黃金明

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院泌尿外科 南陽 473058

輸尿管膀胱再植術中插入法吻合的效果觀察

黃金明

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院泌尿外科 南陽 473058

目的 探討輸尿管膀胱再植術中插入法吻合的效果。方法 對46例患者采用插入法吻合行輸尿管膀胱再植術,回顧性分析患者臨床資料。結果 患者均順利完成手術。輸尿管膀胱吻合時間6～15 min，平均10 min。術后隨訪6～36個月，未發(fā)現(xiàn)尿漏、嚴重輸尿管膀胱吻合口狹窄和膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥。6例術前腎功能下降患者，術后明顯好轉。1例輕度吻合口狹窄患者，經(jīng)輸尿管鏡擴張及延長留置雙J管后，明顯改善。2例膀胱造影發(fā)現(xiàn)有輕度反流，但均未出現(xiàn)腎功能損害。結論 插入法吻合輸尿管膀胱再植術，療效可靠、操作簡單、并發(fā)癥少，是一種理想的輸尿管膀胱吻合術式。

輸尿管膀胱再植；吻合術；插入法

2013-01—2016-02間，我們對46例因各種原因需行輸尿管膀胱再植的患者，術中采用剪裁后的輸尿管末端直接插入膀胱的方法進行吻合，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，男28例、女18例；年齡25～68歲，平均42歲。左側26例，右側20例。膀胱腫瘤侵犯一側輸尿管口15例，先天性巨輸尿管癥12例，先天性輸尿管反流3例，輸尿管下段損傷5例，既往盆腔或輸尿管手術后出現(xiàn)輸尿管狹窄梗阻8例，長期輸尿管結石嵌頓所致輸尿管狹窄梗阻3例。表現(xiàn)為不同程度的患側腎積水。6例患者術前腎功能下降。均根據(jù)B超、KUB+IVU、CT、膀胱造影、膀胱鏡檢查、輸尿管逆行插管造影、核素腎圖、尿流動力學、腎功能、尿常規(guī)等影像學檢查及實驗室檢查明確診斷并符合施行輸尿管膀胱再植術指證。

1.2 輸尿管膀胱再植吻合方法 游離輸尿管下段，在保證切除病變組織的前提下，勿過多游離輸尿管及其外膜，盡可能減少對輸尿管末端血液供應的損傷。將輸尿管斷端修剪成斜口并于輸尿管滋養(yǎng)血管對側壁進一步剪開0.5 cm，以形成瓣式外翻，防止末端狹窄。在患側膀胱后頂部以血管鉗戳一小口，直徑0.5～0.8 cm。經(jīng)此戳口將剪裁后的輸尿管末端直接插入膀胱內1.0～1.5 cm，用4-0可吸收線間斷縫合固定輸尿管外膜肌層及膀胱戳口全層，完成輸尿管膀胱吻合。進針方向與輸尿管方向平行，共縫合4～6針，不可過密。同時遵循無張力吻合的原則，確保不損傷輸尿管末端血供。輸尿管內留置雙J管作支架引流，上端位于腎盂，下端盤曲于膀胱腔內，確保引流通暢，防止留置期間滑脫造成不良后果。

術后隨訪6～36個月，每3個月根據(jù)具體情況分別行B超、KUB+IVU、CT、膀胱造影、膀胱鏡檢查、輸尿管逆行插管造影、核素腎圖、尿流動力學、腎功能、尿常規(guī)等檢查，1 a后改為每6～12個月復查1次。觀察輸尿管膀胱吻合口形狀、變化及是否存在狹窄及膀胱輸尿管反流。部分患者隨機行吻合口處組織膀胱鏡下活檢，明確病理性質。對于腫瘤患者，則嚴格規(guī)范化療及隨診。

2 結果

本組患者均順利完成輸尿管膀胱再植的插入法吻合，療效滿意。輸尿管膀胱吻合時間6～15 min，平均10 min。雙J管于術后4～6周門診膀胱鏡下拔除。術后隨訪6～36個月，均未發(fā)現(xiàn)尿漏及嚴重的輸尿管膀胱吻合口狹窄和膀胱輸尿管反流病例。6例術前腎功能下降患者，術后明顯好轉。1例輕度吻合口狹窄患者，經(jīng)輸尿管鏡擴張及延長留置雙J管后，明顯改善。2例膀胱造影發(fā)現(xiàn)有輕度反流，經(jīng)長期嚴密隨訪，未發(fā)現(xiàn)進行性加重，且均未發(fā)現(xiàn)患腎功能損害。術后3個月起部分患者隨機行吻合口處組織膀胱鏡下活檢，結果顯示：術中插入膀胱的輸尿管段外壁漿膜，已為膀胱黏膜上皮爬行覆蓋，完全黏膜化，末段輸尿管開口外翻形成小乳頭，表面光滑，彈性良好，隨噴尿節(jié)律開放及關閉。

3 討論

需行輸尿管膀胱再植的病因較多，如膀胱腫瘤侵犯輸尿管口、先天性巨輸尿管癥、外傷性或醫(yī)源性所致的輸尿管下段損傷、結石嵌頓、輸尿管非特異性炎癥、腹膜后纖維化等所導致的輸尿管狹窄或梗阻及膀胱輸尿管反流所致腎積水等。該類疾病均涉及輸尿管膀胱出口病變，導致不同程度的患側腎積水、上尿路感染、腎功能損害等。若病因持續(xù)未能解除，嚴重時可導致患腎功能喪失。為解除這一病因，則需行輸尿管膀胱再植吻合，恢復上尿路的通暢引流，保護腎功能。而輸尿管膀胱壁間段的生理性抗反流機制隨著下段輸尿管病變的切除而喪失，故任何形式的輸尿管膀胱吻合術中進行抗膀胱尿液反流最為關鍵[1]。因此理想輸尿管膀胱吻合術需要解決吻合口通暢引流及不出現(xiàn)膀胱輸尿管反流等問題。目前認為輸尿管膀胱再植吻合成功的關鍵在于：(1)吻合口血循環(huán)良好，沒有張力。(2)重建抗反流機制[2]。

既往認為效果可靠的吻合方法為黏膜隧道式輸尿管膀胱吻合術。輸尿管在與膀胱黏膜切口吻合前于膀胱肌層與黏膜間預先擴張形成的隧道內潛行2 cm左右，重新建立輸尿管膀胱壁間段的生理性抗反流機制。長期臨床觀察顯示，此法有一定的抗反流效果，但因膀胱與輸尿管管壁均較為薄弱，管腔與黏膜切口均較小，支撐力差，對吻合所用之針線要求嚴格，黏膜對黏膜縫合時空間小、易撕裂、易缺血，且部分輸尿管下段病變常導致輸尿管壁肌肉功能不全，蠕動能力弱，輸送尿液能力下降。而黏膜隧道對該段潛行輸尿管壁的壓迫勢必增加吻合口狹窄的風險。因此黏膜隧道吻合法步驟較多，操作繁瑣，耗時耗力，且術后發(fā)生吻合口狹窄率并不低， Weneroth等報告[3]其狹窄發(fā)生率為2.0%～8.8%。

插入式輸尿管膀胱吻合法是在動物實驗基礎上設計并在腹腔鏡下膀胱全切除乙狀結腸新膀胱術中得以應用[4-5]。有術者應用于輸尿管末端狹窄的輸尿管膀胱吻合術中，實踐證明，該術式是目前各種輸尿管膀胱吻合方法中操作簡捷、療效良好的一種新術式[6]。其原理為：輸尿管末端修剪植入膀胱后，吻合口處的膀胱黏膜和輸尿管遠端瓣狀開口處的黏膜在輸尿管外壁上爬行生長、融合，使插入段輸尿管漿膜層迅速完全黏膜化，避免了輸尿管漿膜長時間暴露于尿液中，導致炎癥反應，從而造成輸尿管壁壞死纖維化而形成的狹窄。而末段輸尿管瓣狀開口外翻形成的小乳頭，則構成了插入法輸尿管膀胱吻合術的乳頭式抗反流機制的基礎[7]，乳頭式的抗反流效果已得到廣泛認可。該術式優(yōu)點有：(1)操作簡單，手術時間短。本組輸尿管膀胱吻合時間6～15 min，平均10 min。無須在黏膜下作潛行隧道及輸尿管與黏膜縫合等繁瑣的操作，僅僅縫合固定輸尿管外膜肌層及膀胱戳口全層，共縫合4～6針，手術時間較傳統(tǒng)吻合方法大為縮短。(2)避免傳統(tǒng)輸尿管膀胱吻合術中因過于強調抗反流而過度縫合導致隧道狹窄壓迫輸尿管引起的梗阻。同時輸尿管口不與膀胱黏膜直接吻合亦降低了狹窄率[8]。插入式吻合法無須廣泛游離輸尿管下段，減少因缺血而導致的狹窄可能。而輸尿管末端劈成瓣狀外翻，亦可減少術后吻合口環(huán)狀狹窄的發(fā)生。有學者[9]發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄較膀胱輸尿管反流所導致患者腎功能的損害更重且概率高。注意事項：(1)吻合時保護局部血供，遵循無張力原則.采用小圓針細線，進針與輸尿管平行，避免血管的橫行縫扎，降低吻合口因缺血壞死愈合不良引起漏尿的風險。(2)應防止輸尿管扭曲成角所致尿液引流不暢管腔壓力過高而漏尿，必要時縫合前做好標記。本組患者術后均未出現(xiàn)吻合部輸尿管尿漏，效果滿意。(3)插入膀胱內的輸尿管長度為1.0～1.5 cm最適宜，此深度形成的乳頭最穩(wěn)定，抗反流機制可靠，狹窄率低[9]。我們認為，輸尿管插入過長，則膀胱輸尿管黏膜爬行融合覆蓋需時較長。輸尿管漿膜因浸泡于尿液時間長，易發(fā)生炎癥反應。嚴重時造成輸尿管壁壞死纖維化而形成狹窄。若插入過短，再加上組織水腫消退后輸尿管回縮的因素，則形成的乳頭不夠飽滿，彈性差。因此，適當?shù)妮斈蚬苣┒擞坞x長度有利于輸尿管漿膜迅速黏膜化，降低炎癥所致纖維壞死狹窄的幾率。同時最佳的乳頭形態(tài)構成了抗反流機制的基礎。

本組1例術后輕度吻合口狹窄患者，考慮與輸尿管插入膀胱過深有關，經(jīng)輸尿管鏡擴張及延長留置D-J管后明顯改善。2例膀胱造影發(fā)現(xiàn)有輕度反流，考慮與輸尿管乳頭形態(tài)欠佳有關。但經(jīng)長期觀察，均未造成患腎功能損害。二者均與術者經(jīng)驗與操作技巧有關，隨著吻合技術的成熟，將可最大程度避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

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(收稿 2016-12-02)

Clinical observation of anastomosis of ureter and bladder by insertion of bladder

HuangJinming.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofNanyangMedicalCollege,Nanyang,Henan473058,China

Objective To investigate the clinical effect of the anastomosis of the insertion method in the treatment of ureteral bladder. Methods In June 2013 June 2016, 46 patients were treated by insertion of the insertion method, and the clinical data were analyzed retrospectively. Results All patients were successfully completed the operation, the time of ureteral anastomosis was 6 ～ 15min, average 10min. After followed up for 6 to 36 months, all cases not found leakage of urine, found no serious ureter bladder anastomosis stricture and bladder ureter reflux, 6 cases of preoperative patients renal function decreased and postoperative significantly improved, 1 cases mild anastomotic stenosis, after ureteroscopy expansion and prolong the indwelling D-J tube, significantly improved, 2 cases cystography found mild regurgitation, but there were no renal function damage. Conclusion Insertion of the ureter bladder is an ideal method for the operation of the ureter bladder. It has the advantages of reliable curative effect, simple operation and less complications, which is worth to be popularized in clinic.

Urinary bladder replantation ;Anastomosis ;Insert method

R699.5

B

1077-8991(2017)02-0011-03