路曉欽，李 蓉，張 琳，楊小芳，董 志

（1.重慶市第九人民醫(yī)院臨床藥學(xué)研究室 400700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 400016；3.四川省達(dá)州市人民醫(yī)院藥劑科 635000）

由于地域及醫(yī)師用藥習(xí)慣不同，導(dǎo)致各地區(qū)、各醫(yī)院致病菌種類分布及耐藥性存在一定地域特殊性。革蘭陽性菌（簡稱：G＋菌）是醫(yī)院重要的臨床感染病原菌之一，定期監(jiān)測(cè)G＋菌的耐藥性，對(duì)及時(shí)指導(dǎo)臨床用藥、控制醫(yī)院感染和指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。本文通過回顧性調(diào)查分析重慶地區(qū)10所醫(yī)院臨床分離的常見G＋菌的分布及耐藥特點(diǎn)，旨在為臨床合理選用抗菌藥物提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 聯(lián)合10所醫(yī)院（6所三級(jí)甲等醫(yī)院，4所二級(jí)甲等醫(yī)院）回顧性分析2006～2011年臨床送檢的各類標(biāo)本（痰、尿、血、分泌物等）。從臨床標(biāo)本中分離的G＋菌（剔除同一患者相同部位）共14 473株，各個(gè)醫(yī)院檢驗(yàn)科按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行種屬鑒定。同一患者7d內(nèi)的相同菌種標(biāo)本視為同一菌株，不重復(fù)藥敏鑒定，不計(jì)入菌株總數(shù)。

1.2 方法 采用K～B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片和M～H培養(yǎng)基均為衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心指定產(chǎn)品。紙片擴(kuò)散法與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）當(dāng)年版本的規(guī)定。藥敏質(zhì)控菌株：銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。采用回顧性調(diào)查方法，記錄標(biāo)本收集時(shí)間、標(biāo)本采集部位及藥敏資料。采用WHONET 5.4軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌的分布及構(gòu)成 2006～2011年重慶10所醫(yī)院臨床共分離菌株57 747株，其中G＋菌14 473株，占總菌數(shù)的25.1%。G＋菌常見菌株如下：金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）4 840株（33.4%）；表皮葡萄球菌2 566株（17.7%）；溶血葡萄球菌1 822株（12.6%）；糞／屎腸球菌1 325株（9.2%）；其他G＋菌3 920株（27.1%），見表1。

2.2 常見病原菌耐藥情況

2.2.1 常見葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 10所醫(yī)院臨床共分離葡萄球菌屬菌株9 288株（63.8%），包括金葡菌4 840株（33.4%），表皮葡萄球菌2 566株（17.7%），溶血葡萄球菌1 822株（12.6%）。葡萄球菌屬中有少數(shù)利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素耐藥株，對(duì)呋喃妥因、哌拉西林／他唑巴坦敏感，耐藥率均低于15%；對(duì)氨芐西林／舒巴坦、苯唑西林、青霉素等抗菌藥物耐藥率相對(duì)較高。溶血葡萄球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于金葡菌和表皮葡萄球菌，尤其是磷霉素、阿莫西林／克拉維酸、亞胺培南，左氧氟沙星等抗菌藥物；但金葡菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率（64.2%）高于表皮葡萄球菌（39.7%）、溶血葡萄球菌（40.0%），見表2。

2.2.2 糞／屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 1 325株腸球菌屬細(xì)菌主要是糞／屎腸球菌。屎腸球菌對(duì)所測(cè)試的抗菌藥物的耐藥率顯著低于糞腸球菌，但對(duì)亞胺培南、氯霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為46.3%、47.0%、73.2%，明顯高于糞腸球菌的耐藥率11.4%、12.7%、39.9%。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、青霉素和氨芐西林的耐藥率較低，而屎腸球菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺均保持高度抗菌活性，耐藥率分別依次為1.3%／3.3%、1.7%／4.0%，見表3。

表1 2006～2011年臨床分離常見G＋菌的分布［n（%）］

表2 葡萄球菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率和中敏率［n（%）］

表3 糞／屎腸球菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率和中敏率［n（%）］

續(xù)表3 糞／屎腸球菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率和中敏率［n（%）］

3 討 論

G＋菌是一類重要的臨床感染病原菌，萬古霉素耐藥金葡菌及耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)為G＋菌的感染治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)，使人們重新審視G＋菌的臨床意義［1］。

金葡球菌是醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染的重要病原菌，本組資料中葡萄球菌屬分離株仍以金葡菌為主，與2009～2011年全國CHINET［2－4］報(bào)道一致。藥敏結(jié)果顯示，重慶地區(qū)呋喃妥因、利福平、哌拉西林／他唑巴坦、利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素等藥物對(duì)葡萄球菌屬具有強(qiáng)大的抗菌活性，可經(jīng)驗(yàn)性選用治療葡萄球菌屬感染。溶血葡萄球菌對(duì)氨芐西林／舒巴坦、苯唑西林等抗菌藥物耐藥率均在75.0%以上，建議臨床暫停使用這些藥物治療葡萄球菌感染，或采用循環(huán)用藥策略治療。此外，耐青霉素的葡萄球菌達(dá)到96%以上，故臨床醫(yī)師不應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性把青霉素類作為一線藥物對(duì)葡萄球菌感染進(jìn)行預(yù)防和治療。目前，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的治療主要依賴萬古霉素，尤其對(duì)MRSA的多重耐藥株，糖肽類抗菌藥物是有效治療的惟一選擇，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。萬古霉素耐藥率僅為0.6%，故可作為重慶地區(qū)的治療MRSA感染的首選藥物，但一般需要聯(lián)合用藥。有文獻(xiàn)報(bào)道MRSA對(duì)萬古霉素的抑菌圈的平均直徑在逐年減小，表明耐萬古霉素的MRSA的出現(xiàn)可能僅是時(shí)間問題［5］。因此，為防范耐藥菌株的廣泛傳播，應(yīng)嚴(yán)格限制多肽類藥物的應(yīng)用。

近年來，腸球菌屬所致的醫(yī)院感染逐漸增多，主要引起尿路感染、血流感染和腹腔感染，在尿路感染中腸球菌屬細(xì)菌所占的比例僅次于大腸埃希菌，而在血流感染中則居第4或第5位［6］。本次調(diào)查中，腸球菌屬主要以屎腸球菌和糞腸球菌為主，其對(duì)抗菌藥物的耐藥率具有差異性。屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯低于糞腸球菌，但對(duì)氯霉素、四環(huán)素等抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌。因此，治療腸球菌感染時(shí)應(yīng)根據(jù)腸球菌的流行病學(xué)資料及耐藥特點(diǎn)來選擇相應(yīng)的治療方案。治療糞腸球菌感染可經(jīng)驗(yàn)使用青霉素、呋喃妥因、氨芐西林，治療屎腸球菌感染可經(jīng)驗(yàn)使用亞胺培南、氯霉素。萬古霉素對(duì)腸球菌依然保持最強(qiáng)的抗菌活性，但隨著臨床的廣泛應(yīng)用，耐萬古霉素腸球菌檢出率也逐年升高。本研究結(jié)果顯示，糞腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為1.3%，顯著高于2009～2011年CHINET［2－4］監(jiān)測(cè)結(jié)果；屎腸球菌耐藥率為1.7%低于 CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。因此，為了保持腸球菌對(duì)萬古霉素的高度敏感性，臨床醫(yī)師應(yīng)合理使用萬古霉素。利奈唑胺對(duì)糞腸球菌、屎腸球菌的耐藥率分別為3.3%、4.0%，顯著高于衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)數(shù)據(jù)［7］，提示重慶地區(qū)應(yīng)該重視對(duì)利奈唑胺這一新藥的保護(hù)，防止耐藥菌株局部流行性爆發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在治療腸球菌引起的尿路感染時(shí)可考慮用頭孢硫脒替代萬古霉素［8］或者加替沙星與小劑量萬古霉素聯(lián)合［9］，這樣不僅可以臨床療效、降低費(fèi)用，而且會(huì)明顯減少耐藥菌株。總之，治療腸球菌感染，應(yīng)根據(jù)感染的部位、藥敏特點(diǎn)及不同的菌種差異來選擇相應(yīng)的治療方案。

綜上所述，重慶地區(qū)醫(yī)院感染常見G＋菌耐藥特點(diǎn)具有地域特殊性，建議臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物，若經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)充分考慮本地區(qū)、本醫(yī)院細(xì)菌耐藥流行趨勢(shì)，合理應(yīng)用抗菌藥物。

［1］許宏濤，艾效曼，陶鳳蓉，等.Mohnarin 2008年度報(bào)告：華北地區(qū)革蘭陽性菌臨床感染特征及結(jié)果分析［J］.中國抗生素雜志，2010，35（7）：497－502.

［2］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（5）：325－334.

［3］朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（5）：321－329.

［4］胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（5）：321－329.

［5］余芳友，胡龍華，譚立明等.金黃色葡萄球菌臨床分離株的耐藥譜變遷分析［J］.中華傳染病雜志，2004，22（1）：59－60.

［6］楊青，俞云松，倪語星，等.2010年中國CHINET腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（2）：92－98.

［7］鄭波，呂媛，王珊.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告：革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測(cè)［J］.中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志，2011，21（24）：5128－5132.

［8］朱冬菊，吳祥.頭孢硫脒治療腸球菌尿路感染的療效分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（10）：157－1558.

［9］熊京，劉建社，朱忠華，等.加替沙星聯(lián)合萬古霉素治療腸球菌性泌尿系感染24例［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，24（4）：301－304.