肖 兢 喻紫晨

成人膝部骨腫瘤術(shù)后靜脈血栓的形成是1種常見而嚴重的并發(fā)癥[1]，如治療不及時，可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。所以預(yù)防靜脈血栓栓塞的形成是非常重要的。目前，使用低分子量肝素皮下注射，以防止深靜脈血栓形成，但大多因注射疼痛難以維持。利伐沙班是直接口服的活性Xa因子抑制劑，對預(yù)防靜脈血栓的形成有較好的療效[2]。選擇觀察2012-2013年入院的成人膝部骨腫瘤術(shù)后100例，分別給予利伐沙班和低分子量肝素治療，對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的療效及安全性進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例均為我科 2012年1月至2013年1月住院患者，TKA 28例，THA 34例；股骨頸骨折7例，股骨頭壞死17例，粗隆間骨折6例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位2例，膝關(guān)節(jié)炎6例；男性56例，女性44例；平均年齡56.5(21～90)歲；合并糖尿病3例，心腦血管疾病6例。手術(shù)過程順利，單側(cè)TKA手術(shù)時間(1.5±0.5) h，單側(cè)THA手術(shù)時間(1.0±0.5) h。

1.2 方法

經(jīng)過第一次術(shù)后6.5 h(除去6.5～10.5 h后腰部硬膜外麻醉導(dǎo)管)，每日20:30口服利伐沙班9.5 mg，觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者16天，THA患者36天。在服藥期間，如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，如果藥物引起的出血傾向和利伐沙班有關(guān)，形成術(shù)后手術(shù)部位血腫，有活動性出血，應(yīng)當(dāng)立即停藥。

1.3 DVT的評定

1.3.1 癥狀和體征 邱貴興等[3]研究得出，肢體腫脹、肢體皮溫降低、足背、脛后動脈搏動減弱或消失為靜脈血栓形成的主要癥狀。在小腿肌肉靜脈叢發(fā)生血栓，表現(xiàn)為Homans征和Neuhofs陽性體征。

1.3.2 檢查 喻林的研究[4]得出，通過術(shù)后7、14、21、28天彩超下肢深靜脈血流，可以決定是否發(fā)生DVT。當(dāng)疑似小腿靜脈血栓，四肢血管造影可以作為最準(zhǔn)確的診斷方法。

1.3.3 監(jiān)測血液 通常急性下肢DVT或PE時血漿D-二聚體>500 mg/L，因此D-二聚體<500 mg/L，可排除急性下肢DVT或PE。患者短期內(nèi)幾乎呈陽性，因此對于診斷或鑒別下肢深靜脈血栓形成的診斷價值不大，但可用于患者靜脈血栓形成的術(shù)前篩查指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組靜脈血栓發(fā)生率

根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，利伐沙班組中發(fā)現(xiàn)1例(2%)靜脈血栓患者為不完全血栓，無臨床癥狀。而低分子量肝素組發(fā)現(xiàn)3例(6%)靜脈血栓患者，腫脹、疼痛癥狀出現(xiàn)，而后消失。

2.2 D-二聚體數(shù)值變化

從表1中可以看出，術(shù)后1 d、3 d、7 d和14 d利伐沙班組D-二聚體明顯低于低分子量肝素組。

表1 D-二聚體數(shù)值比較

注：*為與低分子量肝素組相比，P<0.05。

2.3 PLT及APTT變化

2組在術(shù)前、術(shù)后PLT及APTT均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前、后PLT和APTT數(shù)值變化比較

3 討論

3.1 用藥過程

內(nèi)在和外在途徑屬于體內(nèi)凝血兩個過程，內(nèi)源性和外源性的共同通路為Xa的因子。凝血酶原可以通過Xa因子轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，形成纖維蛋白凝塊[5-6]。利伐沙班是具有高度選擇性的口服給藥，是一個特定的因子Xa抑制劑，競爭性地結(jié)合抑制游離因子Xa。通過內(nèi)源性和外源性凝血級聯(lián)途徑可以中斷Xa因子的抑制，從而凝血酶和血栓的生成也得到抑制[7-9]。研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班的半衰期為5～9 h，認為應(yīng)該1天一般使用2次。利伐沙班使用后，將減少內(nèi)源性凝血酶的功能，會延長PT，這2種因素一起可以保持(24±2)h利伐沙班的療效[10-12]。

本組成人膝部骨腫瘤術(shù)后患者恢復(fù)安全時間，一般是在離開重癥監(jiān)護病房后13:00到17:00，所以第一次用藥一般為19:00至23:00，以避免患者服用時間與第一次服藥時間(24±2)h相差過大，并確保晚上9:00患者入睡后有一個良好的睡眠質(zhì)量。督促患者服藥劑量和時間，在用藥方面進行很好指導(dǎo)，如進行查房監(jiān)管，電話隨訪，以提高患者的用藥依從性[13]。

3.2 病例不良反應(yīng)分析

我科100例膝蓋骨腫瘤的成年患者中，有經(jīng)過服用利伐沙班后發(fā)生消化道出血的，2例患者全膝關(guān)節(jié)置換后肢體形成關(guān)節(jié)血腫。1例71歲THA患者，手術(shù)后的頭五天消化道出血，既往史：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6年，1年老年癡呆癥。1例93歲THA患者，手術(shù)后的第10天消化系統(tǒng)一部分出血，及時進行了止血，慢性支氣管炎既往史12年，老年性骨質(zhì)疏松癥，良性前列腺肥大。1例71歲的TKA患者，在手術(shù)后的第30天關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，12年糖尿病病史。根據(jù)案例的特點，可見THA具有以下特點：較大的年齡，具有慢性病史。

因此，利伐沙班在這類人群中使用時，消化道有無出血癥狀應(yīng)當(dāng)注意觀察，如患者的大便特點?；颊甙l(fā)生肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫現(xiàn)象，有糖尿病史，且年齡較大。因此應(yīng)該指導(dǎo)TKA患者術(shù)后用藥，觀察患肢傷口關(guān)節(jié)腔是否出血等，同時進行電話隨訪。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有出血癥狀時，患者應(yīng)及時就診。

[1] 柴 偉.利伐沙班預(yù)防成人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的有效性及安全性研究〔D〕.北京:中國人民解放軍軍醫(yī)進修學(xué)院，2008.

[2] Kubitza D，Becka M，Wensing G，et al. Safety，pharmacodynamics，and pharmacokinetics of BAY 59-7939-an oral，direct Factor Xa in-hibitor-after multiple dosing in healthy male subjects〔J〕.Eur J Clin Pharmacol，2005，61(12):873-880.

[3] 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等. 預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議〔J〕.中國臨床醫(yī)生，2006，34(2):31-33.

[4] 喻 林. 關(guān)節(jié)置換后下肢靜脈血栓形成及髖膝關(guān)節(jié)病變中彩色多普勒超聲的應(yīng)用價值〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(22):4078-4081.

[5] 呂厚山，徐 斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成〔J〕.中華骨科雜志，1999，19(3):155-156,160.

[6] 李志光，何世聰，朱汝新，等.創(chuàng)傷并發(fā)下肢深靜脈栓塞的防治〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(6)：639-640.

[7] Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications〔J〕.Rev Endocr Metab Disord，2010，11(1)： 61-74.

[8] Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction〔J〕.J Am Soc Nephrol，2004，15(8)：1983-1992.

[9] 杜 偉，劉建青，趙春紅，等.利伐沙班、低分子肝素鈉、間歇性充氣加壓裝置預(yù)防腰椎手術(shù)后靜脈血栓栓塞的比較〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7 (3):1049-1054.

[10] 張 暉，王 東，孫海鈺，等.髖關(guān)節(jié)置換后應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓療效及安全性分析〔J〕.中國組織工程研究，2013，17(30):5440-5445.

[11] 靖光武，葉樹楠，楊述華.髖關(guān)節(jié)置換后利伐沙班與低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的比較〔J〕.中國組織工程研究，2011，15(22):4028-4031.

[12] 楊 晨，繆曉剛，袁 宏，等.利伐沙班與伊諾肝素比較預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的Meta分析〔J〕.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011,11(8):940-945

[13] 童立苗，張 顯.利伐沙班預(yù)防股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓的臨床觀察〔J〕.血栓與止血學(xué)，2014，20(1):20-22.