杜文建

(大同市第五人民醫(yī)院骨三科，山西大同037006)

骨科疾病中，脛骨骨折屬于常見骨折類型中的一種，脛骨骨折如果處理不當很容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直和功能障礙等。治療該骨折的方案較多，可供選取的內(nèi)固定方式也較多［1］。選取154例在我院接受治療的脛骨骨干骨折患者為研究對象，隨機將上述對象分成A組、B組、C組，三組分別采用加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖釘內(nèi)固定、旋入式自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式進行治療，現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取154例于2006-10～2012-05在我院接受治療的脛骨骨干骨折患者為研究對象，其中男94例，女60例；年齡17～59歲，平均32.7歲。154例脛骨骨干骨折，110例骨折部位位于脛骨中下段，其余44例骨折部位位于上1/3處。骨折類型：136例為閉合性骨折，18例為開放性骨折；48例為橫行骨折，85例為斜形骨折，14例為螺旋形骨折，9例為粉碎性骨折。所有選取對象從受傷到骨折手術(shù)行使時間為1～27d，平均 10.6d。

1.2 方法

將154例患者隨機分成A組、B組和C組，A組患者42例，均采取加壓鋼板內(nèi)固定方式進行治療；B組患者48例，均采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式進行治療；C組患者64例，均采取旋入式自鎖髓內(nèi)釘進行治療。

1.2.1 加壓鋼板內(nèi)固定

對患者實施硬模外麻醉，麻醉發(fā)揮作用后，取小腿前外側(cè)切口，在對脛骨骨折部位進行解剖對位后，根據(jù)患者骨折嚴重情況，選用合適孔數(shù)的加壓鋼板，并將螺絲釘擰入進行內(nèi)固定。

1.2.2 交鎖釘內(nèi)固定

患者在接受治療前，對患者進行連續(xù)硬模外腔麻醉，對脛骨結(jié)節(jié)周邊進行消毒處理，并在該上方2cm處做標記，隨后執(zhí)行鉆孔，鉆通髓腔后，在髓腔中置入引導(dǎo)釘，并從骨折端穿出，使用擴髓器進行適當擴髓并引釘，并將小號髓內(nèi)釘置入髓腔內(nèi)，骨折端復(fù)位時，需要借助電透進行對準，上述操作完成后，在將骨折遠端插入鎖釘；插入時，必須使用X線定位或者瞄準裝置，防止插入位置失準［2］。依據(jù)先遠端后近端的原則先對皮膚進行切口處理，再進行鉆孔，最后置釘；交鎖前，先觀察骨折肢體長度，保證鎖釘與控制長度相適應(yīng)，在矯正旋轉(zhuǎn)移位時，一定要保證對位準確。48例患者行該手術(shù)時間為90～310min，平均時間為147min，術(shù)中平均失血量為370mL。

1.2.3 旋入式自鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定

采取連續(xù)硬模外腔麻醉，手術(shù)切口開始位置選在髕骨前下緣部位，切口長度一直延續(xù)到脛骨結(jié)節(jié)上緣部位，并采取縱向方式將脛骨髕韌帶切開，屈膝屈髖，在脛骨結(jié)節(jié)周邊進行消毒，在上緣2cm位置坐標記，并進行鉆孔，鉆孔直至上端髓腔，根據(jù)患者骨折嚴重程度和、髓腔直徑大小以及所需直徑大小決定是否擴髓。在此孔處將髓內(nèi)釘擰入，在透視下對脛骨進行復(fù)位處理，隨后擰入髓內(nèi)釘，擰入時要保證釘尾與骨質(zhì)入口處于平行狀態(tài)，注意側(cè)槽開口方向朝前，禁止打入自鎖釘。行該手術(shù)時間為30～90min，平均時間為62min，術(shù)中平均出血量為190mL。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評分標準

療效參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標準，按照疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行綜合評分，總分為30分，優(yōu)：≥27分；良：26～20分；可：19～10分；差：9～6分。

2 結(jié)果

三組患者在接受上述手術(shù)治療后，采取隨訪的方式對患者的治療效果進行了解和記錄，隨訪時間持續(xù)8～24個月，平均隨訪時間16個月。隨訪結(jié)果顯示，采取加壓鋼板內(nèi)固定的A組患者中，有4例患者發(fā)生骨外露并繼發(fā)骨髓炎，3例患者螺絲釘斷裂，1例鋼板斷裂，3例骨折愈合延遲。A組患者達到骨性愈合時間為4～13個月，平均5.7個月；B組患者中，3例發(fā)生術(shù)后感染，1例形成慢性骨髓炎，2例愈合延遲。B組患者達到骨性愈合時間為4～11個月，平均愈合時間為5個月；C組64例患者中，2例患者發(fā)生術(shù)后感染，這2例患者骨折類型均為開放性骨折，1例患者愈合延遲。C組患者骨性愈合愈合時間為3～8個月，平均愈合時間為4.6個月。隨訪結(jié)果參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標準，見表1。

表1 三組患者術(shù)后功能評分及功能恢復(fù)優(yōu)良對比

3 討論

脛骨骨折屬于長管狀骨骨折中的一種，該骨折部位中下段缺少肌肉、肌腱等含血較為充足的組織，而骨膜動脈和骺動脈兩者供應(yīng)的血液量又有一定限制，致使骨折遠端位置的血液供應(yīng)狀況較差，不利于骨折愈合，很容易引發(fā)骨不連或者延遲愈合等并發(fā)癥，因此，在對脛骨骨折進行治療的過程中，除了要保證骨折部位和骨折遠端的供血量充足外，還需要保證骨折斷面連接緊密，固定牢靠，且固定時間持續(xù)長。

A組患者采取的固定方式為鋼板加壓內(nèi)固定，該手術(shù)操作難度小，固定比較牢靠，但在進行骨折端分離時，會對骨折部位的骨外膜造成很大的破壞，進而影響骨折端的血液供應(yīng)，致使骨折端發(fā)生延遲愈合等并發(fā)癥，嚴重時甚至不愈合。與此同時，固定后的鋼板會因為局部重力的作用，使得應(yīng)力集中作用于內(nèi)部固定金屬物，長期作用下，會使得固定物疲勞，致使螺絲釘松動、拔釘，甚至斷裂。若固定所用鋼板材料過于強勁，固定部位所受力會超過骨折部位產(chǎn)生的生物應(yīng)力，長期相互作用下就會形成一種應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨折局部部位發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨吸收，而在鋼板拆除后，易再次發(fā)生骨折。

臨床上常使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式對脛骨骨折患者進行治療，該固定所用材料對減少骨折兩端骨膜的剝離有著促進作用［2］，可閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位，對組織的破壞少，特別是對骨外膜的損傷小，保持了骨膜的血液供應(yīng)，有利于骨折的愈合［3］；交鎖髓內(nèi)釘實施對骨折的遠、近端交鎖，這對保持骨折兩端的緊密度有較強作用，可以控制骨折端的旋轉(zhuǎn)和側(cè)移現(xiàn)象；采用彈性中心性固定，不會受到彎曲應(yīng)力的作用，具有良好的抗壓縮，抗旋轉(zhuǎn)作用，減少了并發(fā)癥發(fā)生幾率，骨折愈合率較高，這與生物力學固定原則相符合。然而，固定時一般采取打入法進針，而該進針方式對斷端的震動力度較大，骨折復(fù)位后打入容易影響復(fù)位位置，且力量較大會對骨折部位造成再次損害。而橫向交鎖固定術(shù)中需要X線透視監(jiān)控和瞄準裝置定位，手術(shù)操作較為復(fù)雜，遠端鎖釘也比較困難，增加了手術(shù)時間，且出血量也較多，同時還需要作遠端切口和骨性鉆孔。術(shù)后應(yīng)力遮擋、應(yīng)力集中和鎖釘斷裂問題也不可忽視。必要時，在術(shù)后1～2個月還需要將靜力型固定改為動力型固定，如此會給患者帶來了額外的痛苦［4］。

旋入式自鎖髓內(nèi)釘通過與髓腔內(nèi)壁縱向緊密貼合固定控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)，并對骨折端進行軸向施壓，可以消除各種不利應(yīng)力的干擾，使得骨折端緊密結(jié)合。旋入式自鎖釘內(nèi)固定使用的髓內(nèi)釘具有很強的抗彎曲能力，同時髓內(nèi)釘自身還具有較強的抗扭轉(zhuǎn)和軸向承受能力，上述特點使得髓內(nèi)釘能完全承受脛骨中下段產(chǎn)生各種應(yīng)力的綜合作用，因此，該固定方式極為緊固、可靠，固定效果優(yōu)秀［5］，能有效避免應(yīng)力的集中，降低髓內(nèi)釘斷裂的幾率。同時，該手術(shù)在進行固定時，會盡量避免對骨折端處的骨外膜造成額外傷害，有效的保證了骨折端處血液循環(huán)的完整性，為骨折愈合提供了良好的生物學環(huán)境。該固定方式相對簡單，釘骨交鎖成功率極高，與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比，能有效避免可能出現(xiàn)的鎖釘置入困難現(xiàn)象，從而大大減少了手術(shù)時間，減少了術(shù)中X線的暴露。另外，與交鎖髓內(nèi)釘相比，旋入式自鎖髓內(nèi)釘減少了4～5處皮膚切口損傷，手術(shù)創(chuàng)傷更少，而且也不需要為鎖釘做附加切口，可以避免交鎖髓內(nèi)釘在安裝鎖釘時出現(xiàn)大隱靜脈損傷、腓總神經(jīng)損傷、肌腱損傷等一系列并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

本次研究結(jié)果顯示，采用加壓鋼板內(nèi)固定的功能恢復(fù)優(yōu)良率為88.1%，交鎖內(nèi)固定的功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.7%，旋入式自鎖釘內(nèi)固定的功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.3%。綜上可知，不同的內(nèi)固定所發(fā)揮的效用不同，而上述三種內(nèi)固定方式中，旋入式自鎖髓內(nèi)釘固定功效最好，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，是治療脛骨骨折的一種理想方法。

［1］盧國斌，王勁.三種不同固定方式治療Poion骨折臨床療效比較［J］.醫(yī)學臨床研究，2012，(4)：714

［2］韋健，雷文黎.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折術(shù)后再骨折的效果［J］.中國當代醫(yī)藥，2012，(33)：187

［3］張磊，董啟榕，顧軍，等.鎖定加壓鋼板、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2012，(38)：82 83

［4］賈俊山，姬樹青.小切口復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘治療股骨干中上1/3骨折［J］.實用骨科雜志，2009，(4)：295 296

［5］申博統(tǒng)，王少華，薛濤.旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折療效分析［J］.中原醫(yī)刊，2006，(20)：49

［6］楊華，周寧，湯慶.旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療下肢長管狀骨骨折的臨床應(yīng)用［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，(2)：127