黎林妮　李軍樂

摘 要：近兩年不斷產(chǎn)生的醫(yī)療暴力事件將日益緊張的醫(yī)患關(guān)系推向幕前，在社會(huì)上引發(fā)了廣泛的爭論，如醫(yī)務(wù)人員等一方呼吁社會(huì)關(guān)注醫(yī)務(wù)群體的人身安全；患者一方主張?zhí)岣哚t(yī)療服務(wù)。醫(yī)療暴力現(xiàn)象的產(chǎn)生不僅是犯罪學(xué)和醫(yī)事法學(xué)關(guān)注的對(duì)象，也是刑事政策學(xué)研究的焦點(diǎn)，通過多個(gè)學(xué)科的分析、探討醫(yī)療暴力現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，并針對(duì)這些成因力求得出一些較為全面完善的對(duì)策，緩解醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)也為轉(zhuǎn)型時(shí)期提供改革素材。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療暴力；醫(yī)療制度；醫(yī)療糾紛

近年來，全國各地因醫(yī)患矛盾引發(fā)的醫(yī)療暴力事件不斷，且有愈演愈烈之勢(shì)。國家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部要求，依法依規(guī)處理醫(yī)患之間的糾紛。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)等4家民間組織呼吁，對(duì)醫(yī)院暴力“零容忍”。因此，必須在法治的框架下，懲罰醫(yī)療暴力犯罪分子，探索化解醫(yī)患矛盾的方法。

1 我國醫(yī)療暴力的現(xiàn)狀

醫(yī)療暴力，泛指醫(yī)療活動(dòng)引發(fā)的暴力行為，是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對(duì)其安全、幸福和健康的明確或含蓄的挑戰(zhàn)，可分為心理暴力和身體暴力，心理暴力包括口頭辱罵、威脅和言語性騷擾；身體暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行為以及軀體性騷擾和強(qiáng)奸（含未遂）。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力現(xiàn)象在我國愈演愈烈，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 醫(yī)療暴力事件數(shù)量逐年上升

醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%升至2012年的63.7%。醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅較為普遍，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次，上升到2012年的27.3次。2012年，參與調(diào)查的醫(yī)院中，有96%的醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員遭到過謾罵、威脅。同時(shí)，惡性醫(yī)療暴力事件也不斷攀升，其中僅2012年，全國就發(fā)生惡性醫(yī)療暴力案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人。而僅2013年10月，全國各地就已發(fā)生至少6起惡性襲醫(yī)事件，造成多名醫(yī)護(hù)人員傷亡。最為嚴(yán)重的是當(dāng)屬江溫嶺第一醫(yī)院的暴力傷醫(yī)事件，1死2傷?？梢?，醫(yī)療暴力事件的發(fā)生已是普遍現(xiàn)象，并且其發(fā)生的頻率以及造成的后果的嚴(yán)重程度都在逐年上升。

1.2 三級(jí)醫(yī)院、耳鼻喉科成為醫(yī)療暴力頻發(fā)地

據(jù)深圳市醫(yī)管中心統(tǒng)計(jì)，去年11月發(fā)生在深圳的4起暴力傷醫(yī)事件中，代表醫(yī)療行業(yè)較高水平的三級(jí)醫(yī)院，反而是矛盾的集中爆發(fā)地。此現(xiàn)象也得到了全國性的印證。對(duì)2013年1月以來媒體報(bào)道的20件傷醫(yī)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三級(jí)甲等醫(yī)院發(fā)生的傷醫(yī)事件最多，占比達(dá)80%。原因是這類醫(yī)院診療量大、疑難險(xiǎn)癥多，一旦治療效果與患者預(yù)期不符，容易出現(xiàn)矛盾，醫(yī)患沖突事件發(fā)生頻率也遠(yuǎn)高于一般小醫(yī)院。

惡性醫(yī)患沖突逐年上升，并從傳統(tǒng)的急診、手術(shù)等醫(yī)院暴力多發(fā)科室向一些普通科室蔓延，見諸媒體的醫(yī)院暴力僅僅是冰山一角。而從哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王浩被殺案件、浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院殺醫(yī)案在內(nèi)的一些惡性暴力傷醫(yī)事件中，不難發(fā)現(xiàn)耳鼻喉科成“高危”科室。

1.3 施暴者一般具有心理問題

施暴主體主要是患者本人，其次是患者家屬和探視者。另外，近年以幫助患者維權(quán)為名義介入醫(yī)療糾紛、把事鬧大以非法獲利的“職業(yè)醫(yī)鬧”參與施暴的比率也越來越高。

傷醫(yī)者以30歲至50歲男性居多；其中，五成人有父母離異、本人離婚、被騙婚、未婚及童年不幸等特征；四成人性格內(nèi)向、孤僻、偏執(zhí)；三成人曾有精神病史。亦有專家總結(jié)，暴力傷醫(yī)的患者一般具有如下特征：經(jīng)濟(jì)條件較差，心理內(nèi)向自卑，對(duì)醫(yī)療效果的要求高，其訴求得不到足夠重視。

2 醫(yī)療暴力現(xiàn)象成因分析

醫(yī)療暴力后果嚴(yán)重，就個(gè)案而言，會(huì)直接導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失，人員傷亡；從長遠(yuǎn)來看，則會(huì)惡化本已脆弱的醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)療秩序混亂，影響社會(huì)和諧。所以深層探析醫(yī)療暴力現(xiàn)象發(fā)生的原因，對(duì)于緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系具有深遠(yuǎn)意義。通過分析，認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面的原因：

2.1 患者方因素

不可否認(rèn)，大多數(shù)去醫(yī)院就診的患者都是抱著早日恢復(fù)健康的心態(tài)，這些是醫(yī)療暴力事件的低發(fā)人群，但他們?cè)诰歪t(yī)時(shí)也會(huì)有一些負(fù)面的心理狀態(tài)，不恰當(dāng)?shù)奶幚砜赡芤l(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療暴力。因此了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)于良性醫(yī)患溝通的形成很重要。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的基礎(chǔ)理論，患者的負(fù)面心理主要有以下幾種：焦慮心理、恐懼心理、抑郁心理、依賴心理、退化心理、猜疑與懷疑心理、憤怒、否認(rèn)心理。注意，它們不少只是暫時(shí)性心理問題，是正常人也會(huì)有的心理情緒，遠(yuǎn)沒有達(dá)到心理疾病的程度。

2.2 醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員方因素

在醫(yī)療暴力現(xiàn)象中，實(shí)施暴力的患者一方承擔(dān)較多的責(zé)任，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員一方也有相當(dāng)一部分的責(zé)任，主要有以下幾個(gè)問題：醫(yī)護(hù)人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，粗心大意，掉以輕心；對(duì)患者或家屬服務(wù)態(tài)度差，冷言冷語，不熱情，不耐煩，或有歧視言行；未按規(guī)章制度執(zhí)行，或?qū)?、危、重病員片面強(qiáng)調(diào)制度、手續(xù)，以致貽誤搶救時(shí)機(jī)；醫(yī)療技術(shù)水平差，對(duì)病情的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)病情可能的變化和并發(fā)癥沒有足夠的預(yù)見性，處理不果斷，或過于自信，經(jīng)驗(yàn)不足又不及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，不請(qǐng)會(huì)診，不及時(shí)轉(zhuǎn)院以致貽誤診治；手術(shù)中改變術(shù)式、增加或減少手術(shù)，沒有及時(shí)和家屬或其委托人溝通簽字等。這些行為都容易激起患者不滿，加上前面分析患者具有一些負(fù)面的心理情緒，情況一旦惡化，便有產(chǎn)生醫(yī)療暴力的危險(xiǎn)。另外現(xiàn)在許多患者把就醫(yī)行為當(dāng)作普通的商品買賣行為，而不考慮醫(yī)療工作是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)和有諸多不確定因素的一門科學(xué)；有些患者希望老資格醫(yī)生為其治病，一旦得不到滿足，出現(xiàn)一些并發(fā)癥，就認(rèn)定是年輕醫(yī)生造成的；同時(shí)有部分醫(yī)生職業(yè)道德低下，收紅包，開大處方，在就診時(shí)態(tài)度冷漠等行為使患者對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)失去了信任。而一些患者在醫(yī)療事故處理過程中，動(dòng)輒高額索賠或?qū)︶t(yī)生施以暴力，也使醫(yī)生懼怕醫(yī)療事故纏身，紛紛有意識(shí)地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行防御式醫(yī)療。

如今隨著醫(yī)學(xué)水平不斷地提升，除了癌癥、艾滋病等醫(yī)學(xué)界無法解決的難題，其他疾病幾乎都可以治愈。所以在這個(gè)年代中，人們普遍有這種心理：除非絕癥去醫(yī)院看病都應(yīng)該被治愈，被治死肯定是醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員的過錯(cuò)。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然不斷進(jìn)步，但對(duì)很多疾病依然束手無策，這些疾病中有一些是不致命和沒有嚴(yán)重副作用的，在現(xiàn)階段只能靠身體自愈。醫(yī)療事故不可避免，但不能因此而諱疾忌醫(yī)。降低醫(yī)療事故最有效的辦法是不去醫(yī)院，大家都不看病的話，肯定不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療事故，但那樣的話很多人會(huì)因?yàn)檠舆t治療而病情惡化甚至死亡，數(shù)量要比醫(yī)療事故致死的人數(shù)多得多。

2.3 醫(yī)療制度方因素

除了患者方和醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員及其之間的因素外，我國現(xiàn)行的醫(yī)療制度也遭受諸多詬病，是影響醫(yī)患關(guān)系和諧的一大原因。長期以來政府對(duì)醫(yī)療財(cái)政投入不足，2011年我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，低于世界上絕大部分國家。醫(yī)院也由于經(jīng)費(fèi)不足沿用傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度。近8年來，醫(yī)療費(fèi)用高速上漲，中國人均門診和住院費(fèi)用平均每年分別增長13%和11%，大大高于人均收入增長幅度，公眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。很多患者看不起病、吃不起藥，現(xiàn)在大部分地區(qū)的病人看病自費(fèi)比例仍然較高，抗大病能力低。而且，納入醫(yī)?；舅幬锩浀乃幬镂茨苷嬲菝?，醫(yī)患關(guān)系緊張與醫(yī)療費(fèi)用的增長有直接關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例加大，對(duì)于自費(fèi)支付高額醫(yī)療費(fèi)用的患者，為治病甚至傾家蕩產(chǎn)，對(duì)醫(yī)療效果有較大的期望值，一旦“人財(cái)兩空”，容易情緒激動(dòng)，從而引發(fā)醫(yī)療暴力犯罪。另外我國目前的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制也不健全，醫(yī)患糾紛發(fā)生后，院方的推諉和默然使醫(yī)療糾紛的控制和處理失去最佳時(shí)機(jī)。在醫(yī)療糾紛賠償案件中，通過醫(yī)療訴訟得到公平合理賠償時(shí)間較長，且費(fèi)用較高。多數(shù)患者因公力救濟(jì)的高成本，在出現(xiàn)糾紛后更愿意采用私力救濟(jì)。而醫(yī)方的不見面不溝通不協(xié)商，導(dǎo)致患方怨氣越積越多，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步升級(jí)和惡化。

3 醫(yī)療暴力現(xiàn)象對(duì)策分析

通過前面醫(yī)療暴力現(xiàn)象的成因分析，接下來針對(duì)性地從患者方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員方及其之間的關(guān)系和醫(yī)療制度幾個(gè)方面進(jìn)行對(duì)策研究。

3.1 注重心理疏導(dǎo)、防范重點(diǎn)人群

針對(duì)普通患者就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的焦慮、恐懼等負(fù)面心理情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重與患者進(jìn)行言語交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)溝通，避免患者產(chǎn)生逆反心理。特別是對(duì)待具有恐懼心理的患者，應(yīng)嘗試用“共情”的方法去試圖理解他的行為和情緒，切不可表現(xiàn)出譏諷、嘲笑或者用自以為幽默的方式去溝通，因?yàn)橛袝r(shí)候看起來一句玩笑話，比如“啊，這你都害怕啊”諸如此類的措辭會(huì)種下激化矛盾的種子，可能會(huì)在日后引發(fā)糾紛。還有一些患者，他們對(duì)醫(yī)生在診療中的期望值極高，他們往往希望醫(yī)生在醫(yī)療過程中占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，而自己并不想?yún)⑴c其中發(fā)表意見，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中碰到此類患者，可以嘗試使用委婉的方式向患者傳達(dá)醫(yī)療信息，以此來轉(zhuǎn)移心理壓力，弱化緊張和恐懼的情緒。而對(duì)于那些具有極端情緒甚至精神病的患者應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)監(jiān)控和防范，避免發(fā)生突發(fā)事件。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

醫(yī)療暴力現(xiàn)象的發(fā)生也暴露出醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面的薄弱，應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行加強(qiáng)：1.確保患者方的知情權(quán)，加強(qiáng)院方——患者間的交流；2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院及相關(guān)部門制定的規(guī)則，杜絕收紅包、亂開藥等現(xiàn)象；3.完善病案的存檔，避免產(chǎn)生糾紛時(shí)因不能提供病案而得不到合理的解決；4.對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范其行為；5.建立健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安保措施，重視醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的安全，如建立完善的安檢、監(jiān)控系統(tǒng)，并針對(duì)突發(fā)的暴力事件建立緊急預(yù)警機(jī)制。

3.3 完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度

目前基本醫(yī)療制度的不完善也是造成醫(yī)療暴力的一方因素，完善遭受諸多詬病的醫(yī)療制度不僅能夠減少醫(yī)療暴力現(xiàn)象的發(fā)生，而且對(duì)我國全民醫(yī)療也有益處。我國將要建立的基本醫(yī)療衛(wèi)生法可以從以下幾個(gè)方面著手：1.繼續(xù)深化改革醫(yī)療體系，完善各個(gè)方面的制度，從根源上解決日益加劇的醫(yī)患矛盾；2.完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大受益范圍，并且可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)試水商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)；3.保障基本衛(wèi)生保健的經(jīng)費(fèi)的投入，建立健全的藥品監(jiān)督管理制度，逐步減弱基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利性質(zhì)，并鼓勵(lì)民間個(gè)人、社會(huì)團(tuán)體及外國資金設(shè)立醫(yī)院。

3.4 完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

1.改革醫(yī)療鑒定制度

首先，完善醫(yī)療鑒定體系：成立完善的第三方醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，聘請(qǐng)或邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)界權(quán)威人士或醫(yī)學(xué)教授、專家等進(jìn)行參與或監(jiān)督；借鑒民事仲裁制度，構(gòu)建全國及各地方的鑒定成員數(shù)據(jù)庫，雙方當(dāng)事人可以根據(jù)一定的規(guī)則自由選擇自己信任的鑒定人員組成鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定；其次，確立明確的鑒定標(biāo)準(zhǔn)：依照醫(yī)療事故復(fù)雜性的不同，選擇不同級(jí)別的鑒定機(jī)構(gòu)；減少目前鑒定制度對(duì)同一事故重復(fù)鑒定的狀況，確立不同等級(jí)的鑒定機(jī)構(gòu)只能鑒定一次的規(guī)則；最后，醫(yī)療事故一般較為嚴(yán)重、緊迫，應(yīng)當(dāng)盡量縮短鑒定的時(shí)間，同時(shí)對(duì)鑒定程序的相關(guān)問題進(jìn)行進(jìn)一步的明確。

2.完善醫(yī)療訴訟制度

一方面，因醫(yī)療糾紛的特殊性，應(yīng)采取有關(guān)措施及時(shí)、更好地維護(hù)當(dāng)事人的權(quán)益：（1）提高醫(yī)療糾紛訴訟的效率及便捷性；（2）對(duì)醫(yī)療訴訟費(fèi)用施行更多的優(yōu)惠政策，降低維權(quán)成本；另一方面，完善證明方面的規(guī)定：（1）除實(shí)行舉證責(zé)任倒置外，針對(duì)醫(yī)療訴訟中最重要的兩類證據(jù)材料——病歷和鑒定結(jié)論做出認(rèn)證和采信方面的具體規(guī)定，以防止欠缺醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的法官自由裁量不當(dāng)；（2）篡改病歷構(gòu)成證明妨礙，除特殊情形外，醫(yī)方通常應(yīng)承擔(dān)舉證不能或作出對(duì)篡改者不利判斷的法律后果。

3.發(fā)展和完善醫(yī)療糾紛的非訟機(jī)制

第一，堅(jiān)持自愿和合法的原則，以中立身份進(jìn)行協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮行政調(diào)解的作用；第二，加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門的自身建設(shè)，落實(shí)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)督管理，完善行政處理機(jī)制，通過對(duì)行政違法違規(guī)行為的處理推進(jìn)醫(yī)患信任；第三，完善制度，增加激勵(lì)，如明確規(guī)定醫(yī)療糾紛和解協(xié)議的法律效力，促進(jìn)醫(yī)患雙方更多地協(xié)商和解；第四，大力發(fā)展針對(duì)醫(yī)療糾紛的專門性ADR （代替性糾紛解決機(jī)制）。應(yīng)開拓創(chuàng)新，建立靈活多樣的糾紛解決機(jī)制，促進(jìn)ADR的運(yùn)用。比如，發(fā)展醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解等司法ADR，并通過降低訴訟費(fèi)用等方式引導(dǎo)當(dāng)事人選擇；發(fā)展律師或民間團(tuán)體主持醫(yī)療糾紛解決的ADR；以及設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)處和仲裁機(jī)構(gòu)，仲裁員由醫(yī)療專家、衛(wèi)生官員、法律人士等組成，強(qiáng)調(diào)中立性評(píng)估和調(diào)解，實(shí)行一裁終局，不服仲裁裁決向法院起訴后，法院只進(jìn)行形式審查等。

參考文獻(xiàn)

[1]陳龍：“暴力傷醫(yī)何時(shí)休 近半醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿”，載： http：//big5.chinanews.com.cn：89/gate/big5/finance.chinanews.com/jk/2013/11-22/5533504.shtml，訪問時(shí)間：2014年5月22日。

[2]梁愛婷：“醫(yī)院暴力相關(guān)原因及對(duì)策的研究現(xiàn)狀”，載《護(hù)理管理雜志》2005年第7期。

[3]汪健健，趙麗萍：“醫(yī)院暴力事件現(xiàn)狀急對(duì)策研究進(jìn)展”，載《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2013年第3期。

[4]王秋良：“醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀剖析與防范思考”，載《中國藥業(yè)》2011年第24期。

[5]京虎子：“醫(yī)療事故無法避免的四種原因”，載http：//www.yxj.org.cn/news/yijieyaowen/shehuijiaodian/2014042810193935998.htm，訪問時(shí)間：2014年6月2日。

[6]郭亞平：“醫(yī)患矛盾中醫(yī)療暴力犯罪原因分析”，載《科海故事博覽》2013年第6期。

[7]金濤，朱晶，王一青等：“醫(yī)患矛盾的成因及應(yīng)急預(yù)案的制定”，載《醫(yī)院管理論壇》2013年第30期。

[8]王碩，宋玉果：“暴力傷醫(yī)事件的深度思考”，載《法治與社會(huì)》2013年第5期。

[9]徐昕，盧榮榮：“暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究”，載《法制與社會(huì)發(fā)展》2008年第1期。

作者簡介

黎林妮（1990-），女（漢族），廣西玉林人。西南政法大學(xué)民商法學(xué)院2013級(jí)民商法碩士研究生

李軍樂（1991-），男（漢族），河南安陽人。西南政法大學(xué)法學(xué)院2012級(jí)刑法碩士研究生。