丁慶標

河南平輿縣人民醫(yī)院泌尿外科 平輿 463400

膀胱癌基底分層電切在腫瘤診治中的應用
——附48例報告

丁慶標

河南平輿縣人民醫(yī)院泌尿外科 平輿 463400

目的 總結膀胱癌基底分層電切在腫瘤診治中的應用體會。方法 對48例術前診斷為非浸潤性膀胱癌(NMIBC)的患者，在腫瘤電切后進行基底分層電切，分析腫瘤殘留、分期改變、復發(fā)率及進一步處理措施。結果 48例腫瘤電切后6例證實有肌層浸潤(其中5例殘留腫瘤組織)。42例無肌層浸潤者分層電切后3例發(fā)現(xiàn)肌層浸潤。對有肌層殘留的患者，2例根治切除，4例膀胱部分切除，3例姑息二次電切。隨訪中39例無腫瘤殘留的患者復發(fā)12例(30.8%)。肌層浸潤者除2例全切術患者，余7例全部復發(fā)(77.8%)。結論 膀胱癌基底分層電切可早期發(fā)現(xiàn)肌層癌殘留，并可糾正腫瘤分期錯誤，指導制訂進一步治療措施和對預后進行評估。

膀胱癌；膀胱腫瘤電切；分層電切

經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是治療非浸潤性膀胱癌(NMIBC)的主要方法，但術后腫瘤殘留率可高達60%～70%[1]。如何降低TURBT術后腫瘤殘留，減少腫瘤復發(fā)和進展的風險，是目前泌尿外科醫(yī)師急需解決的問題。2012-12—2015-12間，我們對48例術前診斷為NMIBC患者施行TURBT，并將腫瘤基底分層電切，根據(jù)術后病理結果修正術前分期并采取進一步處理措施，收到較好的診療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者中，男32例，女16例；年齡45～78歲。無痛性全程肉眼血尿33例，無任何癥狀經體檢發(fā)現(xiàn)15例。單發(fā)38例，多發(fā)10例。明顯有蒂28例，直徑0.8～3.2 cm。位于膀胱兩側壁18例，三角區(qū)16例，其他14例。術前均行彩超、CT、靜脈腎盂造影(IVP)檢查，了解上尿路有無積水、占位性病變、膀胱周圍轉移及腎功能。術前行膀胱鏡活檢36例，經病理檢查證實均為移行細胞癌，其中低級別腫瘤28例，高級別腫瘤8例。術前初步分期Ta期32例，T1期16例。

1.2 治療方法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位。灌注液為0.9%氯化鈉。經尿道置入電切鏡后，觀察腫瘤的部位、數(shù)目、大小及浸潤等情況。在了解膀胱內是否有結石及前列腺是否有增生等情況后行切除術。電切功率為120 W，電凝功率為60 W。切除范圍包括帶蒂的瘤體、基底部及其周圍2 cm的正常黏膜。切除完成后，沖出所有組織碎塊，進鏡仔細觀察有無殘留組織塊并徹底清除。將膀胱處于半充滿狀態(tài)，觀察原切除創(chuàng)面。在原切除創(chuàng)面基底部再次薄層切除，確認達到深肌層，徹底止血。再次沖出組織碎塊，另行病理檢查。手術結束后即以絲裂霉素針40 mg行膀胱灌注，灌注液保留30 min后排出。術后留置20F三腔導尿管沖洗，術后5～7 d拔除。此后絲裂霉素針膀胱行膀胱灌注，1次/周, 8次后改為1次/月，共10次。所有患者術后每3個月行膀胱鏡復檢，隨訪6～36個月，記錄腫瘤復發(fā)的時間及數(shù)量、部位、大小等。

2 結果

48例腫瘤電切后6例證實有肌層浸潤(其中5例殘留腫瘤組織)。42例無肌層浸潤者分層電切后3例發(fā)現(xiàn)肌層浸潤。對有肌層殘留的患者，2例根治切除，4例膀胱部分切除，3例姑息二次電切。隨訪中39例無腫瘤殘留的患者復發(fā)12例(30.8%)。肌層浸潤者除2例全切術患者，余7例全部復發(fā)(77.8%)。

3 討論

TURBT是治療NMIBC的金標準。但在一項研究中[2]，319例NMIBC患者行TURBT術后行系統(tǒng)性隨機活檢，病理結果顯示，12.7%的Ta期腫瘤存在術后殘留，而T1期腫瘤殘留率高達36.2%。研究[3]發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留的患者復發(fā)率為34.8%，明顯高于無腫瘤殘留者的12.5%。可見，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留并采取相應治療措施對預防腫瘤復發(fā)有重要意義。

分層電切可及時發(fā)現(xiàn)電切中腫瘤組織的殘留。本組48例術前診斷為NMIBC患者，經分層電切術后病理證實有18.8%(9/48)肌層中殘留了腫瘤組織。另外分層電切可糾正術前和腫瘤電切后因不含肌層組織帶來的分期錯誤。本組在腫瘤電切后有肌層組織但未發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的32例分層電切中，有2例發(fā)現(xiàn)腫瘤組織。10例未含肌層組織的病例分層電切中也發(fā)現(xiàn)肌層浸潤，即4例經腫瘤電切誤診為NMIBC被及時糾正。其次分層電切可指導膀胱腫瘤的進一步治療。本組48例術前均診斷為NMIBC，6例經腫瘤電切、4例經分層電切糾正為MIBC。而對于MIBC，首選治療為根治性膀胱全切，但對于某些無法耐受長時間手術、腫瘤體積較小、數(shù)目較少的MIBC僅能行保留膀胱手術時，仍可考慮二次電切或膀胱部分切除。術后根據(jù)病情輔助化療或放療。本組2例及時進行了根治性膀胱全切，術后效果滿意。對失去根治條件或拒絕膀胱全切的患者施行了部分切或二次姑息電切術。分層電切可有效評估預后，本組分層電切中殘留腫瘤的9例患者，除2例行根治切除的患者外，其余在隨訪期內全部復發(fā)，無腫瘤殘留的39例患者，僅復發(fā)12例，復發(fā)率為30.8%。

分層電切的操作關鍵是將腫瘤電切后的組織完全清除，以免電切中殘留的組織碎塊影響了分層電切的病理判斷。其次，要將膀胱處于半充滿狀態(tài)，防止過度充盈時切破膀胱。因操作得當本組無1例發(fā)生膀胱穿孔。還要求術者電切技術須熟練，分層電切盡量采取細刀、薄層。

[1] 陳興屹，溫機靈，陳衛(wèi)華，等.高危非肌層浸潤性膀胱癌二次經尿道電切治療體會[J].同濟大學學報(醫(yī)學版).2011,32(1)：89-91.

[2] Kolozsy Z. Histopathological “self control” in transurethral resection of bladder tumorus[J]. Br J Urol,1991,67:162-164.

[3] 胥金斌 徐建林 邵建中.經尿道二次電切治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床研究[J].臨床外科雜志，2013，21(2)：103-105.

(收稿 2016-07-12)

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1077-8991(2017)02-0084-02