王芳 吳成平

當前，長方案降調(diào)節(jié)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）仍是大多生殖中心的主流選擇。新鮮周期中采用個體化的超促排卵（COH）技術(shù)以獲得合適數(shù)目的卵子，提高妊娠率同時降低并發(fā)癥是研究的熱點方向。一般認為理想的獲卵數(shù)是8～12個。本文對本中心743周期長方案IVF-ET周期資料進行回顧性分析，探討長方案IVF-ET周期獲卵數(shù)與臨床結(jié)局的關(guān)系，以指導臨床COH用藥，獲取最佳妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2014年6月本中心實行743周期長方案IVF-ET的患者為研究對象，年齡20～46歲，經(jīng)預(yù)處理后基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常，基礎(chǔ)竇卵泡>5個，采用黃體中期長方案。根據(jù)獲卵數(shù)分為六組，分別是A組：29周期，獲卵1～4個；B組：179周期，獲卵5～9個；C組：223周期，獲卵10～14個；D組：158周期，獲卵15～19個；E組：92周期，獲卵20～25個；F組：62周期，獲卵26～41個。

1.2 方法 （1）長方案降調(diào)解：月經(jīng)第3天口服短效避孕藥（媽富隆或達英-35）至黃體中期，或自然周期排卵后1周，開始每天使用短效GnRH-a，0.1 mg/d，10～14 d后減為0.05 mg/d至扳機日。（2）控制性超促排卵（COH）：降調(diào)14～20 d開始使用FSH。啟動量依據(jù)患者年齡、BMI、性激素及卵巢儲備而定，一般150～300 U啟動，根據(jù)卵泡生長情況增減量，晚卵泡期酌情添加LH。當≥18 mm卵泡占≥14 mm卵泡比例30%以上時定為扳機日，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）6000～10 000 U，37～38 h后取卵。（3）實驗室培養(yǎng)：獲卵后根據(jù)精液情況采用自然受精或卵母細胞胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）授精。取卵后24 h記錄受精卵情況，72 h觀察卵裂期胚胎情況，以8細胞、碎片少于10%的胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。（4）胚胎移植策略：OHSS高風險、內(nèi)膜異常、輸卵管明顯積水、P值高者全胚冷凍。OHSS高風險標準：獲卵20個以上，hCG日血清E2>7000 pg/mL，取卵后卵巢最大經(jīng)線7 cm以上，伴腹脹，腹水。一般D3移植，剩余I～Ⅱ級胚胎D3冷凍保存，Ⅲ～IV級胚胎培養(yǎng)成囊胚后再凍存。

1.3 觀察指標 比較各組年齡、BMI、Gn天數(shù)、Gn總量、臨床妊娠率、可利用胚數(shù)、取消移植率等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組年齡、BMI、Gn天數(shù)等指標的比較 （1）年齡：A、B組與C、D、E、F組之間，C、D組與F組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨年齡增加，獲卵數(shù)下降，Gn量增加。（2）BMI：各組間BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（3）Gn天數(shù)：A組與C、E、F組之間，B、C組與E組之間，D組與E、F組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Gn時間延長，獲卵數(shù)增加。（4）Gn總量：A、B組與C、D、E、F組之間，C、D組與F組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各組觀察指標的比較見表1。

表1 各組年齡、BMI、Gn天數(shù)等指標的比較（±s）

表1 各組年齡、BMI、Gn天數(shù)等指標的比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） Gn天數(shù)（d） Gn總量（IU）A 組（n=29） 32.17±4.96 23.32±3.04 9.21±1.75 2358.36±677.49 B 組（n=179） 32.07±5.08 23.01±3.54 10.25±2.09 2512.22±737.75 C 組（n=223） 30.02±4.63 22.59±3.24 10.49±2.56 2297.07±743.03 D 組（n=158） 29.02±4.36 23.04±3.43 10.31±3.01 2045.89±725.04 E 組（n=92） 28.10±3.93 22.86±3.51 10.84±1.68 1922.95±844.87 F 組（n=62） 27.65±3.45 22.57±3.54 10.67±1.64 1771.57±575.44

2.2 各組可利用胚數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚數(shù)、臨床妊娠率等指標的比較 （1）可利用胚數(shù)：A、B、C組與其他各組之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D、E、F組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（2）優(yōu)質(zhì)胚數(shù)：A、B、C組與其他各組之間，D與F組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），獲卵數(shù)增加，可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚數(shù)有增加趨勢。但是在獲卵數(shù)15個以上時，可利用胚數(shù)并未隨獲卵數(shù)增加而顯著增加。（3）臨床妊娠率：C組妊娠率最高，F(xiàn)組妊娠率最低，A、B、E、F與C組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C與D組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（4）取消移植率及取消原因：E、F組與其他各組之間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），取消移植率最高；B、C組與其他各組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），取消移植率最低。獲卵數(shù)5～14個時取消率低，獲卵數(shù)20個以上時，因OHSS高風險取消移植率顯著增高；獲卵數(shù)1～4個時因內(nèi)膜異常取消移植率增高。各組觀察指標的比較見表2。

表2 各組可利用胚數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚數(shù)、臨床妊娠率等指標的比較

3 討論

3.1 長方案IVF-ET最佳的獲卵數(shù)目 IVF-ET妊娠率與患者年齡、移植胚胎數(shù)量、質(zhì)量和移植日子宮內(nèi)膜容受性、促排卵后的激素水平、不育病因等諸多因素有關(guān)[1]。獲卵數(shù)是決定可移植胚胎數(shù)的重要因素。在COH時要注意減少卵巢過度反應(yīng)和低反應(yīng)的發(fā)生，取得適量的獲卵數(shù)，得到適量的可利用胚胎，從而得到最佳的妊娠結(jié)局。國內(nèi)李蓉等[2]分析胚胎移植12 491個周期的臨床效果，發(fā)現(xiàn)年齡、獲卵數(shù)和COH治療周期數(shù)對IVF-ET治療后妊娠結(jié)局的影響有統(tǒng)計學意義，而年齡是最主要的影響因素。李敏等[3]研究發(fā)現(xiàn)Gn起始量、獲卵數(shù)是影響新鮮周期妊娠結(jié)局的主要因素，降低Gn起始量、減少卵泡募集減少獲卵數(shù)有助于新鮮周期妊娠率提高。樊桂玲等[4-5]認為IVF-ET周期中獲卵數(shù)在10～15個之間既可以降低OHSS發(fā)生，又可獲得較理想的妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡增加，Gn量增加，然而獲卵數(shù)下降，與多數(shù)研究一致。隨著Gn時間延長，獲卵數(shù)增加，可能與卵子成熟度增加以及更多小卵泡長大有關(guān)。本研究獲卵10～14個組妊娠率最高。Sunkara等[6]進行了一項大樣本的研究，認為在獲卵數(shù)不超過15個的情況下，獲卵數(shù)越多活產(chǎn)率越高，將獲卵數(shù)15作為判斷卵巢高反應(yīng)的標準。對于高反應(yīng)人群，Valbuena等[7]體外實驗認為高水平的E2可能對卵裂期的胚胎產(chǎn)生直接的毒性作用，使得胚胎的黏附能力下降。但也有研究認為高濃度甾體激素不影響胚胎質(zhì)量[8-11]。筆者研究認為獲卵數(shù)15個以上時，可利用胚數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)并未隨獲卵數(shù)增加而顯著增加，然而OHSS風險增加，因此取消移植率顯著升高。

3.2 影響IVF-ET周期獲卵數(shù)的因素 影響獲卵數(shù)的因素有患者年齡、基礎(chǔ)FSH值、FSH多態(tài)性、抗苗勒管激素、抑制素B、竇卵泡數(shù)、垂體降調(diào)節(jié)方案、Gn啟動劑量、Gn過程中劑量調(diào)整、Gn天數(shù)、不同Gn藥物、HCG扳機時機、取卵時間以及取卵技術(shù)等。女性生殖細胞數(shù)目出生后持續(xù)下降，在37～38歲時加速下降[12]。IVF-ET周期中年齡是影響獲卵數(shù)及卵子質(zhì)量的最主要的因素，35歲以上卵母細胞質(zhì)量和妊娠率下降明顯[13]。本研究A組患者年齡最大，獲卵1～4個，近30%患者無可用胚胎。關(guān)于高齡組IVF-ET助孕采用長方案、改良長方案、微刺激、自然周期等促排卵方案優(yōu)劣比較尚無定論。Gn啟動劑量往往決定募集卵泡的數(shù)目。E、F組相對年輕，獲卵數(shù)>20個，屬于高反應(yīng)組，占20.72%（154/743）。卵巢高反應(yīng)不會改善IVF妊娠結(jié)局，相反因不成熟卵子比例增高，并且在高雌激素持續(xù)作用下子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化不足、發(fā)育不同步，內(nèi)膜容受性降低，從而妊娠率降低[14]。對于該類患者在COH時要注意合適的啟動劑量，當募集到10～14個優(yōu)勢卵泡后適當減少Gn量，使非優(yōu)勢化小卵泡閉鎖，從而控制成熟卵數(shù)目。

本研究未將累積妊娠率納入統(tǒng)計，對于全胚冷凍后復(fù)蘇周期的妊娠結(jié)局還需進一步討論。

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