吳俊勇+王煒+李彤+羅玲+鄧亮

【摘要】 目的：探討改良經(jīng)陰道途徑手術(shù)治療膀胱陰道瘺的應(yīng)用效果。方法：2010年7月-2014年5月，對9例膀胱陰道瘺患者實(shí)施經(jīng)尿道用電切鏡將膀胱瘺口瘢痕組織電切除，然后改張腿俯臥位用兩把小S拉鉤及一把陰道重垂拉鉤拉開陰道，可清晰顯示瘺口。用4-0薇蕎線間斷縫合瘺口，陰道壁用2-0單蕎線連續(xù)縫合，觀察手術(shù)時間、切除瘺口時間、縫合瘺口的時間、出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，總結(jié)手術(shù)技巧，并與前期14例經(jīng)陰道途徑（截石位）切除瘺口并縫合進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組手術(shù)均獲成功。改良手術(shù)組與對照組平均手術(shù)時間分別為（49.4±16.2）min、（62±17.1）min，瘺口切除時間（15.2±3.3）min、（29.5±7.4）min，縫合時間（20.5±4.1）min、（32.9±6.1）min，出血量（10.0±2.4）mL、（90.0±20.2）mL，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組尿管放置時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良手術(shù)組隨訪3～24個月，平均6個月，改良未見漏吸、尿失禁、腎積水及并發(fā)癥；對照手術(shù)組一例出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)盆底訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：經(jīng)尿道電切除瘺口瘢痕組織出血少及用食指頂起瘺口易于切除，張腿俯臥位顯露陰道瘺口明顯優(yōu)于截石位顯露陰道瘺口、降低縫合難度、縮短手術(shù)時間。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道途徑； 膀胱陰道瘺； 電切； 張腿俯臥位

Application Effect of Modified Treatment of Vesicovaginal Fistula Via Transvaginal Route/WU Jun-yong， WANG Wei， LI Tong， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：001-003

【Abstract】 Objective： To discuss the application effect of modified surgical treatment of vesicovaginal fistula via transvaginal route. Method： From July 2010 to May 2014， the scar tissues of the bladder fistula from 9 patients with vesicovaginal fistula were resected via transvaginal route by resectoscope. Then， the vagina was pulled open by using two S-shaped retractors and one vaginal retractor to explicitly show the orificium fistulae. The orificium fistulae were intermittently sutured by 4-0 vicryl sutures and the vaginal wall was subject to continuous suture by 2-0 vicryl sutures. The operation time， time of orificium fistulae resection， time of orificium fistulae suture， hemorrhage volume， length of hospital stay and incidence of complications were observed. The surgical skills were summarized and then compared with the previous 14 cases undergoing excision and suture of orificium fistulae via transvaginal route. Result： The surgery was successfully performed in both groups. In the modified surgery group， the mean operation time was （49.4±16.2） min， significantly shorter than （62.0±17.1） min in the control group. The time of orificium fistulae excision was （15.2±3.3） min， significantly shorter compared with （29.5±7.4） min， and time of orificium fistulae suture was （20.5±4.1） min， dramatically shorter than （32.9±6.1） min， and the hemorrhage volume was （10.0±2.4） mL， significantly less than （90.0±20.2） mL in the control group （P<0.05）. The time of ureteral placement， length of hospital stay and incidence of complications did not significantly differ between two groups. In the modified surgical group， the follow-up ranged from 3 to 24 months， 6 months on average. No leakage suction， urinary incontinence， hydronephrosis or alternative complications were observed. In the control group， one case presented with mild urinary incontinence and was improved by pelvic floor muscle training. Conclusion： The scar tissues of the bladder fistula resect via transvaginal route by resectoscope， which yield little hemorrhage. The orificium fistulae could be lifted by the forefinger， which is easy to resect. Compared with the lithotomy position， patients in prone position with leg open could better expose the vaginal orificium fistulae， reduce the difficulty of suturing and shorten the operation time.

【Key words】 Transvaginal route； Vesicovaginal fistula； Electroexcision； Prone position with leg open

First-authors address：Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.001

膀胱陰道瘺是常見的泌尿外科疾病，大部分見于婦科損傷或產(chǎn)科手術(shù)及外科手術(shù)損傷、放射性損傷以及盆腔惡性腫瘤[1]，患者的臨床表現(xiàn)為尿液的持續(xù)逸出。尿瘺的發(fā)生可出現(xiàn)在損傷時，或損傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。尿瘺的嚴(yán)重程度取決于瘺道的大小和位置。目前主要治療方法為手術(shù)治療，國內(nèi)大部分采用經(jīng)陰道途徑。文獻(xiàn)及手術(shù)學(xué)報(bào)道多采用截石位，經(jīng)陰道顯露瘺口比較困難，對于瘺口深者難于顯露，瘺口位于上方縫合比較困難。本院于2010年7月-2014年5月采用經(jīng)尿道電切除瘺口瘢痕組織，然后張腿俯臥位顯露陰道瘺口，治療9例患者，同時用單蕎線縫合陰道，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 改良手術(shù)組為先截石位經(jīng)尿道電切除瘺口瘢痕，然后張腿俯臥位顯露瘺口并縫合，病例數(shù)9例，年齡21～52歲，平均36歲，瘺口位于三角區(qū)者6例，位于底部者3例，瘺口1～3 cm大小不等。8例每天用6～7張尿不濕，能自行解出少量小便。1例患者采用勤解小便的方式，白天僅需1～2張尿不濕，晚上3張；對照組2010年7月以前開展的14例截石位經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)膀胱陰道瘺的病例，其中瘺口位于膀胱底部5例，三角區(qū)者9例，瘺口1～2.8 cm大小不等，尿不濕使用數(shù)量類似上組，病程平均3～9月，均經(jīng)膀胱鏡證實(shí)為膀胱陰道瘺。兩組在年齡、病程上的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 改良手術(shù)組：氣管內(nèi)插管全麻，截石位，用電切鏡觀察瘺口與雙尿管開口關(guān)系，助手用食指頂起瘺口（圖1），手術(shù)醫(yī)師電切除瘺口瘢痕組織，切除瘺口一圈，無明顯出血（圖2）。同時雙側(cè)輸尿管置管，留置導(dǎo)尿，然后患者取張腿俯臥位，上方用兩把小S拉鉤拉開陰道后壁，陰道重錘拉鉤拉開陰道前壁，瘺口清晰可見，位于術(shù)者下方（圖3），使術(shù)者操作方便。

用4-0薇蕎線縫合膀胱肌層及黏膜，切除陰道瘺口瘢痕，用2-0單蕎線連續(xù)縫合陰道前壁。膀胱充盈美藍(lán)液300 mL，用白紗布陰道試漏，未見美藍(lán)，三腔導(dǎo)尿管持續(xù)低壓沖洗。對照組：患者硬膜下麻后取截石位，放入陰道鴨嘴牽開器或陰道窺鏡，顯露瘺孔，于尿道口的近膀胱側(cè)沿中線切口陰道前壁，達(dá)瘺口邊緣，切口深達(dá)陰道壁全層，于瘺孔邊緣0.1 cm處切開膀胱黏膜，在陰道壁與膀胱之間平面分離，將瘺孔周圍的膀胱和陰道的瘢痕組織切除，用4-0可吸收線縫合膀胱瘺孔邊緣，陰道瘺孔用2-0可吸收線間斷縫合，然后試漏，必要時加強(qiáng)“屏障”。全部患者留置三腔導(dǎo)尿管2周，無明顯出血及漏尿后拔除。雙丁管1月后取出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良手術(shù)組9例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)中發(fā)現(xiàn)位于三角區(qū)者6例，位于底部者3例，瘺口1～3 cm大小不等。對照組14例患者也全部成功。兩組手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥等發(fā)生情況見表1。兩組手術(shù)均獲成功。其中對照組1例出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)盆底訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)。兩組隨訪3～24個月，平均6個月，未發(fā)現(xiàn)漏尿。

3 討論

膀胱陰道瘺主要由于產(chǎn)傷、婦科手術(shù)、外科手術(shù)或盆腔惡性腫瘤所致[2]。近年來，隨著產(chǎn)科水平的不斷提高，分娩損傷所致的膀胱陰道瘺逐漸減少，而婦科手術(shù)損傷引起的尿瘺有增加的趨勢，其中經(jīng)腹子宮切除術(shù)最常見，發(fā)生率1/1800[3]。膀胱陰道瘺在發(fā)展中國家主要由產(chǎn)程延長所致[4-5]。膀胱陰道瘺可分為尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺合并輸尿管陰道瘺。大多需要手術(shù)治療，原則上應(yīng)盡可能將瘺孔修補(bǔ)，而達(dá)到解剖和功能上的整復(fù)。膀胱陰道瘺診斷一般較為容易，修補(bǔ)術(shù)為其主要治療手段。膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)一般在手術(shù)后3～6個月施行較為合適。亦有學(xué)者建議對膀胱陰道瘺的患者在確診后每2周檢查1次，在確認(rèn)陰道周圍組織愈合好、有性生活后（通常為損傷后4～8周）施行修補(bǔ)術(shù)[6]。手術(shù)的入路包括經(jīng)腹部途徑、經(jīng)陰道途徑、經(jīng)腹部陰道聯(lián)合途徑等[7]。行經(jīng)陰道修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)有手術(shù)失血相對較少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等，即使手術(shù)失敗仍可多次重復(fù)修補(bǔ)，對全身干擾較少。因此大部分膀胱陰道瘺患者是可以選擇此術(shù)式[8]。手術(shù)的成功關(guān)鍵是：（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備；（2）恰當(dāng)?shù)男g(shù)式選擇；（3）足夠的瘺孔周圍組織分離；（4）適當(dāng)?shù)膭?chuàng)緣瘢痕修剪；（5）良好的組織血液供應(yīng)；（6）準(zhǔn)確而無張力的創(chuàng)緣縫合；（7）牢靠的創(chuàng)口覆蓋“屏障”，也有學(xué)者提倡在膀胱壁和陰道壁之間植入填充物以增加隔水效果[9]，對一些復(fù)雜性膀胱陰道瘺，如瘺口較大、周圍瘢痕嚴(yán)重、組織條件較差者，尤其是放療引起的或后壁的膀胱陰道瘺，文獻(xiàn)報(bào)道也可選用帶蒂腹直肌瓣或通過轉(zhuǎn)移膀胱壁瓣進(jìn)行修復(fù)[10-11]；（8）通暢的尿液引流。一般認(rèn)為復(fù)雜性膀胱陰道瘺適宜選用經(jīng)腹修補(bǔ)，經(jīng)陰道途徑只適用于初次修補(bǔ)的位置較低、瘺口較小的單純性膀胱陰道瘺[12]。國內(nèi)有學(xué)者采用腹腔鏡下利用大網(wǎng)膜修補(bǔ)膀胱陰道瘺或者游離膀胱及陰道，并分別切除瘢痕并修補(bǔ)[13-14]。筆者平常的經(jīng)陰道途徑采用截石位，將小陰唇張開并用絲線將大陰唇縫合牽開，放入鴨嘴牽開器或陰道窺鏡，顯露瘺孔，從陰道前壁沿瘺切開陰道前壁的陰道壁組織游離時易大量出血[15]，從而影響視野，延長手術(shù)時間。當(dāng)瘺口位于陰道前壁時，給切除瘺口組織和縫合帶來困擾[16]。筆者自2010年7月后對此方式做了相應(yīng)的改進(jìn)，達(dá)到良好的手術(shù)效果。

首先筆者采用經(jīng)尿道途徑電切除鏡切除膀胱陰道瘺口瘢痕組織，助手用食指經(jīng)陰道頂起瘺口組織，便于術(shù)者操作，基本上做到了切除瘢痕不出血，并且視野清晰，張腿俯臥位用兩把小S拉鉤拉開陰道后壁，并用陰道重垂拉鉤牽開陰道前壁，瘺口清晰的位于術(shù)者視野下方。筆者采用腦膜剪與艾利森氏鑷將陰道前壁與膀胱組織平均分離，此處組織疏松，易于分離，出血少，輕松剪除陰道瘢痕組織。瘺口位于下方便于輕松縫合，并且三個拉鉤牽開后術(shù)野寬敞，能輕易操作。縫合時用4-0薇蕎線間斷縫合膀胱肌層，用2-0單蕎線連續(xù)縫合陰道前壁，明顯減輕了張力。筆者覺得明顯的優(yōu)勢是整個手術(shù)過程基本不出血，視野清晰寬敞，操作方便，從而縮短手術(shù)時間，療效確切。

綜上所述，筆者認(rèn)為改良經(jīng)陰道途徑治療膀胱陰道瘺，采用經(jīng)尿道電切，由助手配合頂起瘺口周圍組織，顯露良好，術(shù)中出血少。采用張腿俯臥位使瘺口位于正下方，便于縫合與顯露，上方兩把小S拉鉤拉開陰道后壁，下方一把陰道重垂拉鉤牽開陰道前壁，使術(shù)野有寬敞的操作空間，使該手術(shù)變得操作簡便，提高了成功率。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-09-02） （本文編輯：王宇）

首先筆者采用經(jīng)尿道途徑電切除鏡切除膀胱陰道瘺口瘢痕組織，助手用食指經(jīng)陰道頂起瘺口組織，便于術(shù)者操作，基本上做到了切除瘢痕不出血，并且視野清晰，張腿俯臥位用兩把小S拉鉤拉開陰道后壁，并用陰道重垂拉鉤牽開陰道前壁，瘺口清晰的位于術(shù)者視野下方。筆者采用腦膜剪與艾利森氏鑷將陰道前壁與膀胱組織平均分離，此處組織疏松，易于分離，出血少，輕松剪除陰道瘢痕組織。瘺口位于下方便于輕松縫合，并且三個拉鉤牽開后術(shù)野寬敞，能輕易操作?？p合時用4-0薇蕎線間斷縫合膀胱肌層，用2-0單蕎線連續(xù)縫合陰道前壁，明顯減輕了張力。筆者覺得明顯的優(yōu)勢是整個手術(shù)過程基本不出血，視野清晰寬敞，操作方便，從而縮短手術(shù)時間，療效確切。

綜上所述，筆者認(rèn)為改良經(jīng)陰道途徑治療膀胱陰道瘺，采用經(jīng)尿道電切，由助手配合頂起瘺口周圍組織，顯露良好，術(shù)中出血少。采用張腿俯臥位使瘺口位于正下方，便于縫合與顯露，上方兩把小S拉鉤拉開陰道后壁，下方一把陰道重垂拉鉤牽開陰道前壁，使術(shù)野有寬敞的操作空間，使該手術(shù)變得操作簡便，提高了成功率。

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（收稿日期：2014-09-02） （本文編輯：王宇）

首先筆者采用經(jīng)尿道途徑電切除鏡切除膀胱陰道瘺口瘢痕組織，助手用食指經(jīng)陰道頂起瘺口組織，便于術(shù)者操作，基本上做到了切除瘢痕不出血，并且視野清晰，張腿俯臥位用兩把小S拉鉤拉開陰道后壁，并用陰道重垂拉鉤牽開陰道前壁，瘺口清晰的位于術(shù)者視野下方。筆者采用腦膜剪與艾利森氏鑷將陰道前壁與膀胱組織平均分離，此處組織疏松，易于分離，出血少，輕松剪除陰道瘢痕組織。瘺口位于下方便于輕松縫合，并且三個拉鉤牽開后術(shù)野寬敞，能輕易操作?？p合時用4-0薇蕎線間斷縫合膀胱肌層，用2-0單蕎線連續(xù)縫合陰道前壁，明顯減輕了張力。筆者覺得明顯的優(yōu)勢是整個手術(shù)過程基本不出血，視野清晰寬敞，操作方便，從而縮短手術(shù)時間，療效確切。

綜上所述，筆者認(rèn)為改良經(jīng)陰道途徑治療膀胱陰道瘺，采用經(jīng)尿道電切，由助手配合頂起瘺口周圍組織，顯露良好，術(shù)中出血少。采用張腿俯臥位使瘺口位于正下方，便于縫合與顯露，上方兩把小S拉鉤拉開陰道后壁，下方一把陰道重垂拉鉤牽開陰道前壁，使術(shù)野有寬敞的操作空間，使該手術(shù)變得操作簡便，提高了成功率。

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（收稿日期：2014-09-02） （本文編輯：王宇）