)院藥劑科機(jī)器代煎)。B組：僅口服熊去氧膽酸片,15 mg·(kg·d)-1，每天3次。

1.4 癥狀觀察標(biāo)準(zhǔn)

瘙癢評(píng)分采用Ribalta[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)瘙癢；1分，偶發(fā)瘙癢；2分，間斷性瘙癢，以不癢為主；3分，間斷性瘙癢，以癢為主；4分，持續(xù)性瘙癢，日夜無(wú)變化。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后分別抽取空腹靜脈血,檢測(cè)TBA、AST、ALT和苷-膽酸(cholyglycine，CG)水平。記錄孕婦分娩孕周、新生兒窒息率的變化、羊水糞染情況、產(chǎn)后出血等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組ICP患者瘙癢情況及血生化指標(biāo)變化值的比較

治療后兩組瘙癢評(píng)分均較治療前下降，A組與B組比較下降得更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前后肝功能指標(biāo)TBA、AST、ALT和CG水平均下降顯著，但A組明顯優(yōu)于B組。見(jiàn)表1。

組 別n瘙癢評(píng)分治療前治療后c(TBA)/(μmol·L-1)治療前治療后AST水平/(U·L-1)治療前治療后ALT水平/(U·L-1)治療前治療后c(CG)/(nmol·L-1)治療前治療后A組623.7±0.71.5±0.8a68.9 ±14.615.4±2.9144.3±21.551.9±11.7a134.4±20.361.7±14.6a15.2±4.23.4±1.2B組463.6±0.81.8±0.765.5±13.917.2±4.8140.2±18.358.6±16.7129.6±18.772.3±19.116.3±3.83.0±1.7

與B組比較，aP<0.05

2.2 兩組ICP患者的分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血及圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

兩組妊娠結(jié)局與圍生兒情況比較，A組剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、羊水糞染率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率較B組均低，由此說(shuō)明A組治療方案改善ICP的妊娠結(jié)局的情況優(yōu)于B組。見(jiàn)表2。

表2兩組ICP患者的分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血及圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

例

與B組比較，aP<0.05

3 討 論

ICP在我國(guó)江浙地區(qū)、新疆和西南地區(qū)發(fā)病率高達(dá)7%[7]，選擇合適而有效的治療方法十分重要。近年來(lái)，熊去氧膽酸逐漸被應(yīng)用于治療ICP。熊去氧膽酸是鵝脫氧膽酸在17位上的差異異構(gòu)體，其大多由鵝脫氧膽酸代謝而生成，在膽汁中親和力最強(qiáng)，在小腸中能競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽汁酸的吸收，降低血清膽酸濃度。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中熊去氧膽酸可降低膽酸水平和改善肝功能的療效[8]。熊去氧膽酸對(duì)肝臟有保護(hù)作用，對(duì)ICP有確切的療效，但易出現(xiàn)病情反復(fù)。而茵陳加味湯已被我院臨床證實(shí)為治療ICP的有效的協(xié)定中醫(yī)處方。方中茵陳味苦、辛、微寒，歸脾、胃、肝膽經(jīng)，具清利濕熱、利膽退黃之功效，為治療黃疸要藥，主要用于治療黃疸尿少、濕瘡瘙癢、傳染性黃疽型肝炎等證[9]。黨參、黃芪、白術(shù)、甘草四物養(yǎng)血，桑寄生、枸杞養(yǎng)血補(bǔ)腎安胎，山藥補(bǔ)腎安胎，苧麻根止血安胎，茯苓、砂仁補(bǔ)氣健脾，黃芩、黃柏清熱安胎。但單用茵陳加味湯治療ICP也存在不足之處，主要是個(gè)體化治療，即包括醫(yī)生個(gè)體化和患者個(gè)體化，治療缺乏規(guī)范化，藥物的配伍及劑量缺乏標(biāo)準(zhǔn)。由此我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療，聯(lián)合應(yīng)用茵陳加味湯與熊去氧膽酸治療ICP。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用茵陳加味湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP，緩解臨床瘙癢的療效及降A(chǔ)LT、AST、TBA和CG水平的效果優(yōu)于單用熊去氧膽酸治療。ICP對(duì)圍產(chǎn)兒危害較大，可引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、圍產(chǎn)兒死亡及新生兒并發(fā)癥，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，明顯降低剖宮產(chǎn)率和羊水糞染率，減少產(chǎn)后出血等，均較單用熊去氧膽酸有優(yōu)勢(shì)，能改善胎兒宮內(nèi)狀況，增加自然分娩機(jī)會(huì)。

綜上所述，茵陳加味湯聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP，較單用熊去氧膽酸療效及妊娠結(jié)局優(yōu)，是治療ICP的有效方法，值得臨床推廣。

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