何妙瑛

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是臨床常見的急癥之一。重癥急性胰腺炎易于并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、休克（Shock）和多器官功能障礙綜合征（MODS），死亡率高達25%～40%[1]。重癥急性胰腺炎的護理工作對于并發(fā)癥預防至關(guān)重要。循證護理將研究與臨床實踐完美的結(jié)合，更能發(fā)揮臨床護理的科學性與有效性[2]?，F(xiàn)將循證護理用于重癥急性胰腺炎救治的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年2月-2014年2月收治的60例重癥急性胰腺炎患者，其中男36例，女24例；平均年齡（49.3±1.7）歲；平均APACHEⅡ評分（9.8±1.2）分；暴飲暴食16例、膽道疾病20例、高脂血癥18例、其他6例。按照隨機數(shù)字法分為常規(guī)護理組（n=30）和循證護理組（n=30），兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表 1 兩組一般資料的比較

1.2 一般治療 入院后完善血常規(guī)、生化、肝腎功能、血淀粉酶和脂肪酶、尿淀粉酶和脂肪酶、上腹部CT檢查；給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、靜脈營養(yǎng)治療。

1.3 護理方法 常規(guī)護理組運用基礎(chǔ)護理的方法，在進行對癥治療的同時，講解重癥急性胰腺炎的常見并發(fā)癥及處理方法，消除患者疑慮[3]。循證護理組運用循證護理的方法，步驟如下：（1）確定循證研究的問題，如“重癥急性胰腺炎是否需要留置空腸營養(yǎng)管”；（2）選擇收索工具進行檢索，本研究選用萬方數(shù)據(jù)庫；（3）閱讀相關(guān)文獻，制訂循證護理方案。

1.3.1 心理護理 重癥急性胰腺炎患者多存在心理障礙，表現(xiàn)在如下幾個方面：（1）SAP起病急、死亡率高、醫(yī)療費用大，給患者帶來很大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮情緒[4]；（2）SAP患者生活自理能力減弱，心理落差較大，情緒低落，缺乏治療信心，甚至不配合治療和護理；（3）部分患者不能理解SAP治療過程中需要禁食禁水的措施；（4）各種管道如胃管、輸液管等給患者帶來不適和恐懼感。大量成功護理的經(jīng)驗表明，良好的心理情緒是治療成功的關(guān)鍵。護理實施過程中，應注意如下幾個方面：（1）應了解SAP發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律，充分告知患者SAP的治療過程、注意事項；（2）講解舒暢的心理情緒對病情的恢復具有的重要意義；（3）為患者創(chuàng)建舒適的住院環(huán)境，保證患者具備安靜優(yōu)質(zhì)的睡眠，使后續(xù)治療得到保障。

1.3.2 呼吸系統(tǒng)護理 影響SAP患者結(jié)局的主要是疾病過程中的各種并發(fā)癥，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[5-6]。SAP患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括：（1）腹腔壓力增高和低蛋白血癥導致的胸腔積液，呼吸受限；（2）大量炎癥因子釋放后導致急性呼吸窘迫綜合征；（3）長期臥床導致墜積性肺炎。護理實施過程中，應注意如下幾個方面：（1）密切監(jiān)測呼吸頻率和脈搏血氧飽和度，如果出現(xiàn)呼吸頻率顯著增快或脈搏血氧飽和度下降，表明病情危重；（2）患者膈肌上抬，分鐘通氣量下降，應注意吸氧；（3）腹腔壓力增高提高病死率，應監(jiān)測膀胱內(nèi)壓；（4）適當?shù)囊后w負平衡有利于改善肺部滲出和患者預后，應監(jiān)測24 h出入量；（5）合理安排補液量和速度，避免單位時間內(nèi)快速補液而加速ARDS的形成[7]；（6）指導患者進行有效咯痰，并機械輔助排痰，預防肺部感染。

1.3.3 胃腸道護理 SAP患者常規(guī)應留置胃管胃腸減壓行胃腸減壓，減少腹脹癥狀和消化液對胰腺的刺激，并使用抑制胰酶分泌的藥物，但存在如下幾方面問題：（1）留置胃管容易引起不適；（2）焦慮情緒和長時間禁食容易并發(fā)消化道出血；（3）腹脹導致腹腔壓力增高；（4）目前臨床常用的抑制胰酶分泌藥物包括思他寧和善寧，半衰期不同，思他寧是短效制劑，而善寧是長效制劑。護理實施過程中，應注意如下幾個方面：（1）禁食和胃腸減壓是SAP傳統(tǒng)的治療方法，有一定的局限性，可根據(jù)病情決定留置空腸營養(yǎng)管[8]；（2）SAP并發(fā)消化道出血發(fā)生率較高，應常規(guī)給予抑制胃酸分泌藥物[9]；（3）可采用大黃灌腸的方法導瀉；（4）由于半衰期不同，思他寧需24 h不間斷滴注或泵注，善寧可選擇皮下注射或靜脈滴注[10]。

1.3.4 休克護理 重癥急性胰腺炎最嚴重的并發(fā)癥是休克。SAP并發(fā)休克的原因因病程不同有區(qū)別：SAP早期，因低蛋白血癥導致多漿膜腔滲出，大量體液丟失，有研究顯示液體丟失20%～30%，休克大多為低血容量性休克[11]；SAP晚期，因腹腔膿腫形成或肺部感染、休克大多為感染性休克。護理實施過程中，應注意如下幾個方面：（1）密切注意患者神志、心率、血壓變化，是否有煩渴、尿少等情況；（2）針對休克和患者基礎(chǔ)心臟功能，給予液體復蘇，可選擇膠體或晶體；（3）關(guān)注引流管的顏色和量的變化，避免引導管打折或引流不暢。

1.3.5 器官功能監(jiān)測 多器官功能障礙綜合征是由于胰腺廣泛滲出、壞死、繼發(fā)感染而引起的內(nèi)外毒素大量吸收，直接損傷多臟器功能，造成以心、腦、腎、肺等重要臟器的功能衰竭，故對SAP患者應嚴密監(jiān)測各器官功能，當發(fā)現(xiàn)有第1個器官功能衰竭時應及時處理[12]。護理實施過程中，應注意如下幾個方面：（1）腎功能方面，重點監(jiān)測尿量、尿色，如果出現(xiàn)尿量減少、尿色深，提示容量不足；（2）肝功能方面，重點監(jiān)測皮膚和鞏膜是否黃染；（3）中樞方面，重點監(jiān)測定向力、語言及認知能力。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組28 d護理有效率、護理滿意率和28 d生存率。護理有效定義為未出現(xiàn)護理相關(guān)的病情惡化。護理滿意度評價于患者出院時收集，采用5分評價法，依次為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，4分及4分以上定義為滿意。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0進行統(tǒng)計學檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

循證護理組28 d護理有效率高于常規(guī)護理組（93.4% vs 70.0%，P<0.05）。循證護理組護理滿意度評價中“滿意”2例，“非常滿意”28例；常規(guī)護理組護理滿意度評價中“一般”6例，“滿意”4例，“非常滿意”20例。循證護理組護理滿意率顯著高于常規(guī)護理組（100% vs 80.0%，P<0.05）。兩組28 d生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 護理后各項指標的比較 例（%）

3 討論

對于重癥急性胰腺炎的治療，經(jīng)歷了經(jīng)驗醫(yī)學到循證醫(yī)學的發(fā)展歷程[13]。上世紀70年代主要以早期手術(shù)為主，但術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高[14]。上世紀90年代中后期提出SAP早期以內(nèi)科綜合治療，使患者渡過急性反應期，后根據(jù)胰腺壞死組織是否合并感染決定是否手術(shù)治療[15]。循證護理和循證醫(yī)學一樣，是基于循證依據(jù)，將研究與臨床實踐完美結(jié)合的護理方法。循證護理通過翻閱大量成功資料，結(jié)合臨床實際情況，制定有效的護理方案，使臨床護理有較高的依據(jù)可循，增加護理人員護理知識的掌握。

重癥急性胰腺炎臨床護理主要包括心理輔導、呼吸系統(tǒng)護理、胃腸道護理、休克護理和器官功能監(jiān)測，涵蓋重癥急性胰腺炎病理生理、并發(fā)癥預防、器官功能監(jiān)測和人文關(guān)懷。重癥急性胰腺炎護理的復雜性在于不光針對胰腺炎本身的護理，還在于并發(fā)癥的預防、器官功能監(jiān)測和人文關(guān)懷。本研究中，通過檢索文獻，總結(jié)出重癥急性胰腺炎循證護理方案。通過對比兩組28 d護理有效率和護理滿意度，循證護理可以提高28 d護理有效率和護理滿意度，表現(xiàn)在減少護理相關(guān)的病情惡化和提升護理滿意度評價。

重癥急性胰腺炎患者由于病情危重、病程長、治療費用高、治療手段復雜等原因，普遍存在心理障礙，突出表現(xiàn)為焦慮、失眠、恐懼。人文關(guān)懷是重癥護理不可或缺的重要內(nèi)容。給予重癥急性胰腺炎患者人文關(guān)懷，適當進行心理疏導，結(jié)合環(huán)境、病情告知，可以減輕患者的焦慮情緒。

無論應用哪一種護理模式，其最終目的都是為了滿足患者的治療需求。對于重癥急性胰腺炎患者來說，循證護理能夠為其提供有效治療支持，促進患者病情的改善。綜上所述，循證護理提高重癥急性胰腺炎患者28 d護理有效率和護理滿意度，值得臨床推廣。

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