江 洋，范海泉，陳 銘

(成都416醫(yī)院脊柱骨科，四川 成都 610051)

隨著老年人口的增加，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotie vertebral compression fractures，OVCFs)患病率逐步增高［1］。傳統(tǒng)保守治療和開放手術(shù)均不能獲得滿意療效，自1984年經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)作為微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)治療OVCFs，已廣泛應(yīng)用于臨床治療中并取得了滿意的療效。我院于2010年3月至2012年9月應(yīng)用PVP治療OVCFs患者74例，共87個(gè)椎體，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者74例共87個(gè)椎體，男18例，女56例;年齡64～86歲，平均71.5歲;病程1～15d，平均3.5d。傷椎分布為 T81例，T106例，T1113例，T1221例，L119例，L214例，L35例，L45例，L53例，均有不同程度外傷史。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前骨密度測定T值＜-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;②術(shù)前椎體丟失高度不超過1/2，CT掃描椎體后壁完整;③新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):①椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等病理性骨折;②胸、腰椎爆裂骨折，椎管內(nèi)占位;③有脊髓神經(jīng)根受壓癥狀;④心肺功能不全，不能耐受PVP者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前2小時(shí)口服塞來昔布400 mg，術(shù)中生命體征監(jiān)測，面罩吸氧?；颊卟捎酶┡P位，用泡沫墊將胸部和髂部墊高，腹部懸空。1%利多卡因局部麻醉，采用單側(cè)穿刺經(jīng)椎弓根入路。C臂透視下于椎弓根10點(diǎn)或2點(diǎn)位置進(jìn)針，指向下內(nèi)側(cè)5點(diǎn)或7點(diǎn)方向，穿刺達(dá)椎體后緣時(shí)，正位顯示針尖位于椎弓根內(nèi)壁外側(cè)，確保穿刺針不進(jìn)入椎管，然后向椎體內(nèi)穿刺達(dá)椎體前中1/3，此時(shí)正位像上針尖位于椎體中線附近。建立通道，靜脈推入地塞米松10mg，調(diào)配骨水泥，在骨水泥達(dá)“拔絲”期時(shí)，C臂監(jiān)視逐漸緩慢推入，當(dāng)骨水泥填充靠近椎體上下終板、椎體后壁或疑有外滲時(shí)，停止注入。術(shù)后處理:術(shù)后次日佩帶腰圍下地活動(dòng)。根據(jù)患者疼痛緩解情況個(gè)體化藥物止痛，常規(guī)鈣劑+活性維生素D抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后1周出院。手術(shù)所用材料為上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司的一次性椎體成形成套器械(穿刺針、導(dǎo)向系統(tǒng)等)，骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA，美國捷邁)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)評價(jià)臨床療效。術(shù)后隨訪1～18月，通過站立側(cè)位X射線片測量傷椎前緣、中部高度和傷椎后凸角的變化;X射線片及CT檢查觀察椎體骨水泥充盈、滲漏情況。隨訪中疼痛再次發(fā)作且行MRI檢查明確新鮮骨折者列為再骨折病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

74例患者椎體穿刺均獲成功，手術(shù)時(shí)間36～65 min，平均45 min;出血2 ～5ml，平均 3ml。手術(shù)過程未出現(xiàn)血壓下降，未發(fā)生肺血管栓塞，無椎管滲漏。單個(gè)椎體注入骨水泥量為2.5～6ml，平均4.7 ml。全部患者術(shù)后腰背疼痛即刻緩解，術(shù)后次日佩戴腰圍獨(dú)立下地行走，個(gè)體化抗骨質(zhì)疏松治療，3～5 d出院?；颊咝g(shù)前、術(shù)后VAS評分及手術(shù)前后椎體高度后凸畸形情況比較見表1。術(shù)后隨訪所有患者骨折椎體疼痛無復(fù)發(fā)，X射線片顯示椎體高度無明顯丟失。2例患者術(shù)后7個(gè)月發(fā)生鄰近椎體骨折，無手術(shù)椎體再骨折病例，術(shù)后X射線片及CT示所有患者椎體內(nèi)骨水泥充盈良好;3例出現(xiàn)鄰近椎間盤滲漏，5例出現(xiàn)椎體側(cè)前方軟組織下少量滲漏，未出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏，均無臨床癥狀，未予特殊處理。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

圖1 腰1OVCFs患者行PVP前后影像學(xué)檢查 a、b:術(shù)前正側(cè)位X射線片;c:術(shù)前MRI片;d、e:術(shù)后正側(cè)位X射線片;f:術(shù)后CT片

表1 74例患者手術(shù)前后及末次隨訪療效觀察

3 討論

經(jīng)皮PVP以其創(chuàng)傷小、操作方式簡單、療效快而確切、安全性高、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，很快受到廣泛關(guān)注和接受，尤其是在治療椎體壓縮性骨折方面取得了明顯的療效。很多文獻(xiàn)［1～8］已證實(shí)PVP可迅速緩解患者的疼痛并防止椎體進(jìn)一步塌陷，允許患者盡快進(jìn)行腰圍保護(hù)下的腰背肌功能鍛煉及適量負(fù)重行走，大大減少因長期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥和病死率。Masala 等［3，7］研究證實(shí) PVP 的近、中、遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于保守治療。

有學(xué)者認(rèn)為PVP只能加強(qiáng)椎體，但不能恢復(fù)椎體高度。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)PVP對恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形同樣存在一定程度的作用［9，10］。本組結(jié)果顯示PVP恢復(fù)椎體高度平均為1.9 mm，Cobb角平均矯正3.8°，證明PVP亦能部分恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形。我們認(rèn)為PVP椎體高度恢復(fù)主要依靠術(shù)中過伸體位恢復(fù)，至于椎體高度恢復(fù)在脊柱生物力學(xué)中有多大意義目前仍然不清楚。而且Grafe等［11］認(rèn)為高度重建與臨床疼痛緩解或軀體功能恢復(fù)之間無顯著相關(guān)性。

文獻(xiàn)報(bào)道，PVP治療OVCFs骨水泥滲漏發(fā)生率約為 30.0%［12～14］，但并發(fā)癥發(fā)生率較低，截癱、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥更屬罕見［9，12］。由于骨水泥注射量與疼痛緩解程度不成比例，研究證實(shí)單個(gè)椎體注射2 ml骨水泥，即能恢復(fù)到受傷前椎體剛度，但PVP治療中骨水泥滲漏產(chǎn)生并發(fā)癥的發(fā)生率與注射量的增加有關(guān)，因此術(shù)中不必過分追求注入骨水泥量，從而降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于手術(shù)椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率，國內(nèi)外研究報(bào)道較少，且高低不一。Klazen等［15］對 91例OVCFs行PVP的患者隨訪11.4月后發(fā)現(xiàn)，15例患者(16.5%)、18個(gè)椎體發(fā)生再骨折。有學(xué)者［16］認(rèn)為，在較小劑量(胸12，4.0 ml)下行PVP術(shù)不會導(dǎo)致相鄰椎體壓縮性骨折可能性增加。Gaughen等［17］認(rèn)為手術(shù)椎體再發(fā)壓縮骨折與骨水泥在椎體內(nèi)彌散不充分有關(guān)。Komemushi等［18］研究認(rèn)為，在年齡、性別、骨密度、手術(shù)椎體數(shù)量、骨水泥注入量和骨水泥滲漏等眾多因素中，只有骨水泥滲漏至椎間盤內(nèi)是PVP術(shù)后再骨折的重要預(yù)測因子。筆者認(rèn)為把握好骨水泥的注射時(shí)機(jī)和避免骨水泥滲漏尤為重要，該組病例均在骨水泥拔絲期注射，在C型臂X射線機(jī)監(jiān)測下可在骨水泥粘滯度較低時(shí)注入椎體.以使骨水泥在椎體內(nèi)彌散充分，但要掌握注射壓力及速度，盡量減少或避免骨水泥滲漏，壓力過大或速度過快都容易導(dǎo)致骨水泥滲漏。

Knavel等［19］觀察917例OVCF行PVP手術(shù)者，發(fā)現(xiàn)在使用同等劑量骨水泥條件下，單側(cè)或雙側(cè)注射對于疼痛癥狀緩解或椎體剛度與強(qiáng)度重建的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為相鄰椎體骨折與骨水泥的注射方式及其在椎體內(nèi)的分布部位無關(guān)。Steinmann等［20］則認(rèn)為單側(cè)骨水泥注射與雙側(cè)注射可同樣提高椎體的剛度和強(qiáng)度，不會增加對側(cè)椎體邊緣塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，具有可縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。目前尚無大量臨床數(shù)據(jù)證明單側(cè)骨水泥注射可顯著增加對側(cè)椎體邊緣塌陷的風(fēng)險(xiǎn)

目前研究證實(shí)高齡、骨質(zhì)疏松及服用糖皮質(zhì)激素藥物超過1年是導(dǎo)致OVCFs患者PVP術(shù)后非手術(shù)椎體骨折的相關(guān)因素［21，22］?；诖?，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，告知患者長期規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物的必要性。避免外傷，適當(dāng)加強(qiáng)功能鍛煉，采用正確彎腰姿勢，避免長期使用類固醇激素等易致骨質(zhì)疏松的藥物。有學(xué)者［23］認(rèn)為雙能X射線骨密度測定作為一種無創(chuàng)的方法，對骨質(zhì)疏松的診斷、骨折風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、治療監(jiān)測等方面均有重要意義。

總之，PVP治療老年OVCFs是一種安全、有效、相對經(jīng)濟(jì)的方法，值得在臨床工作中推廣。而且OVCFs的治療是一項(xiàng)綜合性的治療，在加固患椎的同時(shí)，要預(yù)防和治療患者的骨質(zhì)疏松。

［1］Klazen CA，Lohle PN，de Vries J，et al.Vertebroplasty versusconservative treatment in acute osteoporotic vertebral eompression fractures(Vertos Ⅱ):an open-label randomized trial［J］.Lancet，2010，376(9746):1085-1092.

［2］Rousing R，Hansen KL，Andersen MO，et al.Twelve-months，followup in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotie vertebral fractures treated conservatively orwith percutaneous vertebroplasty:a clinical randomized study［J］.Spine，2010，35(5):478-482.

［3］Masala S，Mastrangeli R，Petrella MC，et al.Percutaneous vertebroplasty in 1，253 levels:results and long-term effectiveness in a single centre［J］.Eur Radiol，2009，19(1):165-171.

［4］Blasco J，Martinez-Ferrer A，Macho J，et al.Effect of vertebroplasty on pain relief，quality of life，and the incidence of new vertebral fractures:a 12-month randomized follow-up，controlled trial［J］.JBone Miner Res，2012，27(5):1159-1166.

［5］Farrokhi MR，Alibai E，Maghami Z.Randomized controlled trial of percutane-ous vertebroplasty versus optimalmedicalmanagement for the relief of pain and disability in acuteosteopomtie vertebral compression fractures［J］.JNeurosurgSpine，2011，14(5):561-569.

［6］劉文貴，何仕誠，鄧鋼，等.骨質(zhì)疏松性骨折椎體成形術(shù)后的療效影響因素［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(39):2772-2775.

［7］Masala S，Ciarrapieo AM，Konda D，etal.Cost-effectiveness of percutaneous vertebroplasty in osteoporotic vertebral fraetures［J］.Eur Spine J，2008，17(9):1242-1250.

［8］Voormolen MH，Mall WP，Lohle PN，et al.Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment:short-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures.The VERTOS study［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2007，28(3):555-560.

［9］倪才方，吳春根，楊惠林.脊柱介入診療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:151-175.

［10］Liu JT，Liao WJ，Tan WC，et al.Balloon kyphoplasty versus vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture:a prospective comparative and randomized clinical study［J］.Osteoporos Int，2010，21:359-364.

［11］Grafe IA，Da Fonseea K，Hillmeier J，et al.Reduction of pain and fracture incidence after kyph-oplsty:I-year outcomes of aprospective controlled trial of patients with primaryosteoporosig［J］.Steoporos Int，2005，16:2005-2012.

［12］倪才方，陳瓏，楊惠林，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，2(2):135-136.

［13］Bouza C，Lopez T，Magro A，et al.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatmentof veMebml I.ompmssion fractures:a systematic review［J］.Eur Spine J，2006，15:1050-1067.

［14］Movrin L，Vengust R，Komadina R.Adjacent vertebral fractures after percutaneous vertebral augmentation of osteoperotie vertebral compression fracture:a comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2010，130:1157-1166.

［15］Klazen CA，Venmans A，de Vries J，etal.Percutaneous vertebroplasty is not a risk factor for new osteoporotic compression fractures:results from VERTOS II［J］.Am J Neuroradiol，2010，31:1447-1450.

［16］徐暉，李健，程立明，等.椎體或形術(shù)后相鄰椎體終板應(yīng)力變化的有限元分析［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(3):307-312.

［17］Gaughen JR，Jensen ME，Sehweickert PA，et al.The therapeutic benefit of repeat pereutaneous vertebroplasty at previously treated vertebral levels［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2002，23(1):1657-1661.

［18］Komemushi A，Tanigawa N，Kariya S，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fracture:multivariate study of predictors of new vertebral body fraeture［J］.Cardiovasc Intervent Radial，2006，29:580-585.

［19］Knavel EM，Rad AE，Thielen KR，etal.Clinical outcomeswith hemivertebral filling during pereutaneous vertebroplasty［J］.Am JNeuroradiol，2009，30:496-499.

［20］Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al.Biomeehanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty ［J］.Spine，2005，30(2):201-205.

［21］Heo DH，Chin DK，Yoon YS，et al.Recollapse of previousvertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty［J］.Osteoporos Int，2009，20(3):473-480.

［22］Harop JS，Prpa B，Reinhardt MK，et al.Primary and secondary osteoporosis incidence of subsequent vertebral compression fractures after kyphoplasty［J］.Spine，2004，29(19):2120-2125.

［23］黃際遠(yuǎn)，宋文忠.雙能X射線骨密度測定在骨質(zhì)疏松診治中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(5):127-128.