范 靜，姜 宏，王雪梅，宋小敏，張瑩瑩

（安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍臨床學(xué)院生殖中心，合肥230031）

獲取足夠數(shù)量高質(zhì)量的卵母細(xì)胞和胚胎是改善體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization－embryo transfer，IVF－ET）妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素。通過促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH－a）對垂體降調(diào)節(jié)后給予重組人促卵泡激素（r－FSH）進(jìn)行超促排卵的標(biāo)準(zhǔn)長方案為多數(shù)生殖中心所采用，并取得了較好的臨床效果。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，垂體降調(diào)節(jié)后部分患者卵泡中期血清黃體生成素（luteinzing hormone，LH）水平較低［1］，而兩細(xì)胞兩種促性腺激素理論認(rèn)為，卵泡發(fā)育的中晚期需要血清LH的協(xié)同作用，低水平的血清LH是否影響卵泡發(fā)育以及IVF－ET結(jié)局尚存在爭議。本文回顧性分析406例IVF－ET患者臨床資料，探討在控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）過程中卵泡中晚期添加外源性人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）與IVF－ET結(jié)局的關(guān)系，以期改善促排卵方案，提高臨床妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2012年7月在解放軍105醫(yī)院生殖中心接受IVF－ET治療的406例不育患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于或等于38歲，采用黃體期長方案進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，月經(jīng)周期規(guī)律；不孕原因主要為輸卵管因素、輕度子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素、不明原因不孕等。排除多囊卵巢綜合征，卵巢低反應(yīng)（獲卵數(shù)小于或等于4個，基礎(chǔ)r－FSH≥10U／L），高泌乳素血癥等內(nèi)分泌疾病，反復(fù)種植失?。?次胚胎移植未孕）、未予處理的輸卵管積液、子宮腺肌癥及重度子宮內(nèi)膜異位癥患者。根據(jù)COS過程中是否添加HMG分為：A組（r－FSH＋HMG促超排），共257個周期；B組（單用r－FSH促超排），共149個周期，兩組間患者年齡、不孕年限、達(dá)菲林用量、垂體降調(diào)時間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及受精方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)添加HMG當(dāng)日LH水平將A組再分為：A1組，LH＜1U／L，99個周期；A2組，1U／L≤LH≤2U／L，96個周期；A3組，LH＞2U／L，62個周期，3組間患者年齡、不孕年限、達(dá)菲林用量、垂體降調(diào)時間、BMI及受精方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 卵泡中晚期添加HMG對IVF－ET臨床結(jié)局的影響s）

表1 卵泡中晚期添加HMG對IVF－ET臨床結(jié)局的影響s）

＊：P＜0.05，與B組比較；－：表示此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

Gn用量（支））］A組 257 11.33±1.81＊ 27.34±7.25＊ 4.63±3.68 1.53±0.79 1.81±1.20 12.63±5.00 2 315（74.75）＊ 2 174（93.91） 126（23.25）118（45.91）＊ 19（16.10）組別周期數(shù)（n）Gn時間（d）r－FSH HMG添加HMG日LH（U／L）HCG日LH（U／L）獲卵數(shù)（n）受精率［n（%）］卵裂率［n（%）］種植率［n（%）］妊娠率［n（%）］流產(chǎn)率［n（%＊B組 149 10.05±1.32 22.70±5.47 － 1.63±0.38 1.83±1.39 13.21±5.58 1 492（63.35） 1 412（94.64） 60（18.07） 55（36.91） 16（29.09）

表2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG對IVF－ET臨床結(jié)局的影響±s）

表2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG對IVF－ET臨床結(jié)局的影響±s）

＊：P＜0.05，與 A1組比較；△：P＜0.05，與A3組比較。

Gn用量（支））］A1組 99 11.39±1.59△ 26.32±7.28 5.57±4.49 0.78±0.13 1.70±1.13 12.49±4.83 797（72.99）△ 747（93.73） 41（17.76） 38（38.38） 6（15.79）組別 周期數(shù)（n）Gn時間（d）r－FSH HMG添加HMG日LH（U／L）HCG日LH（U／L）獲卵數(shù)（n）受精率［n（%）］卵裂率［n（%）］種植率［n（%）］妊娠率［n（%）］流產(chǎn)率［n（%A2組 96 11.51±2.15△ 28.17±0.56 4.36±3.17＊ 1.58±0.24＊ 1.95±1.25 12.10±5.08 835（73.76）△ 788（94.37） 55（25.37） 51（53.13）＊ 9（17.64）A3組 62 10.42±1.34＊ 27.69±8.10 3.53±2.44＊ 2.64±0.56＊ 1.76±1.25 13.65±5.04 683（78.24） 639（93.56） 30（22.83） 29（46.77） 4（13.79）

1.2 方法

1.2.1 IVF－ET過程 所有患者均于前一月經(jīng)周期黃體中期注射長效達(dá)菲林（法國IPSEN公司）進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，月經(jīng)周期第3～5天使用r－FSH （Gonal－F，瑞士）進(jìn)行超促排卵，陰道B超及生殖激素監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當(dāng)卵泡最大直徑達(dá)14 mm，A組添加 HMG 75～150U，B組繼續(xù)獨(dú)用r－FSH。當(dāng)B超顯示3個以上卵泡直徑大于或等于18mm，當(dāng)晚經(jīng)皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素（HCG，德國 Merck公司）250μg，34 h后B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵術(shù)。常規(guī)體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI），觀察并記錄卵子受精和胚胎發(fā)育情況，取卵后第3天選擇2～3枚行胚胎移植，常規(guī)黃體支持。4周后B超下見孕囊及原始心管搏動診斷為臨床妊娠，繼續(xù)予黃體支持。

1.2.2 血清生殖激素水平測定 當(dāng)卵泡最大直徑達(dá)14mm時取靜脈血3mL，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法（北京倍愛康公司，BHP9507）測定血清LH和雌二醇（E2）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 卵泡中晚期添加HMG對IVF－ET的臨床結(jié)局的影響A組促性腺激素（Gn）時間、Gn用量、受精率及臨床妊娠率顯著高于B組，但流產(chǎn)率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間添加HMG日LH、HCG日LH水平、獲卵數(shù)、卵裂率及胚胎種植率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG對IVF－ET結(jié)局的影響 從A1到A3組，HMG日添加LH水平逐漸遞增，A2和A3顯著高于A1組，而添加HMG的量逐漸減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A3組的Gn時間顯著低于A1和A2組，受精率則顯著高于A1和A2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A2和A3組的妊娠率均高于A1組，其中A2與A1組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組間r－FSH用量、HCG日LH水平、卵裂率、胚胎種植率及流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

兩細(xì)胞兩促性腺激素學(xué)說認(rèn)為，血清LH水平對卵泡的正常發(fā)育、成熟和黃體期功能至關(guān)重要。過高或過低的LH水平均不利于卵泡生長，并可影響卵子受精能力、胚胎的質(zhì)量和著床能力［2－3］。在COS中使用GnRH－a降調(diào)節(jié)，常出現(xiàn)患者體內(nèi)LH水平過低，單純用r－FSH促排卵，可出現(xiàn)卵泡發(fā)育遲緩，卵子質(zhì)量差，受精率和種植率下降，臨床妊娠率降低及流產(chǎn)率升高，有研究發(fā)現(xiàn)，添加LH有助于改善卵子和胚胎質(zhì)量［4－5］。目前，臨床上在COS過程中多數(shù)采用HMG或r－FSH進(jìn)行外源性LH補(bǔ)充。有國外學(xué)者證實(shí)，添加HMG較單純采用r－FSH促排卵患者，染色體正常的胚胎數(shù)顯著增加，且與r－FSH比較，應(yīng)用 HMG促排卵，活產(chǎn)率可提高4%［6－7］。王松等［8］通過對281例在添加HMG或r－h(huán)LH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)添加HMG或r－h(huán)LH患者均獲得較高的優(yōu)胚率及臨床妊娠率。本研究中，添加HMG雖較單純使用r－FSH Gn時間和用量增加，但受精率及臨床妊娠率顯著升高，流產(chǎn)率降低（P＜0.05）。添加HMG日及HCG日LH水平均無顯著性差異，提示添加HMG并不會明顯升高體內(nèi)LH水平，對卵母細(xì)胞質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。由于1支HMG中含有r－FSH和LH各75U，在卵泡中晚期加入適量HMG可協(xié)同r－FSH共同促進(jìn)卵泡的發(fā)育、成熟，因此，對于采用標(biāo)準(zhǔn)長方案治療的患者，卵泡中晚期添加適量HMG有助于改善妊娠結(jié)局。

關(guān)于添加HMG日血清LH水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，Gn第6天血清LH＜1.2U／L，添加 HMG可獲得較好的臨床結(jié)局［9］，也有學(xué)者認(rèn)為長方案卵巢刺激啟動日血LH＜1U／L患者早期添加LH對IVF－ET、卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)結(jié)局更有利；而啟動日血LH≥1U／L患者，僅在伴有r－FSH慢反應(yīng)時可以從LH添加中獲益［10］。國外一些學(xué)者們也存在不同的觀點(diǎn)，Kolibianakis等［11］認(rèn)為在卵巢刺激第8天LH＜0.5U／L持續(xù)妊娠率最高，而Revelli等［12］對530例卵巢低反應(yīng)患者的LH添加時機(jī)進(jìn)行了研究，認(rèn)為在Gn刺激的第7天補(bǔ)充LH，且r－FSH／LH的比例為2∶1（300U∶150U）時促排效果最佳。本研究結(jié)果顯示，卵泡中晚期隨體內(nèi)LH水平升高，受精率明顯提高，這表明一定水平的LH對中晚期卵泡的生長發(fā)育至關(guān)重要，補(bǔ)充適量LH可以改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量，提高受精率。1 U／L≤LH≤2U／L患者獲較高的妊娠率，與LH＜1.0U／L和LH＞2U／L患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），獲卵率、卵裂率、種植率及妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在LH＜1.0U／L組，由于垂體降調(diào)后垂體受到過度抑制，Gn用量和天數(shù)增加，但受精率和妊娠率較低，可能與體內(nèi)LH水平太低，需要更大劑量的LH才能夠維持卵泡的正常發(fā)育，而HMG的添加劑量不足有關(guān)，但過大劑量的HMG可能會導(dǎo)致卵母細(xì)胞非整倍體率增加，引起胚胎染色體的異常，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［13］。因此，對該類患者增加外源性HMG的劑量能否改善妊娠結(jié)局有待進(jìn)一步研究證實(shí)。對于內(nèi)源性LH水平較高的患者，Humaidan等［14］認(rèn)為，補(bǔ)充LH并不能改善妊娠率，尤其LH＞1.99U／L時無需補(bǔ)充外源性LH。王偉周等［15］也認(rèn)為血清LH水平控制在2～4U／L即可提高新鮮周期臨床妊娠率，本研究中LH＞2U／L組患者較其他兩組，所需Gn的時間短，需補(bǔ)充的HMG劑量小，但臨床妊娠率未明顯改善，與上述兩者觀點(diǎn)一致。

綜上所述，在采用GnRH－a降調(diào)節(jié)方案促超排卵過程中，應(yīng)在卵泡發(fā)育中晚期及時添加HMG，可提高妊娠率，降低流產(chǎn)率，尤其是LH在1～2U／L時添加HMG可在一定程度上改善IVF－ET的臨床結(jié)局。

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