楊明友，魯開智

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科，重慶400038）

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（endo vascular graft exclusion，EVGE），是指經(jīng)股動(dòng)脈置入人工血管，以內(nèi)支架固定于動(dòng)脈壁上，將血液與瘤壁隔絕，使瘤壁免受血流沖擊以達(dá)到治療目的的一種介入治療方法。此手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，且該手術(shù)要求完善的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，其麻醉的關(guān)鍵是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，盡量避免其并發(fā)癥的發(fā)生［1］。采用硝普鈉持續(xù)泵注控制性降壓，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓控制良好，利于支架的釋放，減少了術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)將本院26例主動(dòng)脈瘤患者運(yùn)用硝普鈉持續(xù)泵注控制性降壓行EVGE的麻醉處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年2月～2011年11月，采用靜脈全麻合用硝普鈉控制性降壓26例，其中男18例，女8例，年齡42～74歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，所用患者均患有高血壓（180～225／90～136mm Hg），合并糖尿病2例，肺氣腫1例。術(shù)前經(jīng)過控制性降壓、降血糖、改善肺功能等治療。

1.2 方法 患者入室后，常規(guī)吸氧并監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、舒張壓（DBP）及血氧飽和度（SPO2）。誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05～0.10mg／kg、芬太尼4～6μg／kg、丙泊酚2.0～2.5mg／kg、維庫溴銨0.08～0.10mg／kg靜注，氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL／kg。麻醉維持采用丙泊酚2.5～3.5μg／mL、瑞芬太尼3.0～3.5ng／mL泵注，間斷推注維庫溴銨2～3mg，誘導(dǎo)完成后行右動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，并記錄麻醉誘導(dǎo)前、后、支架釋放前、后、手術(shù)結(jié)束時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓 （MAP）、DBP、心率（HR）。使用硝普鈉持續(xù)泵注控制性降壓，在支架釋放前適當(dāng)加深麻醉，當(dāng)人造血管與動(dòng)脈瘤重疊時(shí)，調(diào)整硝普鈉泵速：4～5μg·kg－1·min－1，使收縮壓控制在70～80mm Hg，此時(shí)緩慢退出移植物外鞘管，逐節(jié)釋放移植物，使其支架自然張開并貼附于主動(dòng)脈壁。支架釋放完成后，降低硝普鈉速度1～3μg·kg－1·min－1，使血壓恢復(fù)正常，以縮短低血壓時(shí)間，必要時(shí)停止降壓。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管用呼吸機(jī)送回重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，以單因素方差分析結(jié)合q檢驗(yàn)行術(shù)中各時(shí)點(diǎn)SBP、MAP、DBP、HR變化的顯著性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)均行硝普鈉1～5μg·kg－1·min－1控制性降壓，適當(dāng)輸注乳酸鈉林格液及琥珀酰明膠注射液。手術(shù)開始至支架釋放前，動(dòng)脈壓維持在115～142／68～93mm Hg，釋放支架時(shí)控制性降壓使收縮壓控制在70～80mm Hg之間，各組監(jiān)測(cè)指標(biāo)與入手術(shù)室比較，HR無明顯下降，而麻醉后、釋放支架前、釋放支架時(shí)血壓明顯下降，與入手術(shù)室時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)中SBP、MAP、DBP、HR變化s）

表1 術(shù)中SBP、MAP、DBP、HR變化s）

＊：P＜0.05，與麻醉誘導(dǎo)前比較。

時(shí)間 SBP（mm Hg）MAP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次／分鐘）131.0±10.5 103.5±5.8 85.6±7.9 71.0±6.2麻醉誘導(dǎo)后 118.6±9.6 93.2±5.9 72.3±6.7 70.0±5.6支架釋放前 106.8±9.5 82.3±4.6 68.2±5.6 72.0±3.2支架釋放時(shí) 80.3±3.1＊ 65.5±2.4＊52.3±2.1＊ 75.0±4.9手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉誘導(dǎo)前124.3±7.8 89.3±4.8 80.3±6.4 73.0±6.5

3 討 論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤多發(fā)生在中老年人，患者常伴有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜，且易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及腎臟等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。血管腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，其支架釋放僅需十幾秒到幾十秒，具有簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)［3］，但是主動(dòng)脈瘤患者血壓劇烈波動(dòng)可能引起移植人工血管支架移動(dòng)、內(nèi)漏、動(dòng)脈瘤破裂［4－6］，因此麻醉期間迅速有效地調(diào)控血壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵［7－9］。

尼卡地平是能夠降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管，從而降低總外周阻力，使血壓下降，但該藥作用時(shí)間短，手術(shù)中分次靜推對(duì)血壓影響大，不利于控制，易引起血壓反彈［10］。而艾司洛爾也是一種超短效β1受體阻滯劑，小劑量可用于控制術(shù)中快速心律失常，大劑量可用于控制術(shù)中高血壓，但同樣因?yàn)榇怂幾饔脮r(shí)間短，手術(shù)中分次靜推對(duì)心率、血壓波動(dòng)影響大，不利于控制，易引起HR、血壓反彈。而EVGE無論在術(shù)中還是術(shù)后都要求穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，因此手術(shù)期間維持平穩(wěn)的血壓是麻醉醫(yī)生的重要關(guān)注點(diǎn)。本院26例患者術(shù)中采用硝普鈉1～5μg·kg－1·min－1持續(xù)泵注控制血壓：自手術(shù)開始至動(dòng)脈氣囊充脹期間，使用硝普鈉1～3μg·kg－1·min－1泵注，不但能夠穩(wěn)定血壓，而且利于手術(shù)醫(yī)生將移植之人工血管置入患者血管腔內(nèi)，從而保證了手術(shù)的順利進(jìn)行；而當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)氣囊充脹和支架撐開時(shí)，主動(dòng)脈血流阻斷，其近端壓力劇增，容易引起支架－人工血管復(fù)合體脫落移位，因此在釋放支架前應(yīng)加深麻醉，同時(shí)加大硝普鈉泵注速度4～5μg·kg－1·min－1，使SBP控制在70～80mm Hg，這樣既方便手術(shù)醫(yī)生能夠在短時(shí)間內(nèi)（一般在十幾秒內(nèi)）釋放支架［11］，又確保了新移植的支架－人工血管復(fù)合體不易移位，并且保證了穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；支架釋放完成后，降低硝普鈉速度1～3μg·kg－1·min－1，使血壓恢復(fù)正常，以縮短低血壓時(shí)間，必要時(shí)停止降壓。本組結(jié)果顯示，在整個(gè)手術(shù)過程中采使用硝普鈉持續(xù)泵注，血壓控制良好、方便快速、過程平穩(wěn)且可控性強(qiáng)，無一例支架漂移并發(fā)癥。在整個(gè)麻醉過程中，還應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備好麻黃堿、多巴胺、阿托品、艾司洛爾、尼卡地平等各種心血管活性物質(zhì)。

綜上所述，EVGE的關(guān)鍵是保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要臟器的灌注，及時(shí)控制血壓的劇烈波動(dòng)，方便支架的釋放與固定。硝普鈉持續(xù)泵注用于其控制性降壓具有方便、平穩(wěn)、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可明顯降低支架漂移，利于支架的釋放與固定，提高手術(shù)成功率，是EVGE較為理想的控制性降壓方法。

［1］李洪，陶軍，吳悅維，等.主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架血管隔絕術(shù)的麻醉處理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（17）：1909－1910.

［2］徐克，鄒英華，歐陽墉.管腔內(nèi)支架治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2004：225.

［3］景在平.血管腔內(nèi)治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：194.

［4］宋濤，劉艷秋，楊天虎，等.腹主動(dòng)脈瘤介入手術(shù)11例麻醉體會(huì)［J］.貴州醫(yī)藥，2009，33（9）：807－808.

［5］Adam H，Radow L.Anesthesia for section caesarean with aortic dissection in Marfan Syndrome［J］.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2002，37（10）：630－635.

［6］Kotoulas C，Tzilalis V，Spyridakis E，et al.Endovascular management of a late saccular aortic aneurysm after endto－end repair of coarctation［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2011，76（4）：208－210.

［7］唐勝平.主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架血管隔絕術(shù)的麻醉處理［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2002，23（3）：159.

［8］Lagerkranser M，Sollevi A，Irestedt L，et al.Renin release during controlled hypotension with sodium nitroprusside，nitroglycerin and adenosine：a comparative study in the dog［J］.Acta Anaesthesiologica Scandinavica，1985，29（1）：45－49.

［9］Matsumura JS，Cambria RP，Dake MD，et al.International controlled clinical trial of thoracic endovascular aneurysm repair with the Zenith TX2endovascular graft：1－year results［J］.J Vasc Surg，2008，47（2）：247－257.

［10］狄高梅，王建.胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)麻醉22例分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，2010，24（2）：179－180.

［11］陳萬成，刁玉剛，劉曉江，等.藥物降壓配合腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)［J］.實(shí)用藥物與臨床，2009，12（2）：89－91.