劉德淮，莊小強(qiáng)，白宇，陸生林

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530001)

髓芯減壓植骨術(shù)與縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)治療Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的遠(yuǎn)期療效比較

劉德淮，莊小強(qiáng)*，白宇，陸生林

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530001)

目的研究比較髓芯減壓植骨術(shù)與縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)治療成人Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的遠(yuǎn)期臨床療效。方法回顧性分析2003年1月至2008年12月，采用髓芯減壓植骨術(shù)和縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)治療的38 例(43髖)Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死病例，比較兩組病例的一般資料、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，根據(jù)兩組手術(shù)前后Harris評(píng)分變化和Ficat分期改變進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)價(jià)，以改行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為終點(diǎn)，對(duì)其生存率進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析。結(jié)果所有病例均獲得60～123個(gè)月隨訪，平均93個(gè)月。兩組病例的年齡、隨訪時(shí)間及術(shù)前Harris評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病例術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前均有明顯提高(P<0.05)，但縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)組術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)于髓芯減壓植骨術(shù)組 (P<0.05)。髓芯減壓植骨術(shù)組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)組(P<0.01)。兩組術(shù)后影像學(xué)成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Kaplan-Meier生存分析顯示髓芯減壓植骨術(shù)組遠(yuǎn)期生存率為64%(16/25)，縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)組的遠(yuǎn)期生存率為77.8%(14/18)，兩組的遠(yuǎn)期生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論髓芯減壓植骨術(shù)與縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)治療Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死均取得一定的遠(yuǎn)期臨床療效，雖然縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)組的遠(yuǎn)期影像學(xué)成功率和生存率與前者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其臨床療效更佳。

股骨頭缺性壞死；髓芯減壓術(shù)；縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)；Ficat Ⅲ期；遠(yuǎn)期療效

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是骨科常見的髖部疾病，由于其病因復(fù)雜性和臨床難治性，致殘率高且嚴(yán)重影響患者的正常生活，大多數(shù)患者最終不得不接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]?？紤]到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療有一定的壽命及高失敗率，保留股骨頭的治療方法仍是中青年患者的首選方案[2]，但遠(yuǎn)期療效一直頗受爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在Ficat Ⅲ期的臨床療效[3]。本研究對(duì)采用髓芯減壓植骨術(shù)與縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)治療Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死的遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行比較分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2008年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例38 例43髖，其中男30 例，女8 例；年齡20～53 歲，平均38 歲。根據(jù)Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)[4]均為Ⅲ期?；颊咝g(shù)前均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，13髖伴跛行。X線片見股骨頭有節(jié)段性扁平，有典型死骨片形成。采用髓芯減壓植骨術(shù)治療組(A組)20 例25髖，男15 例，女5 例；年齡30～50 歲，平均38 歲。病因：激素性4 例，酒精性11 例，創(chuàng)傷性3 例，特發(fā)性2 例。采用縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)治療組(B組)18 例18髖，男15 例，女3 例；年齡20～53 歲，平均38 歲。病因：激素性4 例，酒精性10 例，創(chuàng)傷性2 例，特發(fā)性2 例。兩組病例術(shù)前Harris 評(píng)分[5]：髓芯減壓植骨術(shù)組為(67.47±5.94)分，縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)組為(68.83±6.71)分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髓芯減壓植骨術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥位，患側(cè)髖部墊高45°。在大腿外側(cè)于大粗隆下約3 cm處作長(zhǎng)3～5 cm縱形切口，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，于大粗隆頂下約3 cm處用1枚直徑2 mm的克氏針準(zhǔn)確定位在股骨頭壞死區(qū)，其尖端達(dá)到股骨頭軟骨下5 mm處。用直徑5.0 mm的空心環(huán)鉆在C型臂X線機(jī)透視下達(dá)股骨頭軟骨面下2～5 mm處時(shí)停止，擴(kuò)大隧道直徑至能減壓植骨為止。經(jīng)骨隧道伸入長(zhǎng)柄小刮匙以病灶為中心刮除壞死區(qū)內(nèi)的死骨及壞死組織，取出的病變骨組織留送病檢。生理鹽水反復(fù)沖洗減壓區(qū)排除游離的壞死組織。取同側(cè)自體髂骨，將皮質(zhì)骨制成條形骨塊，將松質(zhì)骨用咬骨鉗咬成顆粒狀。將皮質(zhì)骨塊填至軟骨下并輕擊壓實(shí)，再將松質(zhì)骨推至減壓區(qū)，并小心錘擊夯實(shí)，植骨區(qū)超過股骨頭頸交界處，最后用1塊皮質(zhì)骨塊將隧道口封堵。生理鹽水沖洗切口，并放置引流管后逐層縫合切口。

1.2.2 縫匠肌肌骨瓣移植術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥位，患側(cè)髖部墊高。取患髖前外側(cè)切口(Smith-Peterson切口)，依次顯露闊筋膜張肌與縫匠肌及股直肌間隙，游離出股外側(cè)皮神經(jīng)加以保護(hù)，切除前方關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸，切除滑膜及增生組織，于頭頸交界前外側(cè)用窄骨刀開約3.0 cm×1.5 cm×1.5 cm骨槽，用刮匙盡可能刮除病變區(qū)內(nèi)死骨，包括硬化灶和囊變區(qū)域，盡可能達(dá)股骨頭軟骨下骨，生理鹽水沖洗減壓區(qū)排凈游離壞死組織，取出的病變骨組織留送病檢。于髂前上棘縫匠肌起點(diǎn)處用骨鑿取下大小3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm的縫匠肌肌骨瓣，骨槽內(nèi)填入部分松質(zhì)骨碎塊，修整肌骨瓣后植入骨槽，空腔再填入適量松質(zhì)骨，在骨槽邊緣鉆孔用絲線固定骨瓣。沖洗切口，并放置引流管后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后均絕對(duì)臥床休息，采用皮牽引制動(dòng)，24 h內(nèi)拔除切口引流管后即進(jìn)行早期功能鍛煉，8～12周后可下床扶雙拐部分負(fù)重行走，半年后逐步過度到全負(fù)重行走，1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

比較兩組病例的一般資料、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、臨床療效和生存率。采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]和Ficat骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)價(jià)，末次隨訪的分期改善(壞死骨被新生骨所代替)或穩(wěn)定(關(guān)節(jié)面沒有出現(xiàn)進(jìn)一步的塌陷)定義為影像學(xué)成功[6，7]。以改行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為終點(diǎn)，對(duì)其生存率進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存曲線分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成或栓塞、骨折等并發(fā)癥，切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后病理活檢證實(shí)均為ANFH。38 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間60～123個(gè)月，平均93個(gè)月。

2.1 一般資料比較 兩組病例年齡、隨訪時(shí)間及術(shù)前Harris評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 一般資料比較

2.2 術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 B組病例的術(shù)中失血量較A組多，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較A組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 臨床療效比較 與術(shù)前比較，兩組病例末次隨訪的Harris評(píng)分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但B組末次隨訪的Harris評(píng)分優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.30，P=0.03，見表3)。

表2 術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

表3 手術(shù)前后Harris評(píng)分比較

2.4 影像學(xué)成功率比較 截至末次隨訪時(shí)A組25髖中有15髖股骨頭塌陷加重，影像學(xué)成功率為40%；B組18髖中有7髖股骨頭塌陷加重，影像學(xué)成功率為61.1%。兩組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.416，P=0.234)。

2.5 生存分析 截至末次隨訪時(shí)A組有9 例改行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，B組有4 例改行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。Kaplan-Meier生存分析(見圖1)顯示A組的生存率為64%，B組的生存率為77.8%，兩組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.415)。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

2.6 典型病例 典型病例一為28 歲男性患者，F(xiàn)icat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死，行縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)，典型病例影像學(xué)資料見圖2～3。典型病例二為30 歲男性患者，F(xiàn)icat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死，行髓芯減壓植骨術(shù)，典型病例影像學(xué)資料見圖4～5。

3 結(jié) 論

3.1 ANFH的治療現(xiàn)狀 股骨頭缺血性壞死最常見于30～50 歲的青壯年[8]，病情多呈進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能喪失，約50%患者出現(xiàn)股骨頭塌陷[9]。在美國和西歐每年約有10%患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而在韓國跟日本卻高達(dá)50%～65%[10-12]。目前治療方法繁多，對(duì)Ficat Ⅰ期的髓芯減壓和Ficat Ⅳ期的關(guān)節(jié)置換術(shù)已被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受[13]。但目前還沒有一種治療方法能適用于所有類型的ANFH，各種治療方法的最終目的是改善患者臨床癥狀，延緩或停止疾病進(jìn)展[14]。

圖2 Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死術(shù)前X線片

圖3 Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死術(shù)后7年X線片

圖4 Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死術(shù)前X線片

圖5 Ficat Ⅲ期股骨頭缺血性壞死術(shù)后6年6個(gè)月X線片

3.2 本組研究的療效分析及總結(jié) 本研究中兩種方法治療FicatⅢ期股骨頭缺血性壞死均可獲得較滿意的遠(yuǎn)期臨床療效(成功的定義是明顯改善Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分)，主要是兩者均能減低股骨頭頭內(nèi)及關(guān)囊內(nèi)壓力，延緩股骨頭壞死病程進(jìn)展和軟骨面的塌陷，從而推遲全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。而縫匠肌肌骨瓣移植組遠(yuǎn)期臨床療效較髓芯減壓植骨術(shù)組優(yōu)，能更好地改善患者的臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能，維持患者的正常生活?？赡芘c其能更充分地減低頭內(nèi)及關(guān)囊內(nèi)壓力，植入帶血管蒂的肌骨瓣為股骨頭血運(yùn)再建創(chuàng)造條件，從而促進(jìn)股骨頭的修復(fù)有關(guān)，但兩者遠(yuǎn)期影像學(xué)成功率及生存率相仿。我們考慮一是股骨頭壞死一旦進(jìn)展至關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷變形，沒有一種方法可以遏制或逆轉(zhuǎn)病程的進(jìn)展[15]；二是髓芯鉆孔減壓植骨術(shù)存在一定的操作盲區(qū)，植入無血運(yùn)骨質(zhì)，不能使壞死區(qū)足夠生長(zhǎng)融合以支撐關(guān)節(jié)面，而縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)創(chuàng)傷較大，需要?jiǎng)冸x肌肉，破壞關(guān)節(jié)囊，并且術(shù)后有血管痙攣閉塞、移植骨瓣脫出等風(fēng)險(xiǎn)。兩組術(shù)式相比，髓芯鉆孔減壓植骨術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、日后不妨礙股骨頭修復(fù)術(shù)式及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等特點(diǎn)，而縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)具有技術(shù)需求高、術(shù)中出血量大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)推廣困難等缺點(diǎn)。基于以上原因筆者認(rèn)為，對(duì)于Ficat Ⅲ期及以上股骨頭缺血性壞死患者的治療方式選擇需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，縫匠肌肌骨瓣移植術(shù)能夠更充分減低股骨頭及關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，植入有血液供應(yīng)和成骨活力的帶血管蒂肌骨瓣，為股骨頭血運(yùn)再建創(chuàng)造條件，只要減壓徹底及植骨充分，能更好地改善患者臨床癥狀及髖關(guān)節(jié)功能，提高患者的生存質(zhì)量，是青壯年患者的首選治療方式。而老年人骨質(zhì)疏松、血管硬化，肌骨瓣血循環(huán)差、成骨能力差，移植失敗率高，對(duì)于老年人或不愿意接受THA治療的青壯年患者，尤其是早期患者，只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，髓芯減壓植骨術(shù)仍是一種微創(chuàng)、安全和有效的治療方法。

股骨頭缺血性壞死的保髖治療方法繁多，而治療效果與病變的嚴(yán)重程度和治療時(shí)間的早晚有很大的關(guān)系[16，17]，因此治療的關(guān)鍵在于早期診斷和治療，延長(zhǎng)或避免人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[18，19]。隨著診斷技術(shù)水平的提高，尤其是MRI在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，使得越來越多患者得到早期診斷和治療，一旦診斷明確，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

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ComparisonofIntramedullaryDecompressionwithBoneGraftBoneandFlapMuscleSartoriousTransfersinTreatmentofFicat-ⅢFemoralHeadAvascularNecrosis

LIU De-huai，ZHUANG Xiao-qiang，BAI Yu，etal

(Department of Orthopeadics，Affiliated Minzu Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530001，China)

ObjectiveTo compare the long-term follow-up results of intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers in treatment of Ficat-Ⅲfemoral head avascular necrosis.Methodswe retrospectively ananlyzed 38 cases(43 hips) of Ficat-Ⅲ femoral head avascular necrosis treated with intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers between January 2003 and December 2008.The related data，intraoperative blood loss，surgical time and hospital days were compared.The outcomes were assessed clinically according to changes in the Harris hip score.The hip survival analysis were conducted with the Kaplan-Meier method.ResultsAll cases were followed up 60 to 123 months.There was no significant difference between the two groups according to their age，duration of follow-up and preoperative Harris hip scores(P>0.05).The Harriss core of both groups was obviously increased postoperatively(P<0.05).The blood loss，surgical time and hospital days of intramedullary decompression with bone graft group were significantly less than flap muscle sartorious transfers group(P<0.01).The postoperative Harris scorees of intramedullary decompression group were higher than intramedullary decompression with bone graft group(P<0.05).There was no significant radiological difference in the results of both surgical techniques(P>0.05).Kaplan-Meier survivorship curves showed that the survival rate in the two groups were 64%(16/25) and 77.8%(14/18)respectively.There was no significant difference between the two groups according to the long-term survival rate(P>0.05).ConclusionThere is certain clinical curative effect in the two groups treated by intramedullary decompression with bone graft bone and flap muscle sartorious transfers.Although there was no significant radiological and survival difference in the long-term results of both surgical techniques，the clinical results of flap muscle sartorious transfers were significantly better than the results of intramedullary decompression with bone graft bone.

avascular necrosis of the femoral head；core decompression；bone grafting；flap muscle sartorious transfers；long-term follow-up

1008-5572(2014)06-0495-05

*本文通訊作者：莊小強(qiáng)

R681.8

：B

2013-09-03

劉德淮(1980- )，男，主治醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨科，530001。