呂明波

(德州市人民醫(yī)院骨科，山東德州253014)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生于小轉(zhuǎn)子下緣與股骨頸基底部間的骨折，好發(fā)于伴有較重的骨質(zhì)疏松癥的高齡患者，伴隨著我國人口老齡化，發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，早期手術(shù)治療已被人們廣泛接受。但治療目前仍存在一定的爭議，內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換等方法臨床報(bào)道均廣泛［1］。有研究認(rèn)為，動(dòng)力髖螺釘因能加壓骨折端，因此，臨床多用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，但該方法可增加患者的痛苦，不利于骨的愈合，容易誘發(fā)螺釘過度滑動(dòng)、股骨頭穿孔、術(shù)后移位等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，成功率較低，僅為75%，對于伴有老年慢性疾患的高齡患者，為了避免因長期臥床及制動(dòng)帶來的各種并發(fā)癥，能使肢體恢復(fù)至傷前狀態(tài)，我科采用人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2011-12～2013-03收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，均為行走時(shí)意外滑倒摔傷，經(jīng)X線攝片診斷明確，均為新鮮骨折，同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松癥，傷前大部分都能生活自理或部分自理；其中觀察組男15例，女15例；年齡65～83歲，平均72歲；來院就診至手術(shù)時(shí)間為1～4d，平均2d；左側(cè)骨折19例，右側(cè)骨折11例，骨折按Evans分型，Ⅲ型15例，Ⅵ型10例，V型5例。所有患者均并有各種不同程度的內(nèi)科疾患，其中，心血管系統(tǒng)疾病10例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，消化系統(tǒng)疾病3例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例，其他2例。術(shù)前攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線平片，根據(jù)健肢股骨頭頸部松質(zhì)骨的骨小梁情況，進(jìn)行Singh指數(shù)測定，Singh指數(shù)Ⅲ度16例，Ⅱ度14例。對照組男14例，女16例；年齡67～85歲，平均75歲；來院就診至手術(shù)時(shí)間為2～6d，平均4d；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折l4例，；骨折按Evans分型，Ⅲ型17例，Ⅵ型11例，V型2例。所有患者均并有各種不同程度的內(nèi)科疾患，其中，心血管系統(tǒng)疾病12例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病4例，消化系統(tǒng)疾病2例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例，其他3例。Singh指數(shù)Ⅲ度15例，Ⅱ度15例。兩組患者在性別、年齡、就診時(shí)間、骨折部位、骨折分型、合并癥等方面比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：患者入院后患側(cè)肢體可進(jìn)行短暫的骨牽引或皮牽引，以緩解疼痛。與患者及其家屬積極溝通，詢問患者的一般資料，完善各項(xiàng)術(shù)前輔助檢查，包括：血?dú)夥治?、血生化、篩查四項(xiàng)、心電圖、心臟彩超、X線、胸片、髖關(guān)節(jié)正位片等，必要的情況下，請專業(yè)科室會(huì)診，共同處理并存病。術(shù)前應(yīng)先對原有疾病進(jìn)行積極有效的治療，評估各臟器器官功能時(shí)由于是老年患者，因此不能要求指數(shù)最好，應(yīng)根據(jù)臥床時(shí)間、受傷時(shí)間以及可能誘發(fā)發(fā)的并發(fā)癥全方位評估。高血壓患者舒張壓控制小于90mmHg，貧血患者血紅蛋白不低于80g/L，糖尿病患者的空腹血糖控制在11mmol/L以下，慢性阻塞性肺氣腫患者血氧飽和度大于90%以上。經(jīng)術(shù)前科室或小組進(jìn)行討論、評估排除絕對手術(shù)禁忌證后，即可進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法：觀察組給予人工股骨頭置換術(shù)，氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，患側(cè)在上。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切口適當(dāng)向遠(yuǎn)端延長，約12cm，鈍性分離肌肉組織，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)不受損，沿臀大肌纖維方向鈍行分開臀大肌，骨膜外顯露股骨轉(zhuǎn)子周圍，切斷外旋肌群及后關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)可切斷臀大肌止點(diǎn)，小轉(zhuǎn)子上1.5cm鋸斷股骨頸并取出股骨頭，復(fù)位大小轉(zhuǎn)子骨折塊，暴露股骨頸后判斷股骨頸、股骨距位置。并行雙股鋼絲捆扎或張力帶鋼絲固定。若股骨粗隆骨折塊較大且附著肌肉應(yīng)予以保留，避免骨缺損過多，如果移位不明顯，可按常規(guī)行股骨頸截骨；從小到大依序擴(kuò)大股骨髓腔，試行股骨假體柄插入，評估插入位置及穩(wěn)定性，準(zhǔn)備股骨髓腔時(shí)，骨折需要暫時(shí)復(fù)位，以保證在髓腔中心擴(kuò)髓［2］。取出假體柄，髓腔內(nèi)填入骨栓子，調(diào)和骨水泥，工作生效后注入股骨髓腔內(nèi)。足背朝下并平行于地面，以患肢屈膝90度，小腿的垂直面為額狀面基準(zhǔn)來確定股骨頸前傾角，采用假體試模檢查髖關(guān)節(jié)窩的人工股骨頭健側(cè)與患側(cè)肢體長度，股骨頭直徑需大于人工股骨頭直徑約2mm，用骨水泥重塑、充填股骨缺損區(qū)，翻開骨折，將滲入骨折間的骨水泥去除，股骨矩缺損者可用骨水泥代替重建股骨矩，加壓固定至硬固，根據(jù)測量股骨頭直徑大小，選擇人工股骨頭假體，裝配后復(fù)位，檢查其穩(wěn)定性、留置引流管。對照組給予動(dòng)力髓釘內(nèi)固定術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后患肢外展30度，中立位，丁字鞋防止內(nèi)旋，漆下墊薄軟枕。術(shù)后3～5d為預(yù)防感染需使用抗生素，為避免出現(xiàn)深靜脈栓塞，低分子肝素鈣應(yīng)用10d，術(shù)后第1天行股四頭肌功能鍛煉、CPM治療，積極治療原發(fā)病，預(yù)防肺部感染，鼓勵(lì)患者進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)和深呼吸，以減少并發(fā)癥發(fā)生，1周后可在幫助下應(yīng)用扶助行器，逐步負(fù)重行走。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n=30)

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，老年病患者也在逐漸增多，成為社會(huì)關(guān)注的重要問題之一。由于老年人骨質(zhì)疏松，協(xié)調(diào)能力及反應(yīng)性較差，在運(yùn)動(dòng)時(shí)容易跌倒導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為高齡患者的常見病和多發(fā)病，加上患者年紀(jì)大，多數(shù)合并各種內(nèi)科疾病，長時(shí)間的臥床容易并發(fā)如肺部感染、泌尿系感染等疾病加重等，治療難度大并且治療效果不理想，老年患者的病死率也較高。老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折后使用長期牽引的方法治療，容易造成老年患者廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響老年患者后期肢體功能的恢復(fù)，臨床效果差。目前國內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者非手術(shù)治療病死率高，而傾向于手術(shù)治療。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率高達(dá)18%～25%，越早對其進(jìn)行手術(shù)，老年患者的治療效果越好［3］。目前對老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期手術(shù)治療已被人們廣泛接受，早期手術(shù)能顯著降低死亡率，還能夠使老年患者早期下床活動(dòng)，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。對于老年患者若手術(shù)推遲3d，老年患者的死亡率會(huì)增加一倍以上，所以對老年轉(zhuǎn)子間骨折患者在其身體條件允許的情況下應(yīng)積極治療原有疾病，盡可能采用手術(shù)治療。目前臨床上治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的術(shù)式有動(dòng)力髖螺釘、股骨髓內(nèi)釘、雙動(dòng)人工股骨頭等。以動(dòng)力髖螺釘和股骨髓內(nèi)釘為代表的內(nèi)固定術(shù)治療上，具有手術(shù)時(shí)間短、可控性加壓股骨骨折斷端等優(yōu)點(diǎn)，但在對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者使用內(nèi)固定術(shù)治療有較高的失敗率，失敗率較高的主要原因是高齡老人往往有較明顯的骨質(zhì)疏松、未進(jìn)行解剖復(fù)位，加之自身的一些其他疾病等因素的影響，術(shù)后螺釘容易穿出及過度的滑動(dòng)后方的皮質(zhì)常出現(xiàn)移位，難以達(dá)到理想的牢固固定，同時(shí)骨折端因加壓作用可發(fā)生分離，導(dǎo)致骨折愈合慢甚至難于愈合。通過這種手術(shù)治療的老年患者往往達(dá)不到早期功能鍛煉的要求，老年患者在術(shù)后負(fù)重鍛煉時(shí)，螺釘有切割股骨頭或脫出的危險(xiǎn)，內(nèi)固定的治療效果較差。目前臨床上治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折最為常用的術(shù)式為人工股骨頭置換術(shù)，該種術(shù)式內(nèi)固定緊密牢靠，手術(shù)時(shí)間明顯短，切口小，出血少，支持關(guān)節(jié)早期負(fù)重、活動(dòng)，特別是對于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者、基礎(chǔ)疾病較多、不能耐受長時(shí)間臥床的老年患者在術(shù)后能夠早期下地行走活動(dòng)，可顯著降低因臥床引起的并發(fā)癥和病死率，且無需反復(fù)手術(shù)，亦無需長期住院、臥床休息，避免較長時(shí)間臥床帶來的廢用性肢體功能障礙，術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間早且長，有利于肌肉、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，其療效優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)。本文研究表明，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對照組，差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。綜上所述，對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，使用人工股骨頭置換術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)危險(xiǎn)性低、恢復(fù)快、無需長時(shí)間臥床，能夠早期下地負(fù)重，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效的避免了廢用性肢體功能障礙，大大提高了老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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［2］劉峰，吳國兵，王寶奎.微創(chuàng)經(jīng)皮加壓鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折43例臨床療效［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，35(3)：317 319

［3］華敏良，姚練波，曹燕明.人工股骨頭置換術(shù)在高齡老人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，8(19)：245 246