雷用釗

全直腸系膜切除已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的全球化規(guī)范治療方法，但是目前結(jié)腸癌手術(shù)仍缺乏規(guī)范化的手術(shù)方式[1]。而完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)是1個(gè)結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念，CME遵循了胚胎發(fā)育的解剖層面，其理論依據(jù)充分、可行，嘗試把全直腸系膜切除在治療直腸癌的優(yōu)勢繼承下來。20多年以來CME已成為了治療結(jié)腸癌病人1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)方式，其結(jié)合局部性放射治療，可以顯著地減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。因此，本文選取進(jìn)展期結(jié)腸癌患者共100例，探討CME在進(jìn)展期結(jié)腸癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2013年1月我院收治的進(jìn)展期結(jié)腸癌患者共100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，且制定可診斷與治療的方案；初次采用手術(shù)治療；手術(shù)前未采取過全身化學(xué)治療與放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患者；合并腸梗阻患者；手術(shù)前確診患有同時(shí)性或者異時(shí)性雙癌、多發(fā)癌者；手術(shù)前輔助檢查或者手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；病例一般資料不完整患者。其中男性59例，女性41例，年齡43～85歲，平均年齡(62.8±5.7)歲。右半結(jié)腸癌52例，左半結(jié)腸癌48例；中-低分化腺癌88例，高分化腺癌12例；美國腫瘤聯(lián)合委員會(huì)(American joint committee on cancer，AJCC)7th分期：Ⅰ期結(jié)腸癌13例，Ⅱ期結(jié)腸癌29例，Ⅲ期結(jié)腸癌58例。全部患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各50例，2組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組患者采用CME術(shù)[2]治療，銳性分離腫瘤位于腸管處的壁層與臟層筋膜，依據(jù)腫瘤的位置確定淋巴結(jié)清掃范圍，徹底地分離壁層與臟層筋膜，清掃腫瘤所在區(qū)域的淋巴結(jié)與回流靜脈，在中央結(jié)扎供應(yīng)血管。而對照組患者則采用傳統(tǒng)根治術(shù)治療，切除結(jié)腸且清掃區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，切除腸管遠(yuǎn)近切緣需離腫瘤大于10 cm，清掃腸周、中間以及供血血管根部的淋巴結(jié)。與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，CME術(shù)運(yùn)用銳性分離方法，中央血管結(jié)扎更符合了無瘤手術(shù)的原則，防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且CME能夠?qū)δ[瘤侵犯層面深層進(jìn)行游離，從而達(dá)到整塊切除效果。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察和比較2組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)與淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率；手術(shù)效果指標(biāo)包括術(shù)中出血量、術(shù)后3天內(nèi)腹腔引流量、術(shù)后住院日與住院費(fèi)用；不良反應(yīng)，包括腸梗阻、淋巴瘺與切口裂開。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)清掃數(shù)與淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率比較

2組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)與淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率比較見表1。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)明顯多于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組患者的淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)與淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。結(jié)果顯示，2組患者的術(shù)后3天內(nèi)腹腔引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3天內(nèi)實(shí)驗(yàn)組患者的腹腔引流量明顯多于對照組患者；而2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院日與住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組患者的不良反應(yīng)比較

手術(shù)后2組患者的不良反應(yīng)比較見表3。結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者出現(xiàn)腸梗阻、淋巴瘺與切口裂開等不良反應(yīng)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 手術(shù)后2組患者的不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

CME是以人體胚胎的發(fā)育過程作為手術(shù)解剖基礎(chǔ)，其沿著胚胎發(fā)育先天層面進(jìn)行銳性分離、精細(xì)解剖，從而保證了包裹腫瘤系膜完整性，避免結(jié)腸系膜破裂而導(dǎo)致腫瘤播散，其更符合腫瘤手術(shù)的無瘤操作原則，以通過手術(shù)來達(dá)到腫瘤根治的目的[3-4]。此外CME術(shù)還能夠暴露出結(jié)腸供應(yīng)血管根部，高位地結(jié)扎，進(jìn)而可清除更多淋巴結(jié)。臨床上許多大樣本研究結(jié)果表明CME術(shù)與傳統(tǒng)結(jié)腸癌手術(shù)比較，CME術(shù)能夠明顯地降低腫瘤局部的復(fù)發(fā)率，提高患者生存率，且不增加患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率。

CME術(shù)有以下幾個(gè)特點(diǎn)[5-6]：CME術(shù)為結(jié)腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制奠定了根基；CME手術(shù)過程符合了臨床外科往精細(xì)解剖方向前進(jìn)發(fā)展的趨勢；CME術(shù)切除了腫瘤學(xué)優(yōu)良標(biāo)本；CME 術(shù)減少了局部復(fù)發(fā)率，且延長了患者生存期；CME術(shù)利于臨床教學(xué)。CME術(shù)的優(yōu)勢：腸系膜根部的淋巴結(jié)清晰；保證了臟層筋膜的完整銳性分離；中央血管高位結(jié)扎[7]；聯(lián)合臟器擴(kuò)大切除[8]。并且只有同時(shí)地達(dá)到以上的要求，才可稱為完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。CME術(shù)強(qiáng)調(diào)了要把包繞腫瘤、淋巴結(jié)和血管的臟層筋膜完整地剝離切除，在手術(shù)過程中盡量防止?fàn)坷瓟D壓腫瘤，避免臟層筋膜于分離時(shí)破損，且在結(jié)腸系膜分離時(shí)一般使用銳性分離，沿著結(jié)腸系膜四周臟壁層筋膜間無血管區(qū)來進(jìn)行，直至完整地把臟層筋膜游離下來，該手術(shù)強(qiáng)調(diào)了結(jié)腸系膜完整性與連續(xù)性，跟傳統(tǒng)的手術(shù)往往以鈍性分離結(jié)腸系膜的方式有所不同[9]，這樣能避免腫瘤細(xì)胞受到擠壓而導(dǎo)致播散。傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃常常只到第2站，即順著結(jié)腸主干的血管來切斷，但是CME術(shù)擴(kuò)大了淋巴結(jié)的清掃范圍，已達(dá)到第3站淋巴結(jié)，即清掃腸系膜根部淋巴結(jié)[10]，在一定的程度上增加了陽性淋巴結(jié)切除率。此外，根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，CME術(shù)最大化地清掃了淋巴結(jié)，這樣保證了根治目的，增加患者的生存率。若腫瘤侵及至鄰近的臟器，可按照無瘤手術(shù)整塊切除的原則，把受侵的臟器深面一層筋膜同時(shí)切除，從而包裹整個(gè)癌組織，防止腫瘤播散轉(zhuǎn)移。而傳統(tǒng)手術(shù)在處理侵犯臟器時(shí)往往于腫瘤侵犯層面上進(jìn)行，這樣可使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入至腹腔中，從而導(dǎo)致腹腔播散。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)明顯多于對照組患者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者的術(shù)后3天內(nèi)腹腔引流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3天內(nèi)實(shí)驗(yàn)組患者的腹腔引流量明顯多于對照組患者，這可能與CME手術(shù)范圍比傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)廣，跟其清掃的淋巴結(jié)數(shù)量多、暴露時(shí)間長以及腹腔滲出液多相關(guān)；2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院日與住院費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者出現(xiàn)腸梗阻、淋巴瘺與切口裂開等不良反應(yīng)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述，CME在某一程度上為結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)上的一次創(chuàng)新，是有效、安全、可行的治療手段。

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