孫文靜 綜述，陳東風(fēng) 審校

肝衰竭因其并發(fā)癥較多，臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，病程進(jìn)展迅速，從而影響了救治的成功率。其中消化道出血的發(fā)生率可達(dá)50%，而消化道出血發(fā)生后可導(dǎo)致肝性腦病、肝腎綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征等其它并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致病情的加重。因此，積極預(yù)防及治療肝衰竭并發(fā)消化道出血是十分重要的。

1 肝衰竭并發(fā)消化道出血的臨床特點(diǎn)

肝衰竭因常常伴隨嚴(yán)重的凝血功能障礙，容易導(dǎo)致胃腸道黏膜彌漫性出血。因此，胃腸道黏膜彌漫性出血是肝衰竭消化道出血的特點(diǎn)之一。慢性肝衰竭是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的嚴(yán)重肝功能損害，除凝血功能障礙之外，不同程度的食管胃靜脈曲張、門(mén)脈高壓性胃病以及下消化道異位靜脈曲張是發(fā)生消化道出血的重要原因[1]。因此，肝衰竭并發(fā)消化道出血的病情較重，預(yù)后較差，其病理基礎(chǔ)與無(wú)終末期肝病背景的單純的消化道出血的臨床特點(diǎn)及疾病轉(zhuǎn)歸完全不一樣，值得臨床醫(yī)生深入認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行針對(duì)性處理。

從癥狀上看，肝衰竭并發(fā)消化道出血患者腹痛癥狀較為少見(jiàn)，其消化道癥狀主要以進(jìn)行性加重的乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐多見(jiàn)，可伴有進(jìn)行性加重的鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑，甚至伴有以意識(shí)、性格、行為改變?yōu)榕R床征兆的肝性腦病等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)；體征則以典型的肝病面容、肝掌、蜘蛛痣為主要標(biāo)志，可伴有皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、腹部靜脈曲張、意識(shí)改變等，而非肝病的消化道出血患者腹痛是主要癥狀之一，體征則以不同程度的貧血貌為主要特征，可有腹部的壓痛和腸鳴音活躍等[2,3]。

2 肝衰竭并發(fā)消化道出血的原因

急性、亞急性或慢加急性肝衰竭患者因其嚴(yán)重的凝血功能障礙，常常導(dǎo)致胃腸道黏膜的彌漫性出血。由此類(lèi)疾病引起的消化道出血，其出血范圍廣泛，止血較為困難。在我國(guó)，HBV感染及酒精性肝損害是引起慢性肝衰竭的主要因素，因?yàn)榇祟?lèi)肝衰竭通常有肝硬化的背景，靜脈曲張出血是慢性肝衰竭并發(fā)消化道出血的主要原因[4]。此外，我們?nèi)孕杈韪嗡ソ呋颊呤欠褚蚝喜⑾兰膊《鸬南莱鲅▓D1）。

3 肝衰竭并發(fā)消化道出血的診斷

診斷肝衰竭并發(fā)消化道出血，其關(guān)鍵是區(qū)別胃腸道黏膜彌漫性出血、曲張靜脈出血還是消化道其它病變引起的出血。由于肝衰竭患者一般情況差，病情較重，并發(fā)癥眾多，預(yù)后差，內(nèi)鏡檢查在此類(lèi)患者的應(yīng)用受到一定的限制。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為凝血功能障礙并不是內(nèi)鏡檢查的絕對(duì)禁忌證，內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)選擇應(yīng)特別注意。對(duì)于懷疑肝衰竭有消化道出血者，在生命體征穩(wěn)定的前提下，若患者意識(shí)正常，能配合完成檢查的患者，可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[5,6]。內(nèi)鏡檢查的目的是明確出血原因、出血部位，必要時(shí)可進(jìn)行內(nèi)鏡下的止血治療。

圖1 肝衰竭并發(fā)消化道出血的原因

4 肝衰竭并發(fā)消化道出血的治療策略

4.1 出血征象的監(jiān)測(cè) 當(dāng)患者出現(xiàn)消化道出血的征象時(shí)，應(yīng)記錄嘔血、黑便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、凝血酶原時(shí)間等。監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈的充盈情況、尿量等。對(duì)于危重及大出血患者，需進(jìn)行中心靜脈壓和血清乳酸的監(jiān)測(cè)[7～9]。

4.2 液體復(fù)蘇 根據(jù)失血的多少，進(jìn)行液體復(fù)蘇，以糾正循環(huán)血容量不足。常用的液體復(fù)蘇的藥物有5%～10%葡萄糖溶液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。補(bǔ)液時(shí)遵循“先晶后膠、先快后慢”的原則。對(duì)于收縮壓<90mmHg、或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg、血紅蛋白<70 g/L、血細(xì)胞壓積<25%、心率>120次/min時(shí)，應(yīng)給予輸注紅細(xì)胞。在維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)，應(yīng)注意防止液體量輸入過(guò)多過(guò)快，以致因周?chē)h(huán)血壓的升高導(dǎo)致曲張靜脈破裂的再出血。因此，肝硬化食管胃靜脈曲張出血者在補(bǔ)充血容量的過(guò)程中，應(yīng)維持收縮壓在100 mmHg左右即可[10，11]。

4.3 消化道出血的治療

4.3.1 補(bǔ)充凝血因子及止血藥物的選擇 由于肝衰竭患者肝臟合成功能障礙，導(dǎo)致凝血因子II、V、VII、IX、X缺乏，故應(yīng)常規(guī)使用維生素K1，以促進(jìn)凝血因子的合成[12]。此外，輸注新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等可達(dá)到補(bǔ)充凝血因子、改善凝血功能障礙的作用；而止血藥物則應(yīng)選用促進(jìn)凝血因子合成及釋放類(lèi)藥物，如維生素K1、乙酰甘氨酸乙二胺、酚磺乙胺、醋酸去氨加壓素等，以及凝血因子制劑，如凍干人凝血因子VIII、凝血酶原復(fù)合物、凝血酶、凍干人纖維蛋白原、冷沉淀等[13,14]。對(duì)于慢性肝衰竭患者，因其脾腫大、脾功能亢進(jìn)，可因血小板顯著減少加重其出血傾向，則可適當(dāng)輸注血小板[15]。

4.3.2 抑酸類(lèi)和降低門(mén)靜脈壓力藥物的使用 抑酸藥物能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，常用于治療消化性潰瘍或急性胃粘膜病變引起的消化道出血[16]。常用的抑酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和H2受體抑制劑（H2RA）。常用的PPIs有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等?！陡嗡ソ咴\治指南》推薦PPIs可用于預(yù)防消化道出血[1]。對(duì)于大量出血及出血高危患者，可推薦使用大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mg/h速度持續(xù)輸注72 h。Hidaka等[17]研究顯示，PPIs長(zhǎng)期使用可降低食管靜脈曲張靜脈套扎術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究顯示[18]，肝硬化門(mén)靜脈高壓相關(guān)的消化道出血與PPIs的使用無(wú)明顯關(guān)系，PPIs的使用并不能降低肝硬化門(mén)靜脈高壓相關(guān)的消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于慢性肝衰竭患者并發(fā)門(mén)靜脈高壓者，為降低門(mén)靜脈壓力，可選用特利加壓素和生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物[19]。特利加壓素為加壓素的前體藥物，在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而產(chǎn)生持續(xù)低水平的加壓素，可引起內(nèi)臟血管劇烈收縮，從而降低門(mén)靜脈壓[20]。與加壓素不同的是，特利加壓素較少引起腹部絞痛、冠狀動(dòng)脈收縮以及血纖溶性增加等副作用，對(duì)動(dòng)脈血壓變化的影響較小，靜脈推注2 mg后可維持約4～6 h[7]。生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，提高胃內(nèi)pH值，增強(qiáng)血小板的凝血功能；同時(shí)生長(zhǎng)抑素在不引起體循環(huán)動(dòng)脈血壓顯著變化的基礎(chǔ)上，使內(nèi)臟血流量減少約30%～40%，進(jìn)一步達(dá)到治療消化道出血的目的。有研究顯示[21]，對(duì)于肝衰竭并發(fā)的非靜脈曲張性消化道大出血患者，生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物的應(yīng)用同樣有效，其用法為：生長(zhǎng)抑素250～500μg靜脈推注后，以250μg/h的速度持續(xù)輸注3～5 d，出血停止后逐漸減量至停藥。

4.3.3 五腔四囊管壓迫止血 對(duì)于在肝硬化門(mén)靜脈高壓急性上消化道大出血的患者，藥物止血治療及內(nèi)鏡介入治療效果欠佳時(shí)，可放置五腔四囊管或三腔二囊管壓迫止血，其急診止血率可達(dá)80%～90%[22]。該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)便、實(shí)用。但是，在壓迫及牽引的過(guò)程中，患者的耐受性較差，痛苦大，容易導(dǎo)致吸入性肺炎、氣道阻塞、胃底、食管黏膜缺血壞死、糜爛、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至出現(xiàn)食管及胃底穿孔，拔管后容易出現(xiàn)再出血，再次出血率可達(dá)30%～50%，故不能作為急診止血的一線治療[23]。

4.3.4 內(nèi)鏡下止血治療及TIPS治療 慢性肝衰竭并發(fā)消化道出血最常見(jiàn)的病因是食管胃靜脈曲張破裂出血，其病情兇險(xiǎn)，病死率達(dá)40%，1年內(nèi)的再出血率可高達(dá)70%。急診內(nèi)鏡下硬化劑注射、套扎術(shù)以及內(nèi)鏡下組織膠注射止血術(shù)常用于此類(lèi)患者的急診止血治療，因設(shè)備要求簡(jiǎn)單、止血迅速及時(shí)，急診止血成功率可達(dá)80%。急診內(nèi)鏡下治療方法選擇的主要依據(jù)是曲張靜脈的直徑。對(duì)于曲張靜脈直徑小于或等于0.3 cm者，可選用氬氣刀凝固術(shù)，對(duì)于直徑在0.3～1.5 cm者可選用套扎術(shù)或硬化劑注射，直徑大于1.5 cm的食管靜脈曲張出血可選擇硬化劑注射，對(duì)于直徑大于1.5 cm的食管外的曲張靜脈可選用組織膠注射。內(nèi)鏡下止血治療常需多次進(jìn)行，一般為：硬化劑注射止血每周一次，套扎術(shù)每2周一次，組織膠注射只進(jìn)行一次，其治療的目的是使曲張靜脈消除或基本消失。治療后容易形成食管潰瘍、狹窄、穿孔、縱膈炎等并發(fā)癥[24]。此外，也有報(bào)道氬離子凝固術(shù)（APC）是治療食管胃靜脈曲張破裂出血有效的治療方法。Hamzal et al[25]研究發(fā)現(xiàn)，APC可用于食管靜脈曲張破裂出血的治療，其術(shù)后的延遲性出血發(fā)生率為0.0%，食管狹窄的發(fā)生率為3.3%，隨訪3個(gè)月及6個(gè)月后觀察發(fā)現(xiàn)，APC術(shù)后未見(jiàn)靜脈曲張程度的進(jìn)展。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPS）可通過(guò)支架將門(mén)靜脈直接與肝靜脈溝通架橋，使門(mén)靜脈血流能直接通過(guò)支架流入肝靜脈，以達(dá)到減輕門(mén)脈高壓的效果[26]，從而也減少了慢性肝衰竭患者因門(mén)脈高壓導(dǎo)致的消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。該治療方法常適用于食管胃靜脈曲張破裂大出血藥物以及內(nèi)鏡下治療療效不佳的患者。本文作者的經(jīng)驗(yàn)也證明TIPS治療效果明顯[27]。同時(shí)，TIPS術(shù)后門(mén)靜脈回流通暢，腸系膜循環(huán)淤血減輕，有利于減少腹水的生產(chǎn)。肝性腦病是TIPS術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，限制了這一項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，但多項(xiàng)研究表明大多數(shù)術(shù)后肝性腦病均呈良性經(jīng)過(guò)，經(jīng)常規(guī)抗肝性腦病治療均有所好轉(zhuǎn)，而且隨著恰當(dāng)分流道的選擇、左旋門(mén)冬氨酸-鳥(niǎo)氨酸制劑的應(yīng)用，TIPS術(shù)后肝性腦病也明顯減少。TIPS術(shù)后分流道狹窄是限制這一技術(shù)廣泛應(yīng)用的另一原因，其發(fā)生率在10.0%～15.0%。適當(dāng)?shù)目鼓委熞约案材ぶЪ?、預(yù)應(yīng)力支架燈分流支架材料和結(jié)構(gòu)的進(jìn)步，均提高了分流道通暢的時(shí)間，目前我國(guó)所報(bào)道的國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院TIPS術(shù)后3年的支架通暢率約為70%[28]。

4.3.5 外科手術(shù)治療 對(duì)于慢性肝衰竭因食管胃靜脈曲張破裂出血藥物及內(nèi)鏡下止血治療無(wú)效，且無(wú)條件行TIPS時(shí)，可考選擇行脾切除術(shù)及門(mén)奇靜脈斷流術(shù)。

4.3.6 出血的一級(jí)預(yù)防治療 對(duì)于未發(fā)生過(guò)消化道出血的肝硬化失代償期患者，因其存在門(mén)靜脈壓力增高以及不同程度的食管胃靜脈曲張，尤其是合并有紅色征的患者，其首次出血的年發(fā)生率為5%～15%，因此對(duì)此類(lèi)患者的首次出血的預(yù)防治療顯得尤為重要[29,30]。首次出血的預(yù)防治療方案可選用非選擇性 受體阻滯劑。如普萘洛爾，起始劑量為20 mg，2次/d，納多洛爾40 mg，1次/d，將心率調(diào)至比基線水平降低25%，但最低不宜低于60次/min[31,32]。但停用受體阻滯劑后可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，患者可在耐受的情況下無(wú)限期地服用該類(lèi)藥物。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)以及內(nèi)鏡下硬化劑注射也是預(yù)防出血的常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，而外科手術(shù)或TIPS是否作為出血的一級(jí)預(yù)防治療仍存在爭(zhēng)論[33,34]。

綜上所述，肝衰竭并發(fā)消化道出血，因其易導(dǎo)致肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、細(xì)菌感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征等多種并發(fā)癥，病情危重，預(yù)后極差，病死率高。因此，及時(shí)控制細(xì)菌感染尤為重要[35]。診斷肝衰竭并發(fā)消化道出血的關(guān)鍵是區(qū)分是食管胃靜脈曲張破裂出血，還是凝血功能障礙引起的胃腸道黏膜彌漫性出血。治療的關(guān)鍵則是以積極治療原發(fā)疾病以及一級(jí)預(yù)防首次出血為前提，以藥物、五腔四囊管的壓迫止血、內(nèi)鏡下治療、TIPS術(shù)等多種治療方法為依托的綜合治療策略。

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