芮春梅

因外傷所致手指遠端皮膚缺損在日常生活中十分常見，以往本院需截去部分指骨，再手指殘端修整術，導致患者患指指端缺損，影響功能及美觀。本院自2012年7月-2013年10月采用推進皮瓣修復創(chuàng)傷性指端缺損25例，經積極治療和精心護理獲得滿意療效，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男10例，女15例；年齡21~83歲，平均45.9歲。損傷的手指：示指傷12例，中指傷11例，環(huán)指傷9例，拇指傷4例，小指傷3例。手術處理：急診手術21例，亞急診手術4例。清創(chuàng)后缺損面積：0.5 cm × 1 cm~1 cm × 1.5 cm。致傷原因：壓砸傷16例，電鋸切割傷4例，刀切割傷4例，指端再植壞死修復1例。

1.2 手術方法 V-Y推進皮瓣24例，矩形推進1例。就診時間：0.5~8 h，平均1.5 h。

1.3 手術方法及術后處理 （1）為避免術后感染，創(chuàng)面的清創(chuàng)要徹底[1]。（2）V-Y推進皮瓣的手術方法：指根神經阻滯麻醉或臂叢麻醉成功后，先用一橡皮條止血帶或者氣囊止血帶置于傷指的遠端或者患指近端止血，徹底清創(chuàng)。估計皮瓣的缺損面積，推進的距離，于指腹側先貼指骨剝離指腹皮膚軟組織至遠指間橫紋處，按皮膚缺損情況設計略大的皮瓣，標記劃線，兩個切口相交于遠端指橫紋的遠側，一般不超越指橫紋[2]。按設計線切開皮膚至淺筋膜淺層，可見脂肪層中的纖維隔及骨皮韌帶，逐一銳性切斷，特別注意勿損傷深層的血管神經，這是保證皮瓣成活的關鍵，皮瓣的成活與否是手術是否成功的關鍵[3]，最后提拉皮瓣覆蓋創(chuàng)面。（3）矩形推進皮瓣的手術方法：根據末端缺損的面積，在指體兩側中線切開皮膚，優(yōu)勢側動脈留手掌側，在淺筋膜層游離掌側皮瓣，至指腹掌正中線附近時切至深筋膜層，貼肌腱鞘管外膜上銳性游離皮瓣至對側側中線，游離長度至少達到近側指間橫紋以遠略屈指體，便可覆蓋創(chuàng)面。（4）術后予抗破傷風、抗感染、抗凝、解痙、消腫、活血化瘀、換藥、對癥治療及康復護理。術后2周手術切口拆線，3周后可逐漸鍛煉遠側指間關節(jié)。臨床中篩選5病例見圖1~5。

圖1 右示指壓砸傷

圖2 左示指電鋸傷

圖3 左中環(huán)指指尖鋼材壓砸離斷傷

圖4 左拇中環(huán)指壓砸傷

圖5 左示指壓砸傷，示指遠節(jié)環(huán)形缺損

1.4 護理方法

1.4.1 術前護理 （1）做好一系列全身常規(guī)檢查，患者取平臥位，患肢略高于心臟水平，嚴密觀察患者生命體征，了解患指傷口情況，以及有無手指以外其他部位的損傷。（2）患指的劇烈疼痛可能引起血管痙攣，凝血機制以及情緒變化，同時由于患者擔心今后的生活和工作是否會受到影響，而導致情緒低落，因此做好心理護理尤為重要[4]，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑止痛，解除患者痛苦，防止病情加重。（3）做好術前準備，清潔術區(qū)皮膚[5]，仔細清洗患指后用紗布隔開相鄰手指后加壓包扎、制動、減少出血，避免或防止污染程度增加，預防感染，同時檢查供區(qū)皮膚有無炎癥、皮癬和瘢痕。（4）遵照醫(yī)囑，迅速做好青霉素皮試、普魯卡因皮試以及破傷風抗毒素皮試，予破傷風抗毒素肌肉注射，注意觀察患者有無發(fā)熱、頭暈、惡心、腹脹、蕁麻疹、昏厥及過敏性休克等反應，若出現(xiàn)盡早處理。（5）對于出血較多的患者及時擴容，對有可能輸血患者，做好交叉配血等輸血準備。

1.4.2 術后護理 術后做好護理工作是使皮瓣存活，手術成功的關鍵[6]，具體要做好以下幾點：（1）監(jiān)測生命體征的變化，注意輸液的量和輸液速度。（2）保持敷料干潔，及時更換敷料，更換敷料時嚴格無菌操作，防止切口污染，注意傷口滲血及腫脹情況，觀察滲出液顏色。（3）創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，嚴格保持室內濕度55%~60%為宜，室內溫度控制在23~25 ℃，因皮瓣血管易受室溫影響，室溫過低血管收縮，痙攣影響血運，過高則增加組織的代謝，消耗能量增加，不利于皮瓣成活[4]，同時注意定時開窗通風。（4）患指局部烤燈照射保暖，烤燈功率為60~100 W，燈距為40~60 cm，持續(xù)1周。（5）水腫不利于患指功能恢復和傷口愈合，術后應抬高或墊高患肢于略高于心臟水平的位置，以促進靜脈和淋巴回流，減輕水腫。（6）避免患者主動或被動吸煙[4]，遠離吸煙環(huán)境，有利于術后傷口愈合，防止血管痙攣引起血管危象，也可減少肺部感染的發(fā)生。（7）嚴密觀察皮瓣局部情況，血管危象多發(fā)生在術后6-72 h，因此應及時觀察，早處理[7]。觀察毛細血管充盈反應時，可用棉簽輕壓皮瓣1 s后放松，壓后皮瓣在5 s內顏色恢復正常為良好[8]，同時注意觀察皮瓣皮溫，并與健側對比，如發(fā)現(xiàn)以上異常立即報告醫(yī)生及時處理。（8）術后及時補充血容量，使用抗生素預防感染，以及阿司匹林、罌粟堿、右旋糖酐40、復方丹參等抗血小板聚集、抗凝、解痙及活血的藥物，注意觀察藥物的不良反應[9]。（9）術后患指用鋁指板外固定局部制動2 W，指導患者在拆線后逐步試用患指，并適度主動或被動曲伸活動患指，防止關節(jié)僵硬及功能廢用的發(fā)生。（10）加強患者營養(yǎng)，提高全身抵抗力，促進傷口愈合。血紅蛋白低于70%時，皮瓣不易生長成活[4]，因此應鼓勵患者進食富含營養(yǎng)并易消化的食物，如魚湯，雞湯等。

2 結果

術后23例皮瓣色澤紅潤，毛細血管充盈試驗正常，成活可靠，2例術后2~3 d出現(xiàn)不同程度皮瓣遠端局部色澤暗紅，予以皮瓣局部拆線減張，抬高患肢保溫活血，抗血管痙攣等處理，其中1例皮瓣全部成活，1例皮瓣仍然少部分壞死，手術再次處理愈合。25例全部得到隨訪。隨訪4~15個月，所有皮瓣均飽滿，彈性好，有出汗；手指長度較術前殘指未縮短，手指遠端指間關節(jié)活動功能良好，手指日常生活把持能力正常。本組優(yōu)23例，良2例，未發(fā)現(xiàn)療效差的患者。

3 討論

指端缺損是手部外傷中常見的損傷，約占手外傷病例的1/4~1/3[10]。指端具有解剖結構比較精細，且感覺功能靈敏的特點，創(chuàng)傷性指端缺損的手術治療是重建功能和外形的有效手段[11-13]。采用推進皮瓣術治療創(chuàng)傷性指端缺損，優(yōu)點是不需植皮，手術一次性完成，可最大限度恢復手指外形及功能[14]，缺點是修復范圍受到限制。但術后可能發(fā)生皮瓣感染，壞死等，進而影響患者以后的日常生活和工作，因此，術前完善準備和心理護理，術后術區(qū)護理，推進皮瓣血運的觀察，預防血管痙攣的藥物應用以及患指功能鍛煉等對于皮瓣成活和功能恢復具有相當重要意義。護士要配合醫(yī)生做好病情觀察等護理工作，以提高手術的成功率。本組患者經積極治療，精心護理和功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者功能恢復良好，有效促進了患者的康復。

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