王喜明 張艷霞 余海彬 高成山 王宏山 趙根尚 法憲恩

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 鄭州 450014

房室間隔缺損的外科治療

王喜明 張艷霞 余海彬 高成山 王宏山 趙根尚 法憲恩*

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 鄭州 450014

目的 總結(jié)43例房室間隔缺損的手術(shù)方法和臨床療效。方法 回顧總結(jié)2008-01—2015-12間43例房室間隔缺損矯治手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 本組患者中術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡2例，其中1例死于重度低心排出量綜合征，1例死于重度肺部感染。其余患者均獲隨訪6個(gè)月～7 a，無遠(yuǎn)期死亡。2例二尖瓣中度反流患者反流加重。結(jié)論 細(xì)致的瓣膜成形手術(shù)是保證治療效果的關(guān)鍵，避免殘余漏和傳導(dǎo)阻滯對(duì)獲得較好預(yù)后意義重大。

房室間隔缺損；外科治療；房室傳導(dǎo)阻滯

房室隔缺損為臨床常見的一種先天性心臟畸形，特征為房間隔下部、室間隔流入通道部分和房室瓣不同程度發(fā)育不全，占先天性心臟病的4%～5%[1]。2008-01—2015-12間，我們共手術(shù)治療先天性心臟病房室隔缺損43例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例患者中，男25例，女18例；部分型31例，過度型3例，完全型7例，完全型合并完整房間隔2例。年齡1～54歲。其中活動(dòng)后心悸 、胸悶、氣促35 例，合并充血性心力衰竭3例。胸骨左緣第二肋間聞及收縮期雜音，胸骨左緣第三、四肋間聞及3～4級(jí)收縮期噴射性雜音，心尖部聞及 2～4級(jí)收縮期雜音 32例。向左側(cè)腋下傳導(dǎo)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)并固定性分裂。心電圖示：電軸左偏，右心房室肥大5例，右心房肥大3例，雙心室肥大2例。I°房室傳導(dǎo)阻滯 5例，右束支傳導(dǎo)阻滯14例。超聲心動(dòng)圖示：部分型房室間隔缺損含有原發(fā)孔型房間隔缺損，二尖瓣前瓣裂及關(guān)閉不全，完全型房室間隔缺損形成共同房室瓣，室間隔形成勺狀缺損，過渡型房室間隔缺損在室間隔嵴下部遺留小室間隔缺損。合并左上腔靜脈4例，二尖瓣雙瓣口1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例。胸部X線片示：心影增大，肺血不同程度增多36例，心胸比率 0.50～0.67。心功能 Ⅱ級(jí)41 例，Ⅲ級(jí) 2例。 年齡>50歲者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，均正常。

1.2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉，取胸骨正中切口。常規(guī)體外循環(huán)中度低溫(25 ℃～28 ℃)下手術(shù)。心肌保護(hù)小兒以4 ℃冷晶體心臟麻痹液順行間斷灌注，成人以4∶1溫血心臟麻痹液順行間斷灌注維持心臟停跳，心臟表面敷以冰屑，經(jīng)右房切口行畸形矯治術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間 46～137 min (平均 84 min)，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 32 ～ 105 min (平均 78 min)。部分型房室間隔缺損：自二尖瓣裂缺尖端置牽引線牽引，向左心室內(nèi)加壓注入冷鹽水，評(píng)估二尖瓣的結(jié)構(gòu)、隔交界范圍，有無反流及反流位置。5-0聚丙烯線帶墊片褥式縫合隔交界處一針，將左上下瓣葉對(duì)合，再間斷縫合瓣葉接觸緣，將二尖瓣前瓣裂隙完全縫閉。左心室內(nèi)反復(fù)注水嚴(yán)格檢測(cè)，直至瓣葉啟閉好。部分病例合并交界處關(guān)閉不全，瓣葉脫垂，瓣環(huán)擴(kuò)大，可在前交界或后交界行局部瓣環(huán)成形術(shù)。用5-0聚丙烯線將自體心包補(bǔ)片連續(xù)縫合修補(bǔ)原發(fā)孔房間隔缺損。傳導(dǎo)組織在冠狀竇與左右下葉連接處之間區(qū)域?yàn)槲ｋU(xiǎn)區(qū)域，此處縫合進(jìn)針應(yīng)淺，縫合至右下葉基底部，繼續(xù)向前縫合1 cm，向前圍繞冠狀竇縫合，將冠狀竇及傳導(dǎo)組織隔入左房。中間型房室間隔缺損的修補(bǔ)方法同部分型。完全性房室間隔缺損：均用雙片法修補(bǔ)，室間隔缺損用滌綸布片，房間隔缺損用自體心包片。向心室腔注入冷鹽水，使瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)，觀察瓣膜結(jié)構(gòu)，確定左上、左下葉在室間隔嵴部上方對(duì)合的準(zhǔn)確位置。在此處縫合牽引線，標(biāo)志共同房室瓣分為二、三尖瓣的位置。然后測(cè)量房室瓣環(huán)上下緣與室間隔嵴之間的距離和室缺的高度，以此決定滌綸片的寬度和高度。將滌綸片剪成新月形置于室隔右側(cè)，用 5-0聚丙烯縫線帶墊片間斷縫合，修補(bǔ)室間隔缺損。6-0聚丙烯線間斷縫合，將滌綸補(bǔ)片嵴部與瓣葉縫合，以此縫線與修剪好的自體心包補(bǔ)片下緣縫合，“三明治”法將室缺補(bǔ)片、房室瓣和房缺補(bǔ)片一同縫合固定。5-0聚丙烯線連續(xù)縫合心包補(bǔ)片其他邊緣修補(bǔ)房間隔缺損，將冠狀竇隔入左房。二尖瓣裂缺修補(bǔ)及成形同前。房間隔完整的房室隔缺損，通過右心房切口觀察這種解剖，易于混淆，切開房間隔可明確。修補(bǔ)方法用牽引線牽拉上下葉橋連的右側(cè)部分，滌綸片閉合室間交通，將橋連瓣葉縫在滌綸片嵴部。同時(shí)閉合上下橋連瓣葉附著于滌綸片嵴部及房間隔邊之間的接觸緣。消除左心室至右心房通道。

2 結(jié)果

本組術(shù)后早期死亡(6個(gè)月內(nèi))2例，1例死于重度低心排出量綜合征，1例死于重度肺部感染。術(shù)后隨訪6個(gè)月～7 a，無遠(yuǎn)期死亡。超聲心動(dòng)圖檢查：無房室間殘余分流，二尖瓣微量反流 15例，中度反流 5例，重度反流 1例，三尖瓣少量反流6例，2例二尖瓣中度反流患者4年后反流加重，二尖瓣重度反流患者術(shù)后第4年行“二尖瓣置換術(shù)”。術(shù)后早期I°房室傳導(dǎo)阻滯8例，一過性 Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯 6例，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯2例。應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器7例，經(jīng)激素等藥物治療后，均恢復(fù)竇性心律。

3 討論

部分型房室間隔缺損有原發(fā)孔房間隔缺損，位于完整的二、三尖瓣上方，二、三尖瓣移位至心室，附著于室間隔嵴部。二尖瓣失去正常的二葉結(jié)構(gòu)，變?yōu)槿~結(jié)構(gòu)，解剖與功能模式發(fā)生變化[2]?？p合二尖瓣裂缺時(shí)，注意避免過度縫合隔交界，導(dǎo)致瓣葉進(jìn)一步扭曲，甚至造成瓣口狹窄。同時(shí)應(yīng)注意探查前側(cè)交界或后側(cè)交界的關(guān)閉不全，是否有腱索延長(zhǎng)、瓣葉脫垂、瓣環(huán)擴(kuò)大及中心性關(guān)閉不全等。如有可采用腱索縮短、局部瓣環(huán)成形術(shù)一并處理。完全型房室間隔缺損的主要特征是左、右房室腔共用一組共同房室瓣，瓣口中央的上方是原發(fā)孔房缺，下方是室間隔缺損。仔細(xì)探查以確定共同房室瓣的位置與室間隔平面的相對(duì)關(guān)系，認(rèn)清左上及左下葉在室間隔嵴部上方對(duì)合的準(zhǔn)確位置，準(zhǔn)確分割二、三尖瓣。手術(shù)矯治時(shí)給兩側(cè)心室留有足夠大的瓣口，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。修補(bǔ)室缺時(shí)，當(dāng)室缺延伸到左上葉下方時(shí)，一般不需要切開瓣葉和切斷腱索。如果左上葉腱索跨過室缺附著于室間隔嵴部的右側(cè)面，為顯露術(shù)野和保護(hù)傳導(dǎo)組織，常需要切斷這些腱索。如腱索附著于左上葉與右心室乳頭肌之間，影響補(bǔ)片縫合，也需要切斷腱索[3]。如果房室瓣有明顯的中心性反流，可將室缺補(bǔ)片適當(dāng)剪窄，以使房室瓣環(huán)的上下緣靠近，可有效減少反流[3]。自體心包片修補(bǔ)原發(fā)孔房缺時(shí)，縫到房室瓣環(huán)下面時(shí)，先向前面縫合右側(cè)瓣葉及其下面的滌綸片，再圍繞冠狀竇向右面縫合，然后沿房缺邊緣縫合。過渡型房室間隔缺損如合并顯著的室間交通，應(yīng)切斷前后瓣葉間的纖維橋，變成完全型，再按完全型的方法修補(bǔ)。

我們同時(shí)報(bào)道了房間隔完整的房室隔缺損，這種情況臨床上較少見，以前文獻(xiàn)鮮有報(bào)道[4]。這類畸形具有完全型房室隔缺損的所有特征，但原發(fā)隔是完整的，臨床上易于混淆?？汕虚_房間隔，充分觀察這種解剖，仔細(xì)探查共同房室瓣的左側(cè)部分，在認(rèn)清解剖的基礎(chǔ)上，再按完全型的方法修補(bǔ)。

房室隔缺損的房室結(jié)向后下移位，房室束延長(zhǎng)，房室結(jié)位于由房間隔缺損后下緣、冠狀靜脈竇、后房室瓣環(huán)與肌部室間隔交匯處三點(diǎn)連線構(gòu)成的三角區(qū)域內(nèi)[5]，此區(qū)域視為“危險(xiǎn)區(qū)”。完全型房室間隔缺損的希氏束主干穿越房室瓣環(huán)下心內(nèi)膜，沿室間隔嵴走行于室間隔缺損的后下緣中點(diǎn)處發(fā)出右束支[5-6]。此區(qū)域進(jìn)針要淺，縫線走行于缺損緣的左房側(cè)[7]。修剪室缺補(bǔ)片時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)1 cm，將延長(zhǎng)部分縫合到右下葉的基底部或左下葉的橋連部，可有效避開傳導(dǎo)組織[3]?？p線向下繞過冠狀靜脈竇口，將冠狀靜脈竇開口留在左心房。但有作者認(rèn)為房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生與冠狀靜脈竇的位置無明顯關(guān)聯(lián)[8]。

嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中認(rèn)清病變的解剖特點(diǎn)和傳導(dǎo)束的走行特點(diǎn)，細(xì)致的瓣膜成形，最大限度地避免殘余漏和傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后精細(xì)的管理，一般可取得良好的手術(shù)效果和遠(yuǎn)期效果。

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(收稿 2017-01-12)

Surgical treatment of atrioventricular septal defect

WangXiming,ZhangYanxia,YuHaibin,etal.

DepartmentofCardiacSurgery，TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou410073，China

Objective To summarize the surgical treatment of 43 cases of ventricular septal defect surgical method and clinical effect. Methods The clinical data of 43 patients with atrioventricular septal defect treated in 2008-01 to 2015-12 in our department were retrospectively reviewed. Results In this group 2 cases died in June，one died of severe low cardiac output syndrome, one case died of severe pulmonary infection, and the other patients were followed up for 6 months to 7 years, no long-term death, 2 cases with mitral valve moderate reflux exacerbation.Conclusion Meticulous valve forming is the key of the surgical treatment, and to avoid residual leakage and conduction block could determine clinical prognosis.

Atrioventricular septal defect； Surgical treatment；Atrioventricular block

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程 項(xiàng)目編號(hào)：201004120

R654.2

B

1077-8991(2017)02-0002-03

*通訊作者：法憲恩，E-mall：faxianen@163.com