鄭衛(wèi)華，庹艷紅，雷紅衛(wèi) （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000）

顱內(nèi)動脈壺腹是生理變異，小型動脈瘤是病變，它們是兩個概念，治療方案截然不同。兩者在CT血管造影 （CTA）甚至常規(guī)的二維數(shù)字減影血管造影 （2D－DSA）下有時不易鑒別。我院自2011年引進(jìn)荷蘭飛利浦公司的三維數(shù)字減影血管造影 （3D－DSA）系統(tǒng)以來，對38例CTA顱內(nèi)動脈壺腹與小型動脈瘤鑒別困難患者進(jìn)行了正確診斷?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年12月至2013年5月間CTA檢查無法鑒別顱內(nèi)動脈壺腹與小型動脈瘤再行2D－DSA及3D－DSA檢查的病例共38例，男23例，女15例。年齡46～68歲，平均59歲。

1.2 方法

檢查使用荷蘭飛利浦公司的Allura Xper FD20血管造影機(jī)、3D專用工作站和高壓注射器。先做常規(guī)的2D－DSA正側(cè)位，確定病變部位以決定3D成像的中心區(qū)，再做三維旋轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)采集，采集前囑病人保持頭部不動 （必要時給以鎮(zhèn)靜劑或全麻）。3D采集對比劑頸內(nèi)動脈速率4ml／s，總量20ml；椎動脈速率3ml／s，總量15ml；壓力200～300psi。將采集的數(shù)據(jù)傳至3D專用工作站進(jìn)行三維重建獲得3D－DSA圖像，由多名副高以上職稱的醫(yī)師共同閱片作出診斷。

2 結(jié)果

38例患者中，診斷為動脈壺腹12例，小型動脈瘤26例。其中32例經(jīng)2D－DSA仍不能確定診斷，最終由3D－DSA確診，占全部病例的84.2%。12例動脈壺腹中發(fā)生在頸內(nèi)動脈7例，大腦中動脈3例，大腦前動脈1例，大腦后動脈1例。26例小型動脈瘤均清晰顯示瘤體、瘤頸及與周圍血管的關(guān)系，21例行血管腔內(nèi)栓塞術(shù)，5例行開顱夾閉術(shù)。

3 討論

動脈壺腹是正常的動脈壁結(jié)構(gòu)，理論上不會破裂，不需要處理，但需動態(tài)觀察，定期復(fù)查。顱內(nèi)直徑小于5mm的動脈瘤我們稱之為小型動脈瘤，它是發(fā)育缺陷的動脈壁結(jié)構(gòu)，隨時會破裂出血，需要盡快治療［1］。因此兩者的鑒別診斷就顯得尤為重要。兩者的體積都比較小，不同之處是動脈壺腹一般呈錐形且頂端有分支動脈發(fā)出，小型動脈瘤一般呈圓形或橢圓形，瘤頸有寬有窄，頂端一般無分支動脈。因此最重要的鑒別點就在于其頂端有無分支動脈 （見圖1～3）。由于頂端分支動脈細(xì)小，在CTA甚至2D－DSA下可能不顯影或一過性顯影而導(dǎo)致鑒別困難，其原因可能有：①血流動力學(xué)原因；②腦血管痙攣；③造影劑濃度或壓力不夠；④周邊血管或顱骨干擾；⑤CT的分辨率不夠。

3D－DSA具有較高的分辨率，又可從多個角度得到血管影像，同時該血管影像以一個連續(xù)的過程呈現(xiàn)出一種立體的、直觀的效果，從而更清楚地顯示復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu)，迅速鑒別血管與血管病變，增加對血管變異的敏感性［2］。特別是當(dāng)出現(xiàn)血管分支重疊時，檢查者可通過任意角度的三維旋轉(zhuǎn)更加清楚地辨別該血管分支的走行結(jié)構(gòu)。由于3D－DSA一次注射的造影劑量、流速和壓力比較大，原本在CTA甚至2D－DSA下不顯影的分支動脈在3D－DSA下往往會顯影 （見圖1～3）。3D－DSA可進(jìn)行三維任意旋轉(zhuǎn)觀察，進(jìn)一步明確血管間的毗鄰關(guān)系、瘤體和載瘤動脈之間的三維空間關(guān)系以及瘤體、瘤頸顯示最好的角度［3］，對于制定最佳的治療方案及術(shù)后預(yù)測有重要指導(dǎo)意義。

圖1 2D－DSA正位未見明顯異常

圖2 2D－DSA側(cè)位左側(cè)頸內(nèi)動脈C2段可疑小型動脈瘤

圖3 3D－DSA顯示頂端有分支動脈，確認(rèn)為動脈壺腹

3D－DSA還可以減少射線劑量和造影劑的用量。3D－DSA一次成像就可以顯示出任意角度的血管影像，而2D－DSA除了常規(guī)的正側(cè)位外還需要加照多個特定的位置以更好的顯示靶血管，患者接受的射線劑量、造影劑的使用量和手術(shù)時間均會增加，而手術(shù)風(fēng)險也相應(yīng)增大。

近年來，雖然有寶石能譜CT、雙源CT及高場強(qiáng)MR等新設(shè)備新技術(shù)的開展，但是在腦血管病變的診斷中，DSA仍然是 “金標(biāo)準(zhǔn)”。特別是3D－DSA技術(shù)利用三維成像解決了很多的問題，在區(qū)分復(fù)雜的腦血管解剖結(jié)構(gòu)方面具有相當(dāng)大的優(yōu)勢，大大提高了顱內(nèi)動脈壺腹與小型動脈瘤診斷準(zhǔn)確率。

［1］凌峰 .介入神經(jīng)放射學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：263.

［2］李文化，穆民，劉曉 .三維數(shù)字減影血管造影技術(shù)診斷腦血管疾病的應(yīng)用價值 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14（2）：119－121.

［3］劉 虎，陸忠烈.3D－DSA技術(shù)及其在顱內(nèi)動脈瘤診治中的應(yīng)用價值 ［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：619－621.