張青山，張蜀華

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

兩種手術(shù)治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折的比較

張青山1，張蜀華2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的比較經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效，進一步探究兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，拓展臨床醫(yī)師對于跟骨骨折治療的臨床思路，為科學(xué)選擇手術(shù)方案提供一定的經(jīng)驗和參考。方法將納入研究的2011年10月至2012年9月間56 例跟骨新鮮骨折分為A、B兩組：A組即經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定組(撬撥組，28 例)，B組即切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組(切開組，28 例)，比較兩組患者的相關(guān)觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、住院時間、手術(shù)前后各項影像學(xué)參數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及足部功能恢復(fù)情況(按照Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn))，而后對各項觀察指標(biāo)的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，以a=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果56 例患者均獲12個月隨訪，兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后兩組間 Bolher角及Gissane角及足部功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；撬撥組足部功能評分及優(yōu)良率稍高于切開組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折(SandersⅡ型、Ⅲ型)同樣可獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，而且術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時間、切口愈合時間及住院時間較短，是治療跟骨骨折可靠、有效、實用的手術(shù)方式。

跟骨骨折；微創(chuàng)；經(jīng)皮撬撥復(fù)位；切開復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)

跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率高達20%～30%，大多因高處墜落傷、交通事故或運動傷所致[1]?，F(xiàn)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為常用有效的方法，但并發(fā)癥較多，軟組織問題嚴(yán)重，預(yù)后較差。近年隨著房地產(chǎn)市場和交通工具突飛猛進的發(fā)展，工傷和交通事故的增多造成的此類骨折隨之進一步增多。而國內(nèi)對于跟骨骨折的治療主要集中在跟骨骨折的生物力學(xué)研究方面，與此同時微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)理念逐步成熟，現(xiàn)研究切開復(fù)位內(nèi)固定和微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效，具有迫切的現(xiàn)實意義。筆者選取我院于2011年10月至2012年9月間收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例56 例，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，比較和分析兩種術(shù)式的臨床療效，探討跟骨骨折進一步科學(xué)規(guī)范的最佳手術(shù)方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集病例56 例，均為新鮮單側(cè)閉合性骨折，獲得滿12個月隨訪，傷后72 h內(nèi)入院，男51 例，女5 例；年齡19～60 歲；Sanders Ⅱ型29 例，Sanders Ⅲ型27 例；損傷原因：交通傷20 例，墜落傷36 例，統(tǒng)計患者性別、年齡、Sanders分型、損傷原因等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性，詳細(xì)資料見表1。

表1 兩組術(shù)前基本情況比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)需要手術(shù)治療且年齡在18～65 歲之間的患者；b)閉合性單側(cè)的新鮮跟骨骨折；c)SandersⅡ、Ⅲ型骨折；d)患肢功能正常，無足部畸形或手術(shù)史，配合完成治療和隨訪者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)跟骨開放性骨折、病理性骨折或合并其他多發(fā)骨折者；b)合并嚴(yán)重心腦血管或內(nèi)分泌疾病，不能耐受麻醉和手術(shù)者；c)患有神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼肌肉系統(tǒng)疾病影響行走功能者；d)合并有惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移或影響鈣磷代謝的相關(guān)疾病者；e)患有精神病，不能配合和交流的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT平掃+三維重建，患肢抬高，用石膏或支具臨時制動，給予消腫及鎮(zhèn)痛藥對癥治療，待皮膚皺褶試驗陽性和常規(guī)檢查完善后評估全身狀況，安排手術(shù)治療，所有患者由同一組醫(yī)生手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后切開組抬高支具制動，次日鼓勵開始踝關(guān)節(jié)及足趾功能鍛煉，6周后扶拐下地非負(fù)重行走；撬撥組患肢功能位短腿石膏制動6～8周，8周后拆除石膏扶拐下地非負(fù)重進行踝關(guān)節(jié)及患足內(nèi)外翻功能鍛煉，兩組術(shù)后12周復(fù)查X線片視骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

1.2.2 微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定組 腰麻妥，患者取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，取內(nèi)踝下端與足跟后下緣連線中點為進針點，自內(nèi)側(cè)用電鉆垂直于跟骨結(jié)節(jié)矢狀面打入一根3.0 mm克氏針，助手軸向牽引并跖屈患足，術(shù)者于足底穿入自制撬撥復(fù)位針，一手持手柄自下而上撬撥塌陷距下關(guān)節(jié)面，同時另一手從跟骨體兩側(cè)向中央擠壓，復(fù)位跟骨外側(cè)壁，基本恢復(fù)跟骨的高度和寬度并糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，然后自跟腱止點下緣內(nèi)、外側(cè)進針，平行跟骨縱軸并外偏約15°～20°鉆入2根2.5 mm克氏針達骨折線，配合跟骨結(jié)節(jié)牽引針和足底自制撬撥復(fù)位針的進一步撬撥及跟骨兩側(cè)的擠壓，C型臂透視見骨折復(fù)位良好，B?hler角、Gissane角及距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意，維持位置自跟骨體外側(cè)向內(nèi)上方打入1根克氏針貫穿初始骨折線和原始骨折線臨時固定，擰入1枚雙向加壓空心螺釘固定骨折塊，必要時再自內(nèi)向外空心釘1枚強化固定骨折，而后將跟骨內(nèi)外側(cè)克氏針進一步穿過骨折線后擰入2枚空心拉力螺釘，再次X線透視跟骨側(cè)位及軸位證實復(fù)位滿意，拔除跟骨結(jié)節(jié)牽引針和足底自制撬撥復(fù)位針，碘伏棉球消毒后縫合切口，患肢功能位短腿石膏制動。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料顯示Sanders Ⅱ型跟骨骨折

1.2.3 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組 腰麻妥，患者取健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，止血帶壓力加至45kPa，取跟骨外側(cè)“L”形切口入路[2]，切口始于外踝上3～5 cm、跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，再折向前，至第五跖骨基底近側(cè)1 cm。在腓長肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜的全厚皮瓣向上掀起，其中包括腓腸神經(jīng)和腓骨長、短肌腱，采用“無牽拉不接觸”技術(shù)顯露跟骨外側(cè)面和距下關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離子將塌陷旋轉(zhuǎn)移位的后關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，同時直視下結(jié)合手法復(fù)位恢復(fù)跟骨的B?hler角、Gissane角及寬度，C型臂透視證實基本達解剖復(fù)位后，選取合適規(guī)格的跟骨解剖型鎖定鋼板和螺釘固定，再次C型臂透視見復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢靠。稀釋絡(luò)合碘水沖洗切口后逐層縫合，留置負(fù)壓引流管1根，無菌敷料覆蓋包扎。典型病例影像學(xué)資料見圖3～4。

圖2 經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意

圖3 術(shù)前影像學(xué)資料示Sanders Ⅲ型跟骨骨折

1.3 各項觀察指標(biāo)和療效評估標(biāo)準(zhǔn) a)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等；b)通過跟骨側(cè)位+軸位片觀察比較每組手術(shù)前后各項影像學(xué)參數(shù)(B?hler角、Gissane角及跟骨寬度)及術(shù)后兩組間相應(yīng)影像學(xué)參數(shù)；c)按照Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]對患肢功能恢復(fù)情況進行評定，比較兩組術(shù)后的優(yōu)良率。

圖4 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后跟骨側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意

2 結(jié) 果

56 例均獲隨訪，時間12個月。撬撥組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、住院時間少于切開組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)；術(shù)后兩組間B?hler角及Gissane角均無顯著性差異(P>0.05)，兩組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05，見表3)；撬撥組足部功能評分及優(yōu)良率稍高于切開組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，撬撥組無骨折不愈合、皮膚壞死感染病例，并發(fā)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎1 例，切開組3 例切口皮膚壞死感染，2 例發(fā)生腓腸神經(jīng)炎，2 例術(shù)后足跟頑固疼痛，1 例出現(xiàn)創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)基本情況比較

3 討 論

3.1 跟骨骨折的治療原則和目標(biāo) 跟骨骨折常導(dǎo)致足弓塌陷、跟骨畸形，多伴有距下關(guān)節(jié)面的破壞，打破了跟骨的生物力學(xué)穩(wěn)定，引發(fā)一系列足部功能障礙。它如同打碎的核桃或雞蛋，18、19世紀(jì)以前，往往采用非手術(shù)治療，因不能有效糾正畸形，恢復(fù)相應(yīng)的解剖關(guān)系，常遺留跟骨的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和跟骨畸形愈合、行走時跟骨疼痛、跟腓撞擊綜合征等并發(fā)癥。Zwipp等[4]研究結(jié)果提示，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。Bruce等[5]采用Meta分析法對手術(shù)與保守方法治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行了系統(tǒng)評價，認(rèn)為手術(shù)治療對移位骨折療效確切。跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療，關(guān)鍵在于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)跟骨B?hler角和Gissane角，恢復(fù)跟骨外形和負(fù)重力線，恢復(fù)跟骨體軸長度、高度、寬度、距下關(guān)節(jié)解剖學(xué)關(guān)系及腓骨下間隙[6]。

表3 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較

表4 兩組患者術(shù)后足部功能恢復(fù)情況(Maryland足功能評分)

3.2 手術(shù)方案的選擇 目前手術(shù)治療的方法主要有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。隨著影像學(xué)、內(nèi)固定材料和技術(shù)的成熟發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸成為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要方法，能夠直視下較好地復(fù)位距下關(guān)節(jié)，達到堅強固定，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7]，盡管常采用經(jīng)典的外側(cè)延長的“L”形切口，但仍存在皮緣壞死感染、切口延遲愈合或不愈合等突出的軟組織問題，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效和患者的生活質(zhì)量。Forgon等[8]首次報道用撬撥復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，復(fù)位滿意后，用2枚或多枚螺釘固定。澳大利亞Grujic教授曾在北京足踝學(xué)習(xí)班上作了“微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折”的報告，詳細(xì)介紹了跟骨骨折經(jīng)皮復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)。該方法的優(yōu)點是無手術(shù)切口或切口很小，不剝離軟組織，同樣可達到可獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，避免了切口皮緣壞死、感染等系列軟組織并發(fā)癥，降低了血管、神經(jīng)、肌腱的損傷風(fēng)險，在術(shù)中結(jié)合C型臂透視輔助下直接即時評估B?hler角恢復(fù)情況[9]。筆者通過對2組病例資料的隨訪發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時影像學(xué)及Maryland評分比較，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但后者并發(fā)癥發(fā)生率較高，證明經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定能夠達到較為理想的效果。戚樹斌等[10]通過對閉合撬撥復(fù)位和切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折成本-效果分析比較，認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有成本相對降低，手術(shù)效果可靠的特點。但對于有的嚴(yán)重SandersⅢ型跟骨骨折，微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定復(fù)位固定不滿意可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

3.3 手術(shù)時機的把握 跟骨主要為松質(zhì)骨，而且外側(cè)軟組織較薄，發(fā)生骨折后一般有明顯的腫脹和瘀斑，甚至出現(xiàn)張力性水泡，局部軟組織條件差，多考慮擇期手術(shù)，除非伴發(fā)足部筋膜間室綜合征或就診較早的開放性骨折。俞光榮等[11]認(rèn)為，閉合性跟骨骨折腫脹高峰期約在傷后3 d左右，需抬高患肢并給予消腫對癥治療，皮膚皺褶試驗陽性后進行手術(shù)安排。Tennent等[12]認(rèn)為在傷后10 d內(nèi)手術(shù)為宜，如在傷后14 d以上手術(shù)會出現(xiàn)更多的軟組織問題，且效果相對較差。一般待皮膚腫脹消退后手術(shù)以降低術(shù)后皮緣壞死和感染的風(fēng)險。

3.4 手術(shù)技巧和注意事項 把握手術(shù)時機，明確手術(shù)方式的優(yōu)缺點，對于手術(shù)療效至關(guān)重要，手術(shù)技巧和相關(guān)注意事項的臨床思考及總結(jié)可進一步減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者除注意到經(jīng)典的“L”形切口自身的優(yōu)點外，認(rèn)為切口的拐角最好取鈍角，銳性全層切開皮膚和皮下組織直達外側(cè)壁骨膜，避免鈍性分離皮下組織及損傷腓腸神經(jīng)和腓骨長、短肌腱。為了盡量減少對血，供的破壞，應(yīng)采用“不接觸”皮膚保護技術(shù)，掀起包括腓腸神經(jīng)和腓骨長、短肌腱在內(nèi)的跟骨外側(cè)面所有軟組織的全厚皮瓣，充分顯露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面以便快速、準(zhǔn)確復(fù)位。而在術(shù)畢縫合時需要分層減張縫合，術(shù)后應(yīng)放置引流管負(fù)壓引流并輔以消腫對癥處理，必要時視切口愈合情況延遲拆線，盡量從切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的各個環(huán)節(jié)和步驟中把握細(xì)節(jié)。而對于微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，由于非直視條件下操作，術(shù)前必須仔細(xì)閱片，尤其是根據(jù)CT加三維重建檢查明確跟骨骨折的Sanders分型，從而在術(shù)中正確發(fā)揮克氏針的撬撥作用，恢復(fù)跟骨的B?hler角、Gissane角、寬度，結(jié)合C型臂透視保持距下關(guān)節(jié)面的平整后空心釘固定。有了空心螺釘交錯的加壓和把持作用固定維持跟骨的復(fù)位，術(shù)后輔以短腿石膏固定及正確的功能鍛煉，可有效保障微創(chuàng)手術(shù)的效果，避免術(shù)后畸形愈合。關(guān)于術(shù)后植骨與否，Longino等[13]通過前瞻性隨機研究表明，植骨與不植骨的治療結(jié)果無顯著性差異。Geel等[14]認(rèn)為，跟骨以松質(zhì)骨為主，血液循環(huán)豐富，骨愈合能力強，因此除非骨折有嚴(yán)重的骨缺損，否則無需植骨。但對于距下關(guān)節(jié)面塌陷明顯、粉碎嚴(yán)重的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以考慮自體髂骨或同種異體骨植入以支撐塌陷的關(guān)節(jié)面維持復(fù)位并進一步防止術(shù)后二次塌陷，同時消滅了殘留死腔，防止血腫形成，減少感染的發(fā)生率，促進骨折愈合[15]。

綜上所述，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是臨床上目前廣泛應(yīng)用的治療跟骨骨折的手術(shù)技術(shù)，但術(shù)中軟組織剝離廣泛，血運破壞嚴(yán)重，術(shù)后容易引發(fā)一系列并發(fā)癥。而經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定之微創(chuàng)技術(shù)，對于SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折同樣可獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，還能減少軟組織創(chuàng)傷及切口并發(fā)癥，具有損傷小、操作快捷、手術(shù)費用和患者痛苦少、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高等明顯優(yōu)越性，進一步促進了微創(chuàng)骨科技術(shù)在治療跟骨骨折方面的發(fā)展，拓展了臨床醫(yī)師對于跟骨骨折治療的臨床思路，為科學(xué)選擇手術(shù)方案提供一定的經(jīng)驗和參考。

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ComparisonandAnalysisofTwoSurgicalMethodsinTreatmentofSandersⅡ、ⅢTypeCalcanealFracture

ZHANG Qing-shan1，ZHANG Shu-hua2

(1.Shanxi Medical University，Taiyuaun 030001，China；2.Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

ObjectiveTo compare clinical efficacy between percutaneous reduction hollow screw internal fixation and open reduction plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ、Ⅲ type calcaneal fracture.Methods6 cases of fresh and unilateral Sanders Ⅱ、Ⅲ type calcaneal fractures from October 2011 to September 2012 were divided into group A and group B.Both group has 28 cases.The cases of group A were treated with percutaneous reduction and hollow screw internal fixation，and the cases of group B were treated with open reduction and plate internal fixation.We compared the two groups of patients with correlated observation index：operation time，intraoperative blood loss，incision healing time，hospitalization time after operation，the imaging parameters before and after operation，the postoperative complications and the functional recovery of foot，which was evaluated by Maryland score.Then the data of observed indexes were statistically analyzed.Results56 patients had been followed up for 12 months，significant difference could be found between operation time，peri-operative bleeding，wound healing time and hospitalization time；postoperative Bolher angle.Gissane angle and the excellent rate of functional recovery between the two groups had no significant difference (P>0.05)，two groups of postoperative radiographic parameters had obviously improved than that before operation (P<0.05)；the group A was slightly higher than the group B in Maryland score and the excellent rate of functional recovery，but the difference was not statistically significant (P>0.05).There were significant differences between the two groups in the complication incidence(P<0.05).ConclusionMinimally invasive percutaneous reduction and hollow screw internal fixation for the treatment of Sanders Ⅱ、Ⅲ type calcaneal fracture also can obtain good reduction and reliable fixation，and can not only lower intraoperative bleeding and postoperative complications，but can also shorten operation time，wound healing time and hospitalization time.So it is a reliable，effective and practical operation technology in the treatment of calcaneal fracture.

calcaneal fractures；minimally invasive；percutaneous poking reduction；open reduction；internal fixation

1008-5572(2014)06-0515-05

R683.42

：B

2013-12-24